慢性心力衰竭課件

慢性心力衰竭概述n

慢性心力衰竭的特點(diǎn)：n

老年患者相對(duì)較多n

心力衰竭死亡率呈上升趨勢(shì)n

醫(yī)療衛(wèi)生支出高于其它疾病。n

慢性心衰已逐漸成為我國(guó)公共衛(wèi)生的突出問題:2003年國(guó)內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查顯示：心衰患病率已達(dá)0.9%；其中男性為0.7%，女性為1.0%。24.2

心力衰竭的分類—按心力衰竭發(fā)病部位分類n

左心衰竭：n

右心衰竭：n

全心衰竭：36.1

左心衰竭的臨床表現(xiàn)—以肺瘀血、肺水腫和心排血量降低為主n

癥狀：n

呼吸困難：是左心衰竭的主要的癥狀。是由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。n

勞力性呼吸困難：n

陣發(fā)性夜間呼吸困難：n

端坐呼吸：n

急性肺水腫：n

咳嗽和咯血也是常見癥狀。n

其它可有疲乏無力、失眠、心悸等。4v肺循環(huán)充血的主要表現(xiàn)：（一）呼吸困難1、勞力性呼吸困難：是指病人體力活動(dòng)而發(fā)生的呼吸困難，休息后可減輕或消失。勞力性呼吸困難發(fā)生的機(jī)制：①體力活動(dòng)時(shí)機(jī)體需氧增加，但衰竭的左心不能提供相應(yīng)的心輸出量，機(jī)體缺氧加劇，CO

潴留，刺激呼2吸中樞產(chǎn)生②體力活動(dòng)時(shí)，心率加快，舒張期縮短，一方面冠脈灌流不足，加劇心肌缺氧，另一方面左室充盈減少，加重肺淤血?！皻饧薄卑Y狀。③體力活動(dòng)時(shí)，回心血量增多，肺淤血加重。肺順應(yīng)性降低，通氣作功增大，病人感到呼吸困難。52、端坐呼吸：心衰病人平臥可加重呼吸困難而被迫采取端坐或半臥體位以減輕呼吸困難的狀態(tài)。v

端坐呼吸的發(fā)生機(jī)制：①端坐時(shí)部分血液因重力關(guān)系轉(zhuǎn)移到驅(qū)體下半部，使肺淤血減輕。②端坐時(shí)膈肌位置下移，胸腔容積增大，肺活量增加。③平臥時(shí)身體下半部的水腫液吸收入血增多，而端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕。63、夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者入睡后因突感氣悶被驚醒，在端坐咳嗽后緩解。若發(fā)作時(shí)伴有哮鳴音，則稱為心性哮喘。v

夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制：①病人平臥后，胸腔容積減少，不利于通氣。身體下半部的水腫液吸收入血增多，肺淤血加重。②入睡后，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，使支氣管收縮，氣道阻力增大。③入睡后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于相對(duì)抑制狀態(tài)，反射的敏感性降低，只有當(dāng)肺淤血使PaO

下2降到一定程度時(shí)，才刺激呼吸中樞，使通氣增強(qiáng)，病人也隨之驚醒，并感到氣促。端坐呼吸與夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制①相同②③不同7（二）肺水腫正常肺循環(huán)壓力很低，血漿膠體滲透壓大于肺泡毛細(xì)血管壓。表面活性物質(zhì)降低了肺泡的表面張力，保持肺泡干燥。血漿膠體滲透壓v

肺水腫的發(fā)病機(jī)制：肺毛細(xì)血管壓表面張力1、肺泡毛細(xì)血管壓升高2、肺毛細(xì)血管通透性增大肺水腫的臨床表現(xiàn)：紫紺、呼吸困難、兩肺有水泡音、咯粉紅色或白色泡沫痰。86.1

左心衰竭的臨床表現(xiàn)—以肺瘀血、肺水腫和心排血量降低為主n

體征：n

肺部濕性啰音：n

心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病固有的體征外，還可有心臟擴(kuò)大。96.2

右心衰竭的臨床表現(xiàn)—以體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留為主n

上腹部脹滿：n

頸靜脈怒張：肝頸靜脈返流征陽(yáng)性則更具特征性。n

水腫：出現(xiàn)于身體的低垂部位，多先見于下肢，呈對(duì)稱性凹陷性水腫。n

肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴有壓痛，可伴有大量腹水。n

心臟體征：除原有心臟病相應(yīng)體征外，可有因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)的三尖瓣返流的雜音。106.3

全心衰竭的臨床表現(xiàn)n

同時(shí)具有左心衰竭及右心衰竭的臨床表現(xiàn)；n

出現(xiàn)右心衰竭時(shí)，左心衰竭癥狀可有所減輕。11問題n

左心衰竭的臨床表現(xiàn)主要是因?yàn)閚

A.肺淤血、肺水腫所致n

B.左心室擴(kuò)大所致n

C.體循環(huán)靜脈壓增高所致n

D.肺動(dòng)脈壓增高所致n

E.心室重構(gòu)所致

12問題n

右心衰竭較早出現(xiàn)的癥狀體征是n

A.眼瞼水腫n

B.腹水、胸水n

C.肝頸靜脈回流征陽(yáng)性n

D.肝大n

E.踝部水腫13急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml?

