黔西南醫(yī)療項(xiàng)目概況

黔西南醫(yī)療項(xiàng)目概況社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作用（一）有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過(guò)來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。（二）是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平性醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來(lái)調(diào)節(jié)收入差別，是一種重要的收入再分配的手段。（三）是維護(hù)社會(huì)安定的重要保障醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來(lái)的社會(huì)不安定因素，是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾的重要社會(huì)機(jī)制。（四）是促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步的重要手段醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)互助共濟(jì)的社會(huì)制度，通過(guò)在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)出了一方有難，八方支援的新型社會(huì)關(guān)系，有利于促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步。（五）是推進(jìn)經(jīng)濟(jì)體制改革特別是國(guó)有企業(yè)改革的重要保證我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本特征（一）醫(yī)療資源配置的非市場(chǎng)性現(xiàn)代企業(yè)對(duì)于緊缺資源的配置主要表現(xiàn)為計(jì)劃方式、市場(chǎng)方式和介于兩者之間的計(jì)劃與市場(chǎng)結(jié)合的方式。醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)基本的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，它是時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物，反映一定歷史階段的社會(huì)關(guān)系和生產(chǎn)力發(fā)展水平，與一定時(shí)期社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生于新民主主義時(shí)期，并在以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)為特征的社會(huì)主義時(shí)期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的公有制性質(zhì)。國(guó)家運(yùn)用計(jì)劃手段對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行高度集中管理，以單一的行政手段對(duì)醫(yī)療資源的生產(chǎn)、交換、分配、消費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一計(jì)劃，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、使用權(quán)整體合一，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配和消費(fèi)行為負(fù)責(zé)，實(shí)際上誰(shuí)都可以不負(fù)責(zé)，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費(fèi)缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且導(dǎo)致了非理性醫(yī)療消費(fèi)，造成了醫(yī)療分配領(lǐng)域的平均主義和大鍋飯，帶來(lái)資源的巨大浪費(fèi)。（二）同一制度的平均主義與不同制度的差異性我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)具有獨(dú)特的板塊結(jié)構(gòu)，這種板塊結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為全民保健、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療。除全民保健具有普遍外，公費(fèi)醫(yī)療覆蓋機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，勞保醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)職工及其家屬、子女，合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村居民。醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照單位和居民的不同身份，分為公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于它們資金來(lái)源渠道不同、享受待遇的對(duì)象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現(xiàn)不少問(wèn)題:其一，強(qiáng)化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動(dòng)；其二，就醫(yī)療保險(xiǎn)分制度而言，平均主義非常嚴(yán)重，浪費(fèi)驚人；其三，各醫(yī)療保險(xiǎn)分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)二元結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)制度按各分制度特點(diǎn)確定不同的資金來(lái)源渠道。公費(fèi)醫(yī)療全部由國(guó)家財(cái)政包下來(lái)，職工就醫(yī)，除掛號(hào)費(fèi)外，所有費(fèi)用均由財(cái)政負(fù)擔(dān)，個(gè)人不需支付費(fèi)用。勞保醫(yī)療由企業(yè)提取，在福利費(fèi)用中開(kāi)支，由企業(yè)自行管理，實(shí)際上是企業(yè)保險(xiǎn)。