抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)專家講座

抗生素合理應(yīng)用臨沭縣人民醫(yī)院周西彥4/17/20231Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁???青霉素一天輸幾次？如不考慮藥品副作用，是否劑量越大效果越好？抗生素應(yīng)在鹽水里面還是葡萄糖里靜點？抗生素應(yīng)該選擇降階梯還是升階梯治療？4/17/20232Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁內(nèi)容

合理應(yīng)用抗生素相關(guān)概念合理應(yīng)用抗生素確保原因特殊情況下抗生素選擇相關(guān)新概念慣用抗生素作用特點4/17/20233Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁正確選取抗感染藥品日漸困難

致病細菌多樣性感染疾病多態(tài)性抗菌藥品龐雜性病人個體差異性耐藥現(xiàn)象嚴(yán)峻性其它應(yīng)素干擾性4/17/20234Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁抗生素濫用現(xiàn)實狀況

各種藥店能夠隨意購置抗生素飼料中加用抗生素很常見醫(yī)療處方中抗生素最常見家庭中常備抗生素感冒發(fā)燒慣用抗生素4/17/20235Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁合理使用抗生素概念合理使用抗生素臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全前提下確保有效，這就是合理使用抗生素基本標(biāo)準(zhǔn)。

首先要掌握抗生素抗菌譜

依據(jù)致病菌敏感度選擇抗生素

依據(jù)患者詳細情況選擇抗生素依據(jù)感染疾患規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素依據(jù)抗菌藥品藥動學(xué)特點選擇抗生素嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，防止濫用正確給藥方案4/17/20236Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁合理使用抗生素理論要求“經(jīng)得起時間考驗”抗生素應(yīng)該經(jīng)受5年以上時間考驗有足夠時間廣泛了解藥品（尤其副作用）對患者而言，價格相對廉價沒有一個患者愿意一天用3次藥以上；沒有一個患者愿意進行5天以上連續(xù)治療；沒有一個患者愿意用使他們感到病情加重藥品；沒有一個患者愿意為一昂貴處方付錢。4/17/20237Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁合理用藥四條標(biāo)準(zhǔn)（WHO，）

費用合理用藥方案能產(chǎn)生最正確臨床療效盡可能降低或防止不良反應(yīng)把耐藥性形成可能性降到最低4/17/20238Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁3R標(biāo)準(zhǔn)Rightpatient細菌感染正確診療：難??！病情嚴(yán)重程度和影響預(yù)后宿主原因（基礎(chǔ)疾病、影響藥品選擇合并癥、依從性等……）4/17/20239Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁3R標(biāo)準(zhǔn)Righttime

何時開始抗菌治療(初始經(jīng)驗性治療)？ 何時或何種情況下調(diào)整改療用藥或方案？何時結(jié)束抗菌治療（療程）？4/17/202310Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁3R標(biāo)準(zhǔn)Rightantibiotic（抗生素）

參考依據(jù)：可能病原體(流行病、臨床、試驗室)病情嚴(yán)重程度指南及當(dāng)?shù)赜蚰退幥闆r藥理(抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥傾向……)先期抗生素應(yīng)用4/17/202311Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁抗菌藥品應(yīng)用現(xiàn)實狀況

高應(yīng)用率高不合理率高耐藥發(fā)生率高失敗率高經(jīng)費開支4/17/202312Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁

臨床醫(yī)生反抗生素基本知識缺乏病人對細菌耐藥和抗生素應(yīng)用常識缺乏病人常在無抗生素指征情況下要求應(yīng)用抗生素醫(yī)院不重視合理用藥生產(chǎn)廠家及廣告負(fù)面影響經(jīng)濟利益驅(qū)使濫用抗生素原因4/17/202313Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁藥品分類藥品種次（％）青霉素類61(10.08)頭孢菌素類286(47.27)碳青霉烯類5(0.83)單環(huán)類0頭霉素類0氨基糖甙類33(5.45)大環(huán)內(nèi)酯類8(1.32)四環(huán)素類0氯霉素0林可霉素類33(5.45)多肽類12(1.98)磷霉素4(0.66)氟喹諾酮類79(13.06)磺胺類

