肢體延長與畸形矯正新進展

肢體延長與畸形矯正新進展第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二兒童下肢疾患1.一項采用單臂或環(huán)形支架進行肢體延長的對照研究發(fā)現(xiàn)，兩者的愈合指數(shù)近似。2.脛骨慢性骨髓炎大段骨缺損的患兒使用外固定進行牽拉成骨是一種有效的技術(shù)。3.脛骨遠端外翻畸形，相對于穿踝螺釘技術(shù)，也可以使用鋼板行半骨骺阻滯。第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二兒童下肢疾患4.對嬰兒期的Blount病患者采用引導(dǎo)生長技術(shù)是一種有效的矯正膝內(nèi)翻對線不良的方法，但也會出現(xiàn)螺釘斷裂（17%），傷口感染（17%）的并發(fā)癥。在核磁和病例對照的基礎(chǔ)上，研究發(fā)現(xiàn)Blount病患者的脛骨近端內(nèi)側(cè)的軟骨骨骺更厚，內(nèi)側(cè)半月板更厚且更寬，在內(nèi)側(cè)半月板后角出現(xiàn)更多的異常信號。第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二兒童下肢疾患治療膝外翻并發(fā)先天性下肢不等長或球窩式踝關(guān)節(jié)的患者，推薦內(nèi)翻過度矯正。對21例股骨局灶性缺損患者的關(guān)節(jié)鏡檢發(fā)現(xiàn)95%的患者存在一條或兩條交叉韌帶缺如或發(fā)育不良，但腓骨半肢畸形和前交叉韌帶缺如的患者仍能保持一定的活動度，表現(xiàn)出與年齡相符的控制力。對于復(fù)發(fā)性或被忽視的畸形足和同時伴有關(guān)節(jié)攣縮的矯正，使用外固定架逐漸牽拉是一種有效的治療方法。第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二兒童下肢疾患對于脛骨和腓骨先天性萎縮性的假關(guān)節(jié)患者推薦使用基本的接骨固定術(shù)來產(chǎn)生一個較大范圍的骨性愈合。Agashe等報道對15例脛骨先天性萎縮性假關(guān)節(jié)患兒采用傳統(tǒng)的Ilizarov技術(shù)結(jié)合順行髓內(nèi)釘技術(shù)，14例患者最終愈合。第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二兒童下肢疾患對于遲發(fā)型的Legg-Galve-Perthes病患者（大于或等于8歲）用外固定架進行髖關(guān)節(jié)牽開可改善關(guān)節(jié)的活動度和減輕疼痛。對于多發(fā)骨骺發(fā)育不良的患者，通過放射學(xué)測量脛股角和機械軸的偏倚是可靠的。對于軟骨發(fā)育不良和髖、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的患兒，可通過在股骨近端、股骨遠端、脛骨近端骺板的外側(cè)部分多個平面用引導(dǎo)生長的方法來改善力線。第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二上肢的重建上肢的短縮和成角畸形能通過外固定架逐漸矯正。Pawar等報道使用單臂外固定架進行肱骨延長，患者能很好耐受并有效的改善功能，同時與報道的使用環(huán)形支架并發(fā)癥的發(fā)生率相似。Hill等報道采用牽拉成骨的方法恢復(fù)尺橈骨的長度或同時延長前臂雙骨治療19例不同診斷患兒，此技術(shù)可改善功能和外觀，但針道感染和骨再生不良的并發(fā)癥較常見。第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二上肢的重建對于繼發(fā)于多發(fā)性遺傳性外生骨疣的前臂畸形患兒，是否需要行尺骨延長仍存在爭議。對于先天性橈側(cè)缺如的患兒，行短縮的尺骨延長已是常規(guī)的治療方法，但也會出現(xiàn)畸形的復(fù)發(fā)和被延長尺骨生長受阻。第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二上肢的重建在逐漸延長前臂的過程中加用彈性髓內(nèi)釘，可縮短外固定的使用時間，額外并發(fā)癥的發(fā)生率也較小。采用前臂短縮截骨和掌側(cè)橈腕關(guān)節(jié)囊切開成形術(shù)治療肌發(fā)育不全患兒的腕關(guān)節(jié)攣縮畸形，將導(dǎo)致畸形的復(fù)發(fā)，同時也沒有額外的獲得更多功能。第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二下肢的重建全膝關(guān)節(jié)置換時，脛骨和股骨假體的對線不良，尤其在肢體力線不良或病態(tài)肥胖的患者中，會影響內(nèi)植物與骨界面的接觸應(yīng)力從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期失敗。Mullaji等報道接受全膝關(guān)節(jié)置換的患者中，術(shù)前過度對線不良，術(shù)后也會伴有對線不良。