農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用，由集體與個(gè)人共同負(fù)責(zé)，局限性很大。正是由于這種醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理辦法，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度大致分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村居民合作醫(yī)療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國(guó)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)相一致的，體現(xiàn)了我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。全民醫(yī)療保障發(fā)展現(xiàn)狀堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，圍繞與全國(guó)同步全面建成小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)和決勝脫貧攻堅(jiān)的戰(zhàn)略要求，不斷深化醫(yī)療保障制度改革，完善醫(yī)療保障管理體制，鞏固和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇，推進(jìn)醫(yī)療保障管理服務(wù)創(chuàng)新，確保各項(xiàng)醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行。（一）全民醫(yī)療保障制度體系建設(shè)取得重大突破十三五期間，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》框架下，結(jié)合全州醫(yī)療保障工作實(shí)際，先后出臺(tái)、完善了《黔西南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》《黔西南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》《黔西南州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)》等30余份醫(yī)療保障政策性文件，進(jìn)一步完善全民醫(yī)保制度。不斷完善大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌層次，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)全州城鄉(xiāng)醫(yī)保的州級(jí)統(tǒng)籌管理。不斷落實(shí)生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，率先在全省實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等制度整合。建立了全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限政策和職工醫(yī)保總額控制付費(fèi)等制度，推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式及總額控制付費(fèi)的改革，率先在全省實(shí)施按日間手術(shù)付費(fèi)方式、按床日付費(fèi)為輔的多種付費(fèi)方式相結(jié)合等措施。開(kāi)發(fā)建設(shè)全州金保工程系統(tǒng)，搭載全省異地就醫(yī)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了全國(guó)、全省異地就醫(yī)一站式聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算管理。建立醫(yī)保智能審核監(jiān)管制度，進(jìn)一步保障了醫(yī)?；鸢踩＃ǘ┽t(yī)保扶貧取得重大成果圍繞基本醫(yī)療有保障目標(biāo)任務(wù)，將醫(yī)保扶貧作為全州醫(yī)保工作的重中之重。利用全州統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，將全州建檔立卡貧困人口在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)建檔立卡貧困人口信息進(jìn)行比對(duì)，定期梳理建檔立卡貧困人口未參保情況反饋各縣（市、新區(qū)），實(shí)施建檔立卡貧困人口參保清單制管理，不斷建立完善貧困人口參保對(duì)象的精準(zhǔn)比對(duì)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)建檔立卡貧困戶對(duì)象參保資助政策和各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇，搭建一站式、一單清結(jié)算體系，實(shí)現(xiàn)建檔立卡貧困人口動(dòng)態(tài)應(yīng)保盡保、應(yīng)資盡資，有效防止了建檔立卡貧困戶因病致貧。（三）全民醫(yī)療管理服務(wù)體系建設(shè)取得重大進(jìn)展將原人社系統(tǒng)的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)，有關(guān)衛(wèi)健系統(tǒng)的藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)職能，有關(guān)發(fā)改系統(tǒng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職能，以及有關(guān)民政系統(tǒng)的醫(yī)療救助等職能統(tǒng)一由醫(yī)療保障行政部門(mén)組織和實(shí)施。不斷推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)，并完成了全州6縣2市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的整體劃轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)了全州各項(xiàng)醫(yī)療保障工作的平穩(wěn)銜接和有序推進(jìn)。（四）醫(yī)藥供給及體制改革有序推進(jìn)全民醫(yī)療充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用，積極推進(jìn)醫(yī)藥供給及價(jià)格機(jī)制改革。