甲硝唑44(7.27)抗結(jié)核藥31(5.12)抗真菌藥9(1.49)某醫(yī)院03年6月27日醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查當(dāng)日住院病人1138458例使用抗菌藥品使用率39.5%使用藥品605種次4/17/202314Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁我國抗菌藥品應(yīng)用現(xiàn)實狀況

醫(yī)院住院病人抗生素應(yīng)用情況85家醫(yī)院抗菌藥品使用率調(diào)查使用率% 二聯(lián)% 三聯(lián)% 按藥敏%79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查（美國使用率20%，WHO調(diào)查為30%）4/17/202315Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁非合理用藥危害

菌群失調(diào)者增加耐藥率普遍上升治療失敗者增多用藥花費增加4/17/202316Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁

何謂“不合理”？有適應(yīng)征但選藥不妥，如選取與藥敏結(jié)果提供信息相矛盾即為不合理；憑個人不足經(jīng)驗用藥，忽略公認(rèn)經(jīng)驗性治療標(biāo)準(zhǔn)（通常經(jīng)驗性選取其敏感率多宜在75%以上者），亦為不合理；盲目選取廣譜抗菌藥品，亦為不合理；不按藥品本身特點選藥（在感染局部，該藥不能到達有效濃度），亦為不合理；4/17/202317Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁每次或每日劑量過大或過小，療程過短或過長，兩次給藥間隔不妥，均為不合理；從不借助病原學(xué)方法幫助診療、評價療效，亦認(rèn)為不合理；忽略不良反應(yīng)，亦屬于不合理。何謂“不合理”？4/17/202318Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁合理應(yīng)用抗生素確保原因

科學(xué)認(rèn)識感染性疾病正確選擇抗生素藥品正確選擇治療方案及時調(diào)整、停用抗生素藥品合理進行預(yù)防用藥4/17/202319Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁科學(xué)認(rèn)識感染性疾病發(fā)燒性疾?。?/17/202320Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁科學(xué)認(rèn)識感染性疾病未明熱：4/17/202321Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第21頁科學(xué)認(rèn)識感染性疾病感染性疾?。簱?jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，在感染性疾病中，細菌性疾病與病毒性疾病、寄生蟲病，大約各占50%左右。4/17/202322Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第22頁合理應(yīng)用抗生素確保原因

科學(xué)認(rèn)識感染性疾病

正確選擇抗生素藥品正確選擇治療方案及時調(diào)整、停用抗生素藥品合理進行預(yù)防用藥4/17/202323Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第23頁正確選擇抗生素藥品經(jīng)驗性治療病原學(xué)治療4/17/202324Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第24頁正確選擇抗生素藥品經(jīng)驗性治療：院內(nèi)或院外感染，最可能致病菌當(dāng)?shù)赜蚣八卺t(yī)院細菌耐藥性動態(tài)所選抗菌藥品是否對可能致病菌有效抗菌藥品藥動學(xué)/藥效學(xué)基本知識如半減期、抵達病灶濃度是否已用過抗菌藥品，無效原因是否存在免疫功效低下有沒有肝、腎功效減退4/17/202325Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第25頁正確選擇抗生素藥品病原學(xué)治療——送檢標(biāo)本：糞便 感染性腹瀉尿液 尿路感染腦脊液顱內(nèi)感染血液菌血癥骨髓液菌血癥膿汁體表化膿性感染及手術(shù)過程中獲得相關(guān)化膿性感染標(biāo)本引流液、灌洗液相關(guān)部位感染留置體內(nèi)血管相關(guān)部位感染導(dǎo)管等4/17/202326Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第26頁正確選擇抗生素藥品病原學(xué)治療——血培養(yǎng)基本要求：在發(fā)燒時采血，發(fā)燒越高，陽性率越高。一次血培養(yǎng)應(yīng)包含3份血樣（最少二份），各份間相距15-30min。部分病人要連續(xù)采血二天。每份血標(biāo)本，不少于5ml，最好是10ml。培養(yǎng)應(yīng)該包含需氧培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)。4/17/202327Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第27頁正確選擇抗生素藥品病原學(xué)治療——痰培養(yǎng)基本要求：