診斷和鑒別診斷：慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml?

評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后?

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作為評(píng)估心衰療效評(píng)估的輔助手段–

BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標(biāo)準(zhǔn)147.

慢性心力衰竭的輔助檢查—心電圖檢查n

心電圖：一般沒有特異性。157.

慢性心力衰竭的輔助檢查—6分鐘步行試驗(yàn)n

要求患者在平直走廊盡可能快的行走，n

是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全方便的試驗(yàn)，用以評(píng)價(jià)慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量。

測(cè)定

分鐘步行距6離：n

評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能；n

步行距離<150m，重度心功能不全；n

評(píng)價(jià)心力衰竭治療的療效。n

步行距離150-450m，中度心功能不全；n

步行距離大于450m，輕度心功能不全。167.

慢性心力衰竭的輔助檢查①

X線檢查（胸片）：②

超聲心動(dòng)圖：③

血液檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能；血糖、血脂水平；血清電解質(zhì)水平（鉀、鈉、氯及鈣、鎂等）；心肌標(biāo)記物、新近開展的B型腦鈉肽（BNP）測(cè)定對(duì)呼吸困難病因的鑒別和心衰程度的判斷都很有幫助。④

放射性核素檢查：⑤

冠狀動(dòng)脈造影/冠狀動(dòng)脈CT：⑥

心肌活檢：17?

常規(guī)檢查—必做?

特殊檢查—選擇8.

慢性心力衰竭的診斷依據(jù)n

有明確器質(zhì)性心臟病：n

有心衰的癥狀和體征：n

具有特異性的是：n

左心衰竭引起的呼吸困難；n

右心衰竭引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等；n

輔助檢查：218.

慢性心力衰竭的鑒別診斷n

支氣管哮喘：n

心包積液、縮窄性心包炎：n

肝硬化腹水：229.

慢性心力衰竭的治療治療建議①

心力衰竭的生活管理治療②

藥物治療n

利尿劑n

ACE抑制劑n

受體阻滯劑n

地高辛③

非藥物治療：即器械和手術(shù)治療239.1

慢性心力衰竭的生活管理治療—調(diào)整生活方式n

控制體重：n

減肥；n

每日監(jiān)測(cè)體重（清晨入廁后），3天增加>2公斤及時(shí)就診；n

飲食調(diào)整：n

限制液體攝入：重度心衰1.5-2L/日，n

限制鈉鹽攝入：重度心衰需2G/日以下或無鹽；輕度心衰4G/日以下；但在使用強(qiáng)力利尿劑時(shí)應(yīng)防止低鈉血癥。n

完全戒煙，避免酗酒。249.2慢性心力衰竭的藥物治療心衰的治療概念有了根本性改變n

以往認(rèn)為：慢性心力衰竭是一不可逆的、終末期過程n

目前觀點(diǎn)：慢性衰竭心肌結(jié)構(gòu)和功能的內(nèi)源性缺陷，可以有真正的生物學(xué)的改善n

心力衰竭時(shí)，由于腎血流量下降，激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，使得腎素、血管緊張素水平升高，

水、鈉潴留，加重水腫、外周血管阻力升高，最終心衰加重。n

阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活從而阻斷惡性循環(huán)是治療心力衰竭的關(guān)鍵259.2慢性心力衰竭的藥物治療傳統(tǒng)的心衰治療

新的

常規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)治療”“以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主n利尿劑n強(qiáng)心nACE抑制劑n利尿n受體阻滯劑n擴(kuò)血管n地高辛26?

治療目標(biāo)–

改善癥狀:*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面,現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的–

防止和延緩心室重構(gòu)–

減少住院–

改善生存率?