認(rèn)真落實(shí)國(guó)家組織集中采購(gòu)藥品及國(guó)家談判藥品掛網(wǎng)采購(gòu)工作。開(kāi)展高值醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)行為。對(duì)群眾反映強(qiáng)烈的價(jià)格虛高的藥品開(kāi)展專項(xiàng)整治，積極引導(dǎo)企業(yè)降低藥品價(jià)格。在我州全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，完善藥品供應(yīng)保障機(jī)制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品能及時(shí)招標(biāo)采購(gòu)，國(guó)家談判重特大疾病藥品及時(shí)掛網(wǎng)采購(gòu)，提高我州參?；颊邔?duì)納入醫(yī)保支付藥品的可及性，切實(shí)減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。并有序組織和指導(dǎo)全州范圍內(nèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)登錄貴州省醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)交易系統(tǒng)，按照要求填報(bào)相關(guān)采購(gòu)等數(shù)據(jù)和資料，同時(shí)印發(fā)了《黔西南州醫(yī)療保障局關(guān)于做好國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)預(yù)付款撥付工作的通知》文件，確保有關(guān)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)范圍的工作順利開(kāi)展。（五）醫(yī)療保障基金監(jiān)管取得顯著成效完善法治保障，建立了醫(yī)?；鹇?lián)席會(huì)議強(qiáng)效制度，出臺(tái)了《黔西南州醫(yī)療保障局黔西南州財(cái)政局關(guān)于印發(fā)黔西南州欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》等系列開(kāi)展打擊欺詐騙保的政策措施，積極推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)。深入開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理、回頭看和再行動(dòng)，采取飛行檢查、交叉檢查等措施，同時(shí)有序開(kāi)展警示教育和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等措施，已初步形成了全社會(huì)高度重視、積極參與的常態(tài)化反詐工作機(jī)制。（六）醫(yī)保公共服務(wù)水平顯著提升深入推進(jìn)放管服改革，優(yōu)化了醫(yī)療保障服務(wù)流程；將新申請(qǐng)定點(diǎn)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考察、評(píng)估復(fù)審工作下放到縣級(jí)經(jīng)辦實(shí)施；按照受審分離原則，將待遇審理、基金征繳、基金財(cái)務(wù)等辦事窗口再次整合，全面實(shí)現(xiàn)一窗通辦；取消轉(zhuǎn)外就醫(yī)零星報(bào)銷需提供當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明材料、外傷住院患者受傷、新登記參保人員身份證復(fù)印件等證明，實(shí)施承諾制管理。以互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保平臺(tái)為依托，推進(jìn)網(wǎng)上業(yè)務(wù)經(jīng)辦，先后打造了智慧醫(yī)保APP、醫(yī)保監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)和黔西南州醫(yī)保網(wǎng)上辦事大廳等信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了線上線下的深度融合，致力掌上辦、網(wǎng)上辦、不跑路服務(wù)。并與周邊4省份聯(lián)合啟動(dòng)西南片區(qū)跨省門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)，讓群眾享受便捷的醫(yī)保服務(wù)。（七）長(zhǎng)護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)應(yīng)對(duì)人口老齡化，按照獨(dú)立險(xiǎn)種，低水平起步，責(zé)任共擔(dān)等原則，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)共享發(fā)展改革成果。堅(jiān)持先職工、后居民有序推進(jìn)原則；在保障范圍上，堅(jiān)持先重點(diǎn)保障重度失能人員，后逐漸延伸至其他不同程度失能群體的緩步慢走的基本原則；在護(hù)理方式上，堅(jiān)持鼓勵(lì)居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)、先居家后機(jī)構(gòu)照護(hù)的基本原則。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織的合作，完善激勵(lì)約束機(jī)制。（八）醫(yī)療保障信息化建設(shè)成效顯著統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立全國(guó)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通。違規(guī)數(shù)據(jù)云抓取，規(guī)范診療行為。將醫(yī)保政策知識(shí)、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)等錄入醫(yī)保監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)，同步添加藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療耗材、病種目錄，基本形成一套完整的醫(yī)療知識(shí)庫(kù)管理體系。通過(guò)醫(yī)院上傳的電子病歷，結(jié)合34類規(guī)則和知識(shí)庫(kù)相關(guān)內(nèi)容抓取醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，有效規(guī)范醫(yī)院診療行為。醫(yī)療費(fèi)用云控制，規(guī)范醫(yī)保使用。