第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二下肢的重建在骨性關(guān)節(jié)炎的治療方面，關(guān)節(jié)牽開成形術(shù)可能是一種有用的輔助關(guān)節(jié)鏡清理和鉆孔減壓的方法；但需要更進一步的研究才能更好的明確關(guān)節(jié)牽開術(shù)在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中的作用。對于各種原因引起的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)和繼發(fā)于白血病的晚期骨壞死患者，骨盆支撐截骨伴同側(cè)股骨延長術(shù)（Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)）可減輕疼痛和改善步態(tài)。第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二下肢的重建脛骨高位開放楔形截骨的同時，應(yīng)用外固定行半側(cè)延長術(shù)治療內(nèi)側(cè)部分骨性關(guān)節(jié)炎，可以精確的矯形，且不需要改變脛骨的傾斜或髕骨的高度。一份芬蘭的研究發(fā)現(xiàn)，脛骨高位截骨治療骨性關(guān)節(jié)炎，五年的生產(chǎn)率為89%，十年的生存率為73%。另一項較大范圍的研究表明脛骨高位截骨術(shù)后十年的生存率為70%。第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二足踝部對于某些踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的患者，通過使用外固定可控的踝關(guān)節(jié)牽拉的方法越來越受到歡迎。Saltzman在一項隨機對照研究試驗發(fā)現(xiàn)，與踝關(guān)節(jié)固定的牽拉方法相比，對有癥狀的踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者使用帶鉸鏈的牽引支架能獲得更好的臨床效果。第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二足踝部對于踝關(guān)節(jié)畸形愈合和非對稱性踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者可以采用踝上截骨進行矯正，且在大部分患者中能獲得優(yōu)良的臨床效果。脛骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)的開放楔形截骨和外側(cè)韌帶的重建可治療伴有關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形和骨性關(guān)節(jié)炎的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二足踝部通過“U”形截骨牽拉成骨，15例伴有多平面畸形的僵硬足可恢復(fù)到中立位?！癡”形雙截骨可用于同時矯正某些中足和后足的畸形。采用分期治療的方法，一期使用外固定架矯正跟型馬蹄內(nèi)翻足畸形，隨后行經(jīng)皮螺釘固定，去除外固定也能很好的耐受。第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二足踝部對于晚期骨性關(guān)節(jié)炎并伴有嚴(yán)重畸形、骨缺損、感染的患者，用環(huán)形支架進行踝關(guān)節(jié)融合是一種有效的治療手段。一項研究顯示，使用外國對那個進行關(guān)節(jié)融合能有效的治療踝關(guān)節(jié)置換失敗和繼發(fā)骨缺損的患者。對準(zhǔn)備行后足融合的嚴(yán)重外翻畸形患者，內(nèi)側(cè)的手術(shù)入路是安全和有效的。第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二腫瘤方面的重建對于惡性腫瘤和侵入性的良性腫瘤的治療，除了使用同種異體骨移植和各種假體；采用牽拉成骨進行肢體重建也是一種可行的生物學(xué)保肢選擇。盡管外固定的時間較長，但來自兩個中心的結(jié)果顯示用此技術(shù)治療的大部分患者功能結(jié)果滿意。第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二腫瘤方面的重建一項填補骨缺損的創(chuàng)新性兩期治療方法：先用甲基丙烯酸甲酯水泥填充間隙以產(chǎn)生一種生物活性膜，4-8周后在這層膜中植入同種異體松質(zhì)骨。第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二增高雙側(cè)下肢延長進而增高的方法仍然受到質(zhì)疑。最近一項報道顯示增高后軟骨發(fā)育不全患者的生活質(zhì)量得到了改善；但是在這些過度增高的患兒中出現(xiàn)了幾厘米的生長抑制。