篩選痰液標(biāo)準(zhǔn)鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野白細胞>25個/低倍視野或二者之比為1：2.5經(jīng)篩選痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原菌有臨床意義痰細菌定量培養(yǎng)：病原菌≥106cfu/ml4/17/202328Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第28頁正確選擇抗生素藥品藥敏試驗結(jié)果解釋:敏感：使用常規(guī)劑量后，其平均血藥濃度已超出MIC5倍以上中介：使用較大劑量后，其平均血藥濃度相當(dāng)于或略高于MIC（最低抑菌濃度）耐藥：使用大劑量后，其平均血藥濃度仍達不到抑殺該菌所需MICMIC:最小抑制濃度，表示抗生素抗菌活性,指能夠抑制菌生長最低抗菌濃度。4/17/202329Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第29頁正確選擇抗生素藥品各種藥品均敏感怎么選藥？盡可能選抗菌譜窄盡可能選取感染局部濃度高可選殺菌劑，也可選抑菌劑盡可能選治療方案易于執(zhí)行盡可能選取不良反應(yīng)少盡可能選取有利于遏制耐藥性產(chǎn)生盡可能選價格合理盡可能選藥品供給充分4/17/202330Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第30頁正確選擇抗生素藥品廣譜抗菌藥品應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：對重癥感染病人，在完成相關(guān)標(biāo)本采集之后，馬上啟用某種廣譜抗菌藥品，希望能覆蓋可能主要致病菌，及早控制病情發(fā)展，以最大程度地提升療效與拯救成功率。一旦得到微生物檢驗結(jié)果匯報，應(yīng)調(diào)整改療方案，或換藥以強化針對性，或調(diào)整劑量與給藥方式以提升療效。不宜連續(xù)應(yīng)用廣譜抗菌藥品4/17/202331Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第31頁正確選擇抗生素藥品頭孢吡肟適應(yīng)證：

產(chǎn)AmpC酶（β-內(nèi)酰胺酶

）菌所致院內(nèi)感染部分產(chǎn)ESBL菌所致院內(nèi)感染（產(chǎn)ESBL即為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌

）中性粒細胞降低伴發(fā)燒病人經(jīng)驗性治療如疑有需氧菌與厭氧菌混合感染，應(yīng)與抗厭氧菌藥合并應(yīng)用4/17/202332Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第32頁正確選擇抗生素藥品亞胺培南適應(yīng)證：病原未確定前嚴(yán)重感染需氧菌與厭氧菌混合感染免疫缺點者嚴(yán)重感染產(chǎn)ESBL菌株感染4/17/202333Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第33頁正確選擇抗生素藥品替卡西林-克拉維酸適應(yīng)證：腸桿菌科細菌感染假單胞菌感染嗜麥芽窄食單胞菌感染4/17/202334Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第34頁正確選擇抗生素藥品哌拉西林-他唑巴坦適應(yīng)證：敏感革蘭陰性桿菌（產(chǎn)?-內(nèi)酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染與敗血癥需氧菌與厭氧菌混合感染4/17/202335Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第35頁正確選擇抗生素藥品多西環(huán)素、米諾環(huán)素適應(yīng)癥：用于霍亂、鼠疫與布魯菌病治療用于立克次體感染、支原體感染、衣原體感染與螺旋體感染用于不經(jīng)典分支桿菌感染用于溶組織內(nèi)阿米巴原蟲感染等4/17/202336Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第36頁正確選擇抗生素藥品大環(huán)內(nèi)酯類適應(yīng)癥：首選：衣原體、支原體、軍團菌、彎曲菌、幽門螺旋桿菌感染。用于弓形蟲感染與非結(jié)核分枝桿菌感染。新一代大環(huán)內(nèi)酯類對細菌生物膜有抑制與破壞作用。4/17/202337Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第37頁正確選擇抗生素藥品萬古霉素適應(yīng)癥：為治療耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染與腸球菌感染最終一張王牌。不主張用于經(jīng)驗性治療，更不主張用于預(yù)防感染。4/17/202338Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第38頁合理應(yīng)用抗生素確保原因科學(xué)認(rèn)識感染性疾病正確選擇抗生素藥品