對(duì)定點(diǎn)藥店進(jìn)、銷、存全環(huán)節(jié)實(shí)行線上監(jiān)管，實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)藥店醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，有效防止參保人使用醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買(mǎi)保健品、化妝品等非藥品行為。醫(yī)保撥付云審核，減輕機(jī)構(gòu)壓力。依托醫(yī)保監(jiān)控智能和審核系統(tǒng)，推進(jìn)醫(yī)?；痤A(yù)結(jié)算制度改革，實(shí)行按月預(yù)付、按季結(jié)算支付方式，有效減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金壓力。實(shí)施OCR智能審核，破解醫(yī)保手工報(bào)銷難題。運(yùn)用現(xiàn)代科技信息手段，實(shí)施單據(jù)掃描錄入、智能識(shí)別審核、自動(dòng)項(xiàng)目比對(duì)三大主體功能，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)錄入由人工操作向電腦掃描、目錄比對(duì)由人工比對(duì)向系統(tǒng)比對(duì)、單據(jù)審核由人工識(shí)別向智能識(shí)別的三轉(zhuǎn)變。實(shí)現(xiàn)3萬(wàn)元以下小筆費(fèi)用審核周期由原15個(gè)工作日縮短到7個(gè)工作日；3萬(wàn)元以上大筆費(fèi)用審核周期縮短至10個(gè)工作日，切實(shí)提高群眾獲得感。我國(guó)的醫(yī)療保障制度體系覆蓋范圍中國(guó)的醫(yī)療保障制度根據(jù)享受對(duì)象可以分為城市醫(yī)療保障制度和農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度。農(nóng)村合作醫(yī)療，起源于40年代陜甘寧邊區(qū)的醫(yī)療合作社，到1979年，全國(guó)90%以上的生產(chǎn)大隊(duì)辦起了合作醫(yī)療。其經(jīng)費(fèi)來(lái)源個(gè)人和社區(qū)集體共同負(fù)擔(dān)。80年代，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生重大變化，合作醫(yī)療由于沒(méi)有及時(shí)地進(jìn)行改革和完善而跌入低谷。到1991年覆蓋面占農(nóng)村人口的10%。對(duì)于中國(guó)城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)說(shuō)，其發(fā)展大體上可劃分為兩個(gè)階段。（一）第一階段自中華人民共和國(guó)成立到1994年在長(zhǎng)達(dá)40年時(shí)間里，城市的醫(yī)療保險(xiǎn)具有極濃的福利色彩，從嚴(yán)格意義上說(shuō)，是不完全具有社會(huì)保障性質(zhì)的無(wú)償供給的醫(yī)療保障制度。在這期間，依據(jù)保障對(duì)象的身份不同分成兩個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。一是國(guó)家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體和事業(yè)單位實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療制度;另一個(gè)是國(guó)有企業(yè)職工實(shí)行的勞保醫(yī)療制度。其他的城市居民或由于是上述的受保對(duì)象的親屬而享受半勞保或統(tǒng)籌醫(yī)療，或是完全自費(fèi)醫(yī)療。所以在城市實(shí)際實(shí)行的是二元社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（二）第二階段是從1994年后的制度創(chuàng)新階段將原公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的享受對(duì)象合并，并擴(kuò)大到三資企業(yè)、個(gè)體企業(yè)一級(jí)自營(yíng)職業(yè)者，共同享受統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。把這一做法稱為屬地統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（三）到此，醫(yī)療保險(xiǎn)改革提上日程盡管這之前，由于干部結(jié)構(gòu)老化等因素公費(fèi)制度對(duì)國(guó)家財(cái)政的壓力日漸增大，不少地區(qū)有過(guò)積極探索。如遼寧的丹東、吉林的四平、湖北的黃石和湖南株洲四市在1989年3月進(jìn)行公費(fèi)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)改革，同時(shí)深圳市和海南省也成為社會(huì)綜合保障改革的試點(diǎn)。但真正有成效的或者說(shuō)引起推波助瀾效應(yīng)的應(yīng)是兩江醫(yī)改。全國(guó)上下轟轟烈烈的進(jìn)入醫(yī)改浪潮之中。截止1998年底，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由三部分組成:全民保健制度，城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，農(nóng)村健康保險(xiǎn)制度。中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障是以全民保健為基礎(chǔ)，以公費(fèi)和勞保醫(yī)療為主體，以合作醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障為補(bǔ)充的多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系。其中城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指對(duì)國(guó)家具有城市戶口的居民實(shí)行的醫(yī)療保障制度。這部分醫(yī)療保險(xiǎn)的享受者不到中國(guó)居民人口的20%，根據(jù)享受者的群體不同又可分為公費(fèi)醫(yī)療制度。國(guó)家機(jī)關(guān)及事業(yè)單位工作人員參加公費(fèi)醫(yī)療，企業(yè)職工參加勞保醫(yī)療。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。強(qiáng)制實(shí)施，建立