在軟骨發(fā)育不全的患兒中，肱骨延長相對于股骨延長的并發(fā)癥低，骨成熟快，生活質(zhì)量指數(shù)更高。還有報道在髓內(nèi)釘插入下進行延長，也有報道先延長在使用髓內(nèi)釘。第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后并發(fā)癥及其處理在肢體延長和畸形矯正領(lǐng)域也存在著一些誤區(qū)和并發(fā)癥，但是，仔細(xì)的選擇患者，術(shù)前精密計劃和術(shù)后保持警覺，能降低發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率。一項對采用環(huán)形支架進行肢體重建術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的對比研究中，硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉和持續(xù)性外周神經(jīng)阻滯麻醉相比較，外周神經(jīng)阻滯麻醉是最有效的鎮(zhèn)痛方法，但是需要密切觀察以防止術(shù)后出現(xiàn)股筋膜室綜合征。第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后并發(fā)癥及其處理在牽拉過程中出現(xiàn)神經(jīng)損傷、臨近關(guān)節(jié)的攣縮以及不穩(wěn)都能導(dǎo)致毀滅性的結(jié)果。對于肢體延長和畸形矯正的患兒使用又發(fā)本體感覺電位來探查神經(jīng)損傷的靈敏度為100%，特異度為91%102例接受脛骨延長的患者中仍有8例出現(xiàn)馬蹄足攣縮。一項回顧性病理研究中發(fā)現(xiàn)先天性股骨短縮進行大幅度延長的過程中，髖關(guān)節(jié)脫位常伴隨著進展性的髖臼發(fā)育不良。第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后并發(fā)癥及其處理盡管技術(shù)在進步，但是針道感染仍然是佩戴外固定的患者較為常見的問題。已有各種各樣的手段來預(yù)防和治療針道感染問題，包括使用羥基磷灰石涂層的半針來確保針道界面的穩(wěn)定性。Lee等在一項隨機對照研究試驗中發(fā)現(xiàn)，在肢體延長和畸形矯正的患者中，使用聚六亞甲基雙胍侵潤的紗布比鹽水能降低針道感染的風(fēng)險。第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后并發(fā)癥及其處理在牽拉成骨的過程中促進新骨形成的方法仍在進一步的研究中。Latalski等發(fā)現(xiàn)在牽拉晚期將富含血小板的血漿注入再生骨中，能有效的減少只顧延長患者佩戴外固定架的時間。Dudda等在一項隨機雙盲對照試驗中發(fā)現(xiàn)盡管使用低強度脈沖超聲波不能明顯降低牽拉固定指數(shù)，但能減少其佩戴外固定架的時間。第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二新的工具和技術(shù)數(shù)字化X線片攝影及低劑量成像技術(shù)能可靠地評估下肢機械力線的偏移。在牽拉成骨過程中，可通過雙源X線片吸收掃描和數(shù)字化X線片上像素比率的測量來評估骨礦化密度第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二新的工具和技術(shù)髓內(nèi)延長裝置的設(shè)計仍在改進。這些內(nèi)植物不會出現(xiàn)與外固定架相關(guān)的并發(fā)癥，但仍會出現(xiàn)特殊裝置相關(guān)的事件。在14例接受可延伸髓內(nèi)釘下肢延長的病例中，作者報道的并發(fā)癥包括牽拉而出現(xiàn)功能不良、延遲愈合、外翻畸形，在髓內(nèi)釘近端頂點處的股骨骨折第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二新的工具和技術(shù)使用髓內(nèi)延長裝置時，應(yīng)謹(jǐn)慎的告知患者在治療過程中會面臨嚴(yán)峻困難的可能性，如裝置失敗和多次手術(shù)。另一項六例可伸縮髓內(nèi)釘股骨延長的病例報道中，相對于外固定架來說，使用可伸縮髓內(nèi)釘骨愈合更快，但17%的患者需要二期獲得延長，22%的患者需要在全麻下安裝一次貨更多次計劃外的裝置。在16例采用髓內(nèi)延長裝置進行下肢延長的患者中，38%的患者成骨差，仍需要植骨，19%的髓內(nèi)釘牽拉困難需要在麻醉下閉合操作來完成。第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二新的工具和技術(shù)對股骨骨折畸形愈合及殘留肢體不等長的治療，已有報道在髓內(nèi)釘插入下行股延長方法。一項研究報道，與使用髓內(nèi)釘延長相比，在髓內(nèi)釘插入下再延長并發(fā)癥更少，能更好地控制牽拉速率。但是插入髓內(nèi)釘再延長的技術(shù)發(fā)生深部感染的風(fēng)險更高