正確選擇治療方案及時調(diào)整、停用抗生素藥品合理進行預(yù)防用藥4/17/202339Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第39頁正確選擇治療方案

抗生素分類藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥路徑配伍禁忌4/17/202340Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第40頁慣用抗菌藥品化學(xué)結(jié)構(gòu)分類?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥品4/17/202341Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第41頁慣用抗菌藥品抗菌活性分類時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素4/17/202342Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第42頁

時間依賴型抗生素

當(dāng)抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強。時間依賴性抗生素殺菌效果，主要取決于血藥濃度超出MIC2～4倍時間，與血藥峰濃度關(guān)系不大。其投藥標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)縮短間隔時間，使24小時內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC時間最少達40~60%。包含：β內(nèi)酰胺類（青霉素、頭孢菌素、氨曲南）、糖肽類、克林霉素等。4/17/202343Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第43頁濃度依賴型抗生素

抗菌活性隨藥品濃度提升而加強。細菌與超出MIC抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作用，并維持一段時間。標(biāo)準(zhǔn)上濃度依賴性抗生素，應(yīng)將一日藥量集中使用，提升血藥峰濃度。氨基糖甙類、喹諾酮類最正確殺菌效果在血藥濃度高于MIC10～20倍，細菌在短時間內(nèi)死亡。包含：氨基糖甙類、氟喹諾酮類、甲硝唑。4/17/202344Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第44頁介于時間、濃度依賴之間藥品碳青霉烯類、第四代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、萬古霉素，投藥方法介于二者之間。4/17/202345Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第45頁抗生素后效應(yīng)(PAE)當(dāng)抗生素與細菌短暫接觸后，在一定時間內(nèi)，細菌仍能受到連續(xù)抑制現(xiàn)象。這是一個非致死性損傷。原因：①抗生素與細菌靶位連續(xù)結(jié)合（見于?-內(nèi)酰胺類與PBPs共價鍵結(jié)合，亦見于氨基糖苷類與細菌核糖體結(jié)合）；②促白細胞效應(yīng)：抗生素使細菌變形，易被吞噬細胞識別與殺傷。氨基糖苷類、喹諾酮類藥品對革蘭陰性菌有較滿意PAE。碳青霉烯類藥品及第四代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌有中等程度PAE，青霉素類藥品及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有PAE。4/17/202346Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第46頁PAE與投藥間隔確定抗生素給藥間隔應(yīng)依據(jù)藥品濃度超出MIC或最低抑菌濃度時間加上PAE連續(xù)時間，從而可延長給藥時間，降低藥品劑量，起到既不影響療效又可降低藥品不良反應(yīng)作用。4/17/202347Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第47頁PAE產(chǎn)生機制細菌與抗生素短暫接觸后，產(chǎn)生非致死性損傷或抗生素與細菌靶位連續(xù)結(jié)合，造成細菌恢復(fù)再生長時間延長?？股睾蟠侔准毎?yīng)指細菌與高濃度抗生素接觸后，菌體發(fā)生變形，更易被吞噬細胞識別和殺傷，產(chǎn)生了抗生素與吞噬細胞協(xié)同殺菌效應(yīng)，使細菌恢復(fù)再生長時間延長。4/17/202348Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第48頁投藥間隔、藥品副作用與血藥濃度氨基糖苷類抗生素，相同劑量每日1次應(yīng)用與分成2～3次應(yīng)用相比，前者藥效不變或更加好，而其腎毒性與毒性反而降低。喹諾酮類藥品，因其毒性與血藥濃度相關(guān)，普通不提議每日應(yīng)用1次。半衰期很長藥品，如左氧氟沙星每日應(yīng)用1次也有很好療效。4/17/202349Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第49頁正確選擇治療方案