推薦藥物治療ACEI/ARB心衰治療的金三角針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感興奮）醛固酮受體拮抗劑β受體阻滯劑9.2

慢性心力衰竭的藥物治療—利尿劑n

利尿治療是心力衰竭治療的基石，利尿劑是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物。n

所有有液體潴留癥狀的心衰患者，都必須應(yīng)用利尿劑。n

利尿劑不作為單一治療，應(yīng)與ACEI及β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。n

長(zhǎng)期、恰當(dāng)?shù)厥褂肁CEI及β受體阻滯劑能有效地減少患者的利尿劑用量。289.2

慢性心力衰竭的藥物治療—利尿劑n

利尿治療方法：n

小劑量開始，失代償期應(yīng)使用靜脈用藥，如呋塞米每日20—40mg；當(dāng)癥狀明顯減輕或緩解時(shí)，改為口服利尿劑；n

根據(jù)癥狀，當(dāng)潴留完全消退，利尿劑應(yīng)以最小有效量維持，以防止液體潴留重現(xiàn)；n

利尿劑劑量應(yīng)逐日調(diào)整，記錄患者每日的體重變化，使體重每日減輕0.5kg—1.0kg；n

限制鈉的攝入量（每日≤3克）。若出現(xiàn)電解質(zhì)平衡失調(diào)，不停用利尿劑，可加用小劑量保鉀利尿劑，比補(bǔ)充鉀和鎂更為有效和容易耐受；n

利尿如未達(dá)到目標(biāo)前發(fā)生了低血壓或氮質(zhì)血癥，可減慢利尿速度。減量維持，直到液體潴留消除。29表1：慢性心衰合并液體潴留治療使用的口服利尿劑藥物起始劑量（日）最大劑量（日）作用時(shí)間袢利尿劑丁尿酸速尿0.5-1mg20-40mg10-20mg1-2次1-2次1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h托拉塞米噻嗪類利尿劑氯噻嗪氯噻酮?dú)渎揉玎哼艊}帕胺美托拉宗250-500mg12.5-25mg25mg2.5mg2.5mg1-2次1次1-2次1次1000mg100mg200mg5mg6-12h24-72h6-12h36h1次20mg12-24h保鉀利尿劑阿米洛利螺內(nèi)酯5mg12.5-25mg50-75mg1次1次2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h氨苯喋啶30問題n

最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)是：A

每日尿量nn

B

每日體重變化n

C

下肢浮腫程度n

D

肺淤血程度n

E

病人自我感覺319.2

慢性心力衰竭的藥物治療—血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）n

所有心衰均應(yīng)使用ACEI。n

無癥狀的左心室收縮性心衰，EF45%，也應(yīng)給予ACEI，除非有禁忌癥或不能耐受。n

ACEI應(yīng)無限期終生用藥。n

ACEI要逐漸增加至靶劑量。329.2

慢性心力衰竭的藥物治療—血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）n

慎用的情況：n

雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；n

血肌酐水平顯著升高（﹥3mg/dl）；n

高血鉀癥（﹥5.5mmol/L）；n

低血壓（收縮壓80mmHg）。低血壓患者需先經(jīng)其它處理，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。339.2

慢性心力衰竭的藥物治療—血管緊張素受體拮抗劑（ARB）n

可用于不能耐受ACEI的病人；n

心衰病人對(duì)β-阻滯劑有禁忌癥時(shí)，可以纈沙坦和ACEI合用。34表2：心力衰竭治療中常用的ACEI、ARB藥物起始劑量（日）最大劑量（日）ACEI6.25mg3次1次1次1次1次2次1次1次50mg10-20

mg40mg20-40mg8-16mg20mg3次2次1次1次1次2次1次1次卡托普利依那普利福辛普利賴諾普利哌道普利喹那普利雷米普利群多普利2.5mg5-10mg2.5-5mg2mg5mg1.25-2.5mg1mg10mg4mgARBs4-8mg25-50mg20-40mg1次1次1次32mg50-100mg160mg1次1次2次坎地沙坦氯沙坦纈沙坦35問題n

心衰病人ACEI的使用原則：A

從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到靶劑量，長(zhǎng)期服用nn

B

小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到靶劑量，病情穩(wěn)定即可停用n

C

從目標(biāo)劑量開始，逐漸減量，小劑量長(zhǎng)期維持n

D

直接使用目標(biāo)劑量，長(zhǎng)期維持n

E

直接使用目標(biāo)劑量，病情穩(wěn)定即可停用369.2

慢性心力衰竭的藥物治療—受體阻滯劑n

受體阻滯劑治療心衰的有益作用主要有：n

保護(hù)心肌免受兒茶酚胺直接損害；n

使受體密度上調(diào)，恢復(fù)交感神經(jīng)對(duì)衰竭心臟的支持作用，阻斷惡性循環(huán)；n

間接阻斷腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)；n

減慢心率，減輕心肌張力，改善心肌順應(yīng)性及降低心肌氧耗。379.2

慢性心力衰竭的藥物治療—受體阻滯劑適應(yīng)癥：n

病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌征；n

無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力藥的心衰患者；n

EF值下降心功能尚能代償?shù)男乃セ颊?；n

近期心肌梗死的患者。389.2

慢性心力衰竭的藥物治療—受體阻滯劑禁忌癥：n

支氣管痙攣性疾?。籲

心動(dòng)過緩（心率<60次/分）

；n

II度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）；n

有明顯液體潴留，需大量利尿者。399.2

慢性心力衰竭的藥物治療—受體阻滯劑n

臨床經(jīng)強(qiáng)心、利尿治療，已經(jīng)消除水鈉潴留，身體達(dá)到干重，即經(jīng)利尿治療，體重基本恒定的情況下，開始應(yīng)用受體阻滯劑；n

