門靜脈高壓癥出血內(nèi)外科治療進(jìn)展

門靜脈高壓癥出血內(nèi)外科治療進(jìn)展第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二門靜脈高壓癥——門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)異常和壓力持久增高而引起的一組綜合征,90％以上病人由肝硬化引起治療認(rèn)識(shí)不斷變化——預(yù)后取決于肝功能外科手術(shù)——分流、斷流、聯(lián)合術(shù)內(nèi)鏡治療——一線治療手段肝移植——終末期肝硬化第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二門脈血流動(dòng)力3個(gè)特點(diǎn)：門靜脈及其屬支無瓣膜

——逆流→門體側(cè)支開放肝竇微循環(huán)的低灌注壓

——毛細(xì)血管前后阻力之比（肝內(nèi)）49/1

（骨骼?。?/1門靜脈與肝動(dòng)脈血流互為代償?shù)?頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二【急性出血內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)】

【藥物治療】

【內(nèi)鏡治療】

【介入治療】

【手術(shù)治療】

【肝移植】

【大出血治療策略】第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二門靜脈高壓癥出血的主要原因：食管靜脈曲張胃靜脈曲張PHG

大出血病人經(jīng)初步急救復(fù)蘇后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查——

第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二【內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.食管靜脈曲張急性出血內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)曲張靜脈有活動(dòng)性出血(噴射性出血或滲血)曲張靜脈上附有血凝塊或白色纖維素栓子發(fā)現(xiàn)大的食管靜脈曲張，而未見到其他來源的出血第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二2.胃靜脈曲張急性出血內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃曲張靜脈有活動(dòng)性出血或滲血發(fā)現(xiàn)曲張靜脈上附著有血凝塊或曲張靜脈上有棕黑色潰瘍存在明顯大的胃靜脈曲張，而無食管靜脈曲張，也未發(fā)現(xiàn)其他原因的上消化道出血第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二3.PHG急性出血伴有活動(dòng)性出血病變的內(nèi)鏡征象(注氣使胃腔充分?jǐn)U張并沖洗和清除血凝塊后)如果存在食管胃靜脈曲張，必須在12～24小時(shí)內(nèi)重復(fù)內(nèi)鏡檢查，以除外靜脈曲張出血第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二【藥物治療】1、血管加壓素0.2～0.4U/min，聯(lián)合硝酸甘油15～30μg／min持續(xù)靜滴；2、生長抑素：奧曲肽（8肽生長抑素類似物）或天然生長抑素14肽；3、垂體加壓素衍生物：特立加壓素藥物治療有效率在60%～70%之間。第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二【內(nèi)鏡治療】內(nèi)鏡結(jié)扎（EVL）是急性出血主要的一線治療方法優(yōu)點(diǎn):

☆療效高☆快速簡單、容易操作☆并發(fā)癥少第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)鏡治療解剖學(xué)基礎(chǔ)

90％以上的曲張靜脈出血發(fā)生在GE-J以上5cm內(nèi)，該區(qū)域內(nèi)——

粘膜靜脈叢富集且靜脈叢主要位于粘膜固有層（胃或食管上部靜脈叢則位于黏膜下層）

EVL治療目的是閉塞曲張靜脈，食管粘膜下纖維化，以止血和預(yù)防再出血第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二一.治療時(shí)機(jī)選擇1.緊急EVL止血

初步復(fù)蘇后即行內(nèi)鏡檢查，同時(shí)實(shí)施內(nèi)鏡結(jié)扎治療

第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二緊急止血的兩種情況:靜脈曲張結(jié)扎止血率硬化止血率滲血100％89％噴射性出血94％62％第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二急性出血內(nèi)鏡結(jié)扎效果食管靜脈曲張急性出血158例內(nèi)鏡結(jié)扎止血率95.6%各種治療方法失敗的患者（斷流、分流、TIPS、硬化）術(shù)后復(fù)發(fā)性出血92例，緊急止血率96.7％第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二2.早期EVL止血

是指在加壓素注射、氣囊三腔管壓迫等非手術(shù)方法使出血得以暫時(shí)停止，經(jīng)輸液、輸血處理，病情相對(duì)穩(wěn)定后，經(jīng)過12～24小時(shí)，然后進(jìn)行內(nèi)鏡結(jié)扎治療。