抗生素分類藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥路徑配伍禁忌4/17/202350Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第50頁時間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應(yīng)細菌數(shù)量死亡率癥狀和體征識別抗菌藥品在體內(nèi)作用主要決定于藥代動力學(xué)和MIC.時間濃度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;.藥動學(xué)藥效學(xué)起效劑量抗菌藥品在體內(nèi)起效過程溶解吸收分布代謝排泄4/17/202351Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第51頁抗菌藥品－按殺菌活性分類第一大類：時間依賴殺菌作用連續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度b-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克、阿奇)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超出MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)主要參數(shù)PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥品后細菌延遲再生長時間4/17/202352Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第52頁抗菌藥品－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥品連續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)到達最大藥品接觸，藥品濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積）/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)主要參數(shù)4/17/202353Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第53頁抗菌藥品合理應(yīng)用藥效學(xué)考慮藥動學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力(動物模型)T>MIC:血漿濃度高于細菌MIC值時間24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值4/17/202354Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第54頁藥效學(xué)及藥代動力學(xué)主要參數(shù)

-時間依賴型抗生素T>MIC：血藥濃度超出MIC維持時間T>MIC%：血藥濃度超出MIC維持時間與給藥間隔時間比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC904/17/202355Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第55頁

-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超出MIC T>MIC>30～40%－起效 T>MIC>40～50%—確保有效細菌去除藥效學(xué)及藥代動力學(xué)主要參數(shù)

-時間依賴型抗生素4/17/202356Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第56頁100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)藥效學(xué)及藥代動力學(xué)主要參數(shù)

-時間依賴型抗生素4/17/202357Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第57頁100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)藥效學(xué)及藥代動力學(xué)主要參數(shù)

-時間依賴型抗生素4/17/202358Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第58頁臨床常見抗生素藥動學(xué)/藥效學(xué)特點以及主要藥效學(xué)參數(shù)4/17/202359Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第59頁臨床常見頭孢菌素半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時T?Knotheetal.,19844/17/202360Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第60頁主要抗菌藥品藥效學(xué)參數(shù)4/17/202361Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第61頁當(dāng)前臨床使用抗生素現(xiàn)實狀況4/17/202362Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第62頁青霉素640萬u,qd青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護人員認(rèn)知不足：各種藥品特征規(guī)范用藥主要性假如醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實際上有阻力：造成護士工作量增加門急診病人順應(yīng)性差一天一劑使用藥品方便，有效，經(jīng)濟4/17/202363Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第63頁不規(guī)范給藥方式給臨床帶來危害4/17/202364Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第64頁臨床不規(guī)范給藥方式將造成藥品濃度長時間低于細菌MIC值細菌不能徹底去除可能有利于耐藥細菌產(chǎn)生4/17/202365Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第65頁從感染部位徹底去除細菌降低病人個體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人降低耐藥菌選擇性降低耐藥菌傳輸抗生素作用4/17/202366Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第66頁細菌學(xué)治愈:97%臨床治愈臨床感染癥狀與體癥快速消退預(yù)防耐藥傳輸細菌學(xué)去除規(guī)范給藥方式意味著足夠抗生素治療規(guī)范給藥方式

--足量抗生素治療結(jié)果敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%4/17/202367Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第67頁細菌學(xué)治療失?。?3%

臨床治愈臨床癥狀與體癥消退遲緩臨床治療失敗危險性增加臨床并發(fā)癥危險耐藥菌傳輸敏感菌耐藥菌不規(guī)范給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌連續(xù)存在并繁殖不規(guī)范給藥方式

--不足量抗生素治療結(jié)果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<40-50%臨床顯效不等于細菌學(xué)治愈4/17/202368Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第68頁不規(guī)范給藥方式