受體阻滯劑必須從極小劑量開始（美托洛爾12.5mg/日、比索洛爾1.25mg/日、卡維地洛3.125mg一日二次。每2–4周劑量加倍）；n

達(dá)目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持；n

在應(yīng)用受體阻滯劑中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心衰的癥狀、體征，包括體重。如癥狀或水腫、充血等體征加重，則須暫緩增加或略減藥物的劑量，避免驟然停藥，可加強(qiáng)利尿劑或ACEI的用量。40表3：腎上腺素能受體阻滯劑的治療劑量藥物阻滯部位初始劑量目標(biāo)劑量12.5～25mg200mgQd美托洛爾1Qd1.25mgQd10mgQd比索洛爾13.125mg

6.25～25mgBid

Bid卡維地洛

1、2、

141問題n

β受體阻滯劑治療心衰時(shí)錯(cuò)誤的是n

A.慢性心力衰竭時(shí)使用n

B.小劑量開始n

C.逐漸加量n

D.慢性心力衰竭急性發(fā)作期使用n

E.瓣膜病引起的心力衰竭時(shí)慎用429.2

慢性心力衰竭的藥物治療—醛固酮拮抗劑n

臨床研究證明小劑量安體舒通（20mg，1-2次/日），阻斷醛固酮效應(yīng)，對(duì)抑制心肌的重構(gòu)，改善心衰患者的遠(yuǎn)期有很好的作用。439.2

慢性心力衰竭的藥物治療—洋地黃類制劑n

可緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力和提高生活質(zhì)量；但不能降低死亡率。n心力衰竭伴房顫或房撲室率快時(shí)，使用洋地黃制劑最合適。n洋地黃能使竇性心律心衰病人心功能改善：毒毛旋花子甙K。449.2

慢性心力衰竭的藥物治療—血管擴(kuò)張劑n

血管擴(kuò)張劑主要用于心衰發(fā)作時(shí)迅速減輕心臟負(fù)荷，緩解患者癥狀；n

常用其靜脈制劑，主要包括以下三類：1.

擴(kuò)張靜脈為主：硝酸甘油2.

擴(kuò)張小動(dòng)脈為主：烏拉地爾3.

均衡地?cái)U(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈：硝普鈉459.2

慢性心力衰竭的藥物治療—華法令抗凝n

心力衰竭患者在以下情況下應(yīng)使用華法令抗凝治療：n心衰患者合并房顫，房撲心律。n既往有栓塞并發(fā)癥。n心衰患者出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)<35%，或已知心臟血栓。n使用華法令期間需監(jiān)測(cè)INR2.0–3.0。469.2慢性心力衰竭的藥物治療未經(jīng)證實(shí)有效或不推薦應(yīng)用的藥物：n

靜脈滴注

cAMP

依賴性的正性肌力藥n

營(yíng)養(yǎng)藥、激素治療479.2

慢性心力衰竭的藥物治療—小結(jié)①

利尿劑：適用于液體潴留的全部心衰患者②

ACE抑制劑：用于全部心衰患者，除非有禁忌征③

受體阻滯劑：用于無液體潴留、病情穩(wěn)定的心衰患者，除非有禁忌征④

地高辛：用于緩解癥狀1-3聯(lián)合應(yīng)用，或1-4聯(lián)合應(yīng)用48?

我國(guó)各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報(bào)告，但仍缺少可靠的證據(jù)，無法對(duì)其療效作出明確和科學(xué)的評(píng)價(jià)。近期應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究表明，表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用，可顯著降低慢性心衰患者

NT-proBNP

水平。未來還需要開展以死亡率為主要終點(diǎn)的研究，以提供令人信服的臨床證據(jù)。9.3

慢性心力衰竭的非藥物治療n

三腔起搏器：可以恢復(fù)左、右心室收縮的同步性，改善心功能；n

體內(nèi)自動(dòng)除顫器，或CRT-D迅速糾正惡性心律失常，挽救患者的生命；n

左室輔助裝置的植入可以建立終末期心衰到心臟移植的橋梁；n

外科治療可以改變心腔的幾何形狀或進(jìn)行心臟移植。50病例n

患者王某，男性，73歲n

主因“反復(fù)胸悶、氣短10年，加重1周”n

直接就診三級(jí)醫(yī)院51現(xiàn)病史n

患者10年前開