白色血栓第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二3.擇期EVL治療

對(duì)既往有過出血史或急性出血控制后的病人，EVL作為一項(xiàng)長期治療方法，用于預(yù)防再出血

結(jié)扎后潰瘍結(jié)扎后病理切片第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二每隔2周重復(fù)EVL直至曲張靜脈根除（平均結(jié)扎4次）重復(fù)EVL可使大部分病人的曲張靜脈根除（一旦根除，則再出血明顯減少）根治后每6～12月內(nèi)鏡復(fù)查若發(fā)現(xiàn)靜脈曲張復(fù)發(fā)，不管是否出血均應(yīng)實(shí)施再結(jié)扎直至獲得再根治二.EVL療程第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二

近20年來，為預(yù)防靜脈曲張復(fù)發(fā)出血，長期內(nèi)鏡治療已

成為一種標(biāo)準(zhǔn)的一線療法，這主要是由于：與手術(shù)比較，內(nèi)鏡治療更少損傷內(nèi)鏡治療沒有帶來血液動(dòng)力學(xué)的影響或擾亂內(nèi)鏡治療方法簡單易推廣對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)，內(nèi)鏡結(jié)扎效果確切三.遠(yuǎn)期療效第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二食管靜脈曲張根治率91%（平均結(jié)扎4次）曲張靜脈復(fù)發(fā)出血率15％（曲張靜脈根治后5.6%）再出血發(fā)生在根除后的平均18個(gè)月（3-50個(gè)月）

1、3、5年累積生存率分別為76%、62%、57%

（Child’sA、B級(jí)優(yōu)于C級(jí)）263例EVL治療遠(yuǎn)期療效研究（中華普通外科雜志1998；13：86）第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二優(yōu)點(diǎn)：安全性高、創(chuàng)傷小、作用迅速、操作簡單易于掌握等，美國肝病學(xué)會(huì)指南推薦,首選EVL治療急性食管靜脈曲張出血及預(yù)防再出血局限：反復(fù)套扎后操作難度加大，對(duì)側(cè)支循環(huán)穿通支的治療效果不如EIS等EVL-特點(diǎn)第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二EIS-適用范圍和危險(xiǎn)性適應(yīng)癥食管靜脈曲張急性出血期食管靜脈曲張出血后預(yù)防再出血危險(xiǎn)性術(shù)中出血異位栓塞術(shù)后發(fā)熱、疼痛、潰瘍、狹窄、穿孔、瘺管形成第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二EIS-作用原理

食管靜脈內(nèi)血栓形成靜脈周圍組織粘連、壞死逐漸形成纖維化，增加靜脈的覆蓋層，減少出血風(fēng)險(xiǎn)靜脈管壁增厚，血管變硬第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二EIS-常用注射方法血管內(nèi)硬化法血管旁硬化法血管內(nèi)和血管旁聯(lián)合硬化法第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二優(yōu)點(diǎn)：造成局部血管內(nèi)皮無菌性損傷，從而閉塞曲張靜脈，還可在曲張靜脈旁注射，以產(chǎn)生粘膜下纖維化，可逐漸使曲張靜脈管腔縮小和血管閉塞消失局限：相對(duì)于EVL，其操作技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥發(fā)生較多EIS-特點(diǎn)第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二EIS+EVL序貫治療的優(yōu)勢(shì)序貫治療優(yōu)于單一治療，且并發(fā)癥及發(fā)生率明顯降低