--不足量抗生素治療結(jié)果對于臨床醫(yī)生潛在威脅：病人治療失敗可能性增加12倍病人病情延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體痛苦，以及經(jīng)濟上損失整體病房對于此耐藥菌株抗生素敏感率下降，臨床治療有效率下降實施醫(yī)師法后，如是不規(guī)范用藥所造成醫(yī)療糾紛，醫(yī)生必須負(fù)有法律責(zé)任。為了保護醫(yī)生切身利益，病人利益，防止醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護士嚴(yán)格執(zhí)行4/17/202369Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第69頁存在并不一定是合理。選對藥品只是第一步，準(zhǔn)確給藥方式才能確保臨床療效4/17/202370Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第70頁正確選擇治療方案抗生素分類藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥路徑配伍禁忌4/17/202371Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第71頁給藥路徑選擇適當(dāng)給藥路徑，是關(guān)系到治療效果主要辦法之一。標(biāo)準(zhǔn)：口服可吸收抗菌藥品只要病情允許病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就無須靜脈滴注或推注。但對于嚴(yán)重感染，仍宜靜脈給藥！任一路徑投藥后，血藥濃度多在0.5~4h抵達高峰，并快速分布至全身大多數(shù)組織與器官。當(dāng)然各部位藥品濃度不一，高者相當(dāng)于血藥濃度50~100%，低者約為25~50%。4/17/202372Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第72頁給藥路徑給藥路徑必須結(jié)合患者病情綜合考慮：口服或肌注，適合用于輕、中度感染而嚴(yán)重感染則常需靜脈給藥4/17/202373Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第73頁給藥路徑口服抗生素與進餐關(guān)系：

與進餐無關(guān)抗菌藥品：1.?-內(nèi)酰胺類：阿莫西林頭孢氨芐頭孢克洛2.萘啶酸環(huán)丙沙星依諾沙星諾氟沙星4/17/202374Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第74頁給藥路徑口服抗生素與進餐關(guān)系：

與進餐無關(guān)抗菌藥品：3.無味紅霉素琥乙紅霉素克拉霉素4.抗結(jié)核藥：環(huán)絲氨酸乙胺丁醇異煙肼吡嗪酰胺利福布汀5.克林霉素6.抗真菌藥：氟康唑特比萘芬7.抗病毒藥：阿昔洛韋泛昔洛韋伐昔洛韋齊多夫定4/17/202375Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第75頁給藥路徑口服抗生素與進餐關(guān)系：

進餐前服用抗菌藥品：1.青霉素V氨芐西林氟唑西林氟氯西林2.阿奇霉素紅霉素羅紅霉素3.氯霉素四環(huán)素4.利福平5.拉米夫定4/17/202376Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第76頁給藥路徑口服抗生素與進餐關(guān)系：

進餐后服用抗菌藥品：阿莫西林/克拉維酸頭孢泊肟多西環(huán)素、米諾環(huán)素夫西地酸（褐霉素）SDSMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金剛烷胺、沙奎那韋4/17/202377Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第77頁給藥路徑靜脈用藥：稀釋倍數(shù)是多少？可配伍液體是什么？最高濃度是多少？靜注？靜滴？最正確給藥速度是多少？有沒有其它注意事項？液體配好后可放置多長時間？4/17/202378Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第78頁給藥路徑抗生素稀釋要求：只能用生理鹽水稀釋者氨芐西林（在弱酸性溶液中分解加速）夫西地酸磺胺嘧啶（20%者，pH為9.6~10.5）不能用生理鹽水稀釋者兩性霉素B（產(chǎn)生沉淀）不宜用5%葡萄糖液稀釋者萬古霉素4/17/202379Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第79頁給藥路徑靜脈輸液時最高濃度：

1mg/ml—慶大霉素2mg/ml—環(huán)丙沙星5mg/ml—阿昔洛韋、甲硝唑、亞胺培南、乳酸紅霉素、萬古霉素20mg/ml—氨曲南、阿莫西林、氨芐西林40mg/ml—頭孢他啶60mg/ml—青霉素4/17/202380Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第80頁配完后必須馬上輸用藥品