國內(nèi)外研究表明：EVL聯(lián)合EIS序貫治療，不僅具有EVL根除食管曲張靜脈快的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)遠(yuǎn)期效果優(yōu)于EVL、EIS單一治療，并且可明顯減少硬化劑的用量，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)鏡治療—胃底靜脈曲張出血胃靜脈曲張治療推薦組織粘合劑（組織膠）血管內(nèi)注射治療第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二適用范圍和危險(xiǎn)性適用范圍胃底靜脈曲張，靜脈球、靜脈團(tuán)形成危險(xiǎn)性操作風(fēng)險(xiǎn)大，有異位栓塞發(fā)生易造成注射針和內(nèi)鏡損傷第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二共識(shí)與指南肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)(2008,杭州)：2008年,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),肝病學(xué)分會(huì)及內(nèi)鏡學(xué)分會(huì),在總結(jié)AASLD,NEnglJMed等國內(nèi)外有關(guān)指南及資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國具體情況，制定出屬于我國自己的肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治共識(shí)第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二中華醫(yī)學(xué)會(huì)防治共識(shí)(杭州)—內(nèi)鏡部分節(jié)選一級(jí)預(yù)防對(duì)于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大(Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽性)推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血(I,A)二級(jí)預(yù)防對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防者,建議使用非選擇性β-受體阻滯劑,套扎治療,硬化治療或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)用(I,A),有些情況下也可使用內(nèi)鏡下套扎治療(I,B)對(duì)于已接受非選擇性β-受體阻滯劑一級(jí)預(yù)防者,二級(jí)預(yù)防建議加行套扎和硬化治療(I,A)中華消化雜志,2008,28(8):551-558第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二控制活動(dòng)性急性出血內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療(I,A);藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率對(duì)于胃底靜脈曲張出血患者，有條件時(shí)建議使用組織黏合劑進(jìn)行內(nèi)鏡下閉塞治療，在某些情況下也可使用內(nèi)鏡下套扎治療(I,B)第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二【介入治療】第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二1．經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTO）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置導(dǎo)管入門靜脈并超選擇地插入胃冠狀靜脈和胃短靜脈，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑及栓塞劑，從而阻斷門靜脈血流達(dá)到止血目的。主要用于常用治療方法無效而又不能緊急作外科手術(shù)的病人。方法：用特別細(xì)針（長27cm、內(nèi)徑3mm）自右腋中線第7~8肋間水平進(jìn)針，經(jīng)肝刺入門靜脈抽回血并注入少量造影劑證實(shí)針在門靜脈內(nèi)[經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈造影（PTP）]，再插導(dǎo)管至胃冠狀靜脈注射造影劑，待破裂出血的食管胃底靜脈顯影后，即可注入栓塞物質(zhì)（無水酒精等）。第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二2．經(jīng)氣囊導(dǎo)管閉塞法逆行性靜脈栓塞術(shù)

（B-RTO）導(dǎo)管經(jīng)股靜脈進(jìn)入下腔靜脈，通過門體側(cè)支或交通支進(jìn)入門靜脈屬支。在球囊充分阻斷遠(yuǎn)斷血流的前提下，向靶血管內(nèi)注入足量乙醇胺油酸碘必樂（EOI），并留置30分鐘，注射結(jié)束5分鐘后，開始逐漸地將部分剩余藥物回收直至治療結(jié)束，最后將剩余的全部藥物回收。第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二3．經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù)（TIO）1978年由植田俊夫等首次提出。采用右側(cè)腹直肌旁切口進(jìn)腹，確認(rèn)回結(jié)腸靜脈后，插入導(dǎo)管，前端置于門靜脈主干內(nèi)行直接法門靜脈造影，可顯示門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及胃冠狀靜脈，并對(duì)曲張靜脈作栓塞，要特別注意栓塞胃后靜脈。

第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二4．雙重氣囊閉塞下栓塞治療術(shù)（DBOE）1994年森田穰等提出流入道、流出道同時(shí)氣囊閉塞下栓塞治療胃靜脈曲張，認(rèn)為DBOE對(duì)于存在大的門體側(cè)支循環(huán)通道的巨大孤立性胃靜脈曲張伴有肝性腦病病人最為適宜。

第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二5．脾動(dòng)脈栓塞治療術(shù)

部分阻斷脾動(dòng)脈血流，從而降低門靜脈壓力，達(dá)到止血的目的栓塞后部分脾功能喪失，可達(dá)到治療脾功能亢進(jìn)的目的未被栓塞的脾臟尚可保留其部分免疫功能。

第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二經(jīng)皮肝穿刺經(jīng)皮脾穿刺經(jīng)頸內(nèi)靜脈選擇較大的海綿樣側(cè)枝血管6．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二1989年首次應(yīng)用于臨床。TIPS對(duì)急診出血控制率為88%～100%，術(shù)后腹水消失率為70%~75%，曲張靜脈消失率為75%。最突出的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，適應(yīng)癥廣，并發(fā)癥少，降低門靜脈壓可靠。存在的問題是分流道狹窄，閉塞率較高。