阿莫西林（溶解后放置致敏物質(zhì)增多）

亞胺培南異煙肼青霉素G如在30℃放置24h，其效價下降56%，而青霉烯酸增加200倍4/17/202381Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第81頁正確選擇治療方案抗生素分類藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥路徑配伍禁忌4/17/202382Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第82頁配伍禁忌聯(lián)適用藥目標(biāo)：增加抗菌譜覆蓋范圍，用于混合感染希望產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，以提升療效，用于控制嚴(yán)重感染希望降低耐藥菌株產(chǎn)生降低抗菌藥品不良反應(yīng)（經(jīng)過降低單個抗生素劑量）4/17/202383Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第83頁配伍禁忌聯(lián)適用藥適應(yīng)癥：病因未明嚴(yán)重感染單一抗菌藥品不能控制嚴(yán)重感染單一抗菌藥品不能有效控制混合感染較長久用藥細菌有產(chǎn)生耐藥可能者聯(lián)適用藥使毒性較大藥品劑量得以降低4/17/202384Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第84頁配伍禁忌聯(lián)適用藥不妥可造成結(jié)果：增加不良反應(yīng)；可產(chǎn)生拮抗作用；可能影響藥品吸收；影響抗菌活性及生物利用度；增加耐藥菌和二重感染，易篩育出耐藥菌，真菌、難辯羧狀芽胞桿菌生長繁殖，并可能發(fā)生二重感染。4/17/202385Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第85頁配伍禁忌

克林霉素或氯霉素+紅霉素（兩藥作用靶位相同，均為核糖體50S亞單位）快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)用應(yīng)盡可能防止，前者如大環(huán)內(nèi)酯類，后者如?-內(nèi)酰胺類利福平與甲氧芐啶（TMP）適用，使前者去除明顯增加和半衰期縮短呋喃妥因與喹諾酮類適用，對變形桿菌、克雷伯菌出現(xiàn)拮抗作用。哌拉西林與頭孢西丁并用，對銅綠假單胞菌等可能出現(xiàn)拮抗作用。4/17/202386Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第86頁配伍禁忌?-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）與氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素），假如于同一容器內(nèi)靜滴，前二藥與后二藥可造成相互失活。

青霉素類、頭孢菌素類液體中、如加入紅霉素、四環(huán)素、兩性霉素B、血管活性藥（間羥胺、去甲腎上腺素）、苯妥英鈉、鹽酸羥嗪、氯丙嗪、異丙嗪、維生素B、C時將出現(xiàn)混濁。4/17/202387Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第87頁配伍禁忌青霉素類與能量合劑、碳酸氫鈉、氨茶堿、肝素、谷氨酸、精氨酸配伍會造成：抗菌素失活出現(xiàn)變色、混濁4/17/202388Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第88頁配伍禁忌

同類同代藥品聯(lián)合，如兩個三代頭孢菌素，兩個氟喹諾酮類藥品聯(lián)合應(yīng)用，均為不合理用藥；一樣抗菌譜兩藥聯(lián)用，如針對厭氧菌感染，同時用亞胺培南-西司他汀加甲硝唑；再如三代頭孢與四代頭孢并用，經(jīng)常是不合理用藥。H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑可降低依諾沙星、伊曲康唑生物利用度。4/17/202389Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第89頁合理應(yīng)用抗生素確保原因科學(xué)認(rèn)識感染性疾病正確選擇抗生素藥品正確選擇治療方案

及時調(diào)整、停用抗生素藥品合理進行預(yù)防用藥4/17/202390Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第90頁及時調(diào)整、停用抗生素藥品對急性感染，如用藥48-72h臨床療效不顯著，應(yīng)考慮換藥。對多數(shù)感染而言，抗菌藥品應(yīng)用至體溫正常、癥狀消退后3-4d方可停用。對敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎與溶血性鏈球菌咽峽炎，骨髓炎及結(jié)核病等感染，停藥時間要依療效決定何時停藥或換藥。4/17/202391Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第91頁及時調(diào)整、停用抗生素藥品

在未完成療程前換藥與停用，往往是治療失敗或病情改變，或出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)在病程統(tǒng)計中說明；如在完成療程后停用，大多是到達預(yù)期目標(biāo)，應(yīng)結(jié)合病情恢復(fù)情況（包含細菌去除情況），在病