第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二原理與方法是采用特殊的介入治療器械，在X線透視導(dǎo)引下，經(jīng)頸靜脈入路，建立肝內(nèi)的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內(nèi)支架維持其永久性通暢，達(dá)到降低門脈高壓的效果，控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血，促進(jìn)腹水吸收。第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二適應(yīng)癥1、食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者。2、中-度食管、胃底靜脈曲張，隨時(shí)有破裂出血危險(xiǎn)者。3、門脈高壓所致的頑固性腹水。4、肝硬化并發(fā)腎功能不良者。其它：難治性腹水如腎功能尚可,TIPS后可獲90%的療效等待肝移植期間小兒門脈高壓(優(yōu)于內(nèi)窺鏡治療)門脈高壓合并脾功能亢進(jìn)Budd-Chiarri綜合癥門靜脈血栓門靜脈海綿樣變性第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二禁忌癥1、嚴(yán)重肝功能損害重度黃疸（總膽紅素>171mmol/L），SGPT顯著升高（>500u），PT明顯延長（>20秒），嚴(yán)重肝性糖尿?。?、門靜脈狹窄或阻塞門靜脈狹窄或阻塞影響肝靜脈向門靜脈穿刺、肝內(nèi)分流道的建立和門靜脈血液分流量；3、肝臟占位性病變肝右靜脈向門靜脈反復(fù)穿刺可導(dǎo)致位于第一、第二肝門部腫瘤的血行轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)離分流道建立部位的肝癌患者合并食管靜脈曲張破裂出血仍可采用TIPS治療；4、器質(zhì)性心臟病TIPSS術(shù)后回心血量增加25%-30%，加重心臟負(fù)荷，易發(fā)生心功能衰竭；5、嚴(yán)重肝性腦病TIPSS可誘發(fā)或加重肝性腦病。值得注意的是對(duì)因大出血所致肝性腦病，TIPSS控制出血后即可改善癥狀；6、炎癥、嚴(yán)重感染第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二并發(fā)癥肝性腦病分流道的狹窄與堵塞腹腔內(nèi)大出血肝性脊髓病第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二

什么情況下需手術(shù)？

1)內(nèi)鏡治療失敗或二次以上EVL仍不能控制急性出血（約10％）

2)胃靜脈曲張出血3)門脈高壓胃病出血（不能為非手術(shù)治療控制）【手術(shù)治療】第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二1．分流手術(shù)（Portacavalshunt）門脈系統(tǒng)→腔V系統(tǒng)→減壓（1）非選擇性分流(可使門靜脈壓力得到完全緩解,吻合口直徑>1cm)

a.中心性脾-腎靜脈分流術(shù)（SRS）。

b.門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)（PCS-ES）

c.門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)（PCS-SS）;d.腸系膜上、下——腔靜脈分流術(shù)（H架橋手術(shù)）共同特點(diǎn)：降低了門靜脈壓力，控制出血，但同時(shí)減少了向肝血流，肝功受損，肝性腦病發(fā)生率高。第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二（2）限制性門-腔靜脈分流術(shù)

可使門靜脈壓力降低到大約12mmHg

側(cè)側(cè)吻合口直徑<8mm第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二（3）選擇性分流（壓制胃底靜脈曲張，仍保持門脈高壓）

遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)（DSRS）:不切除脾臟，而將脾靜脈的遠(yuǎn)端與左腎靜脈的側(cè)面作吻合。

第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二2.斷流術(shù):a.賁門周圍血管離斷術(shù)b.胃底橫斷術(shù)c.食管下端及胃底切除術(shù)d.聯(lián)合斷流術(shù)第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二賁門周圍血管離斷術(shù)1966年Hassab提出。方法：切斷、結(jié)扎胃小彎上1/2血管并游離食管下段5㎝，使胃近斷及食管下段達(dá)到無血管化。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡單、止血效果好，止血率達(dá)96.9%；肝血供不減少，肝性腦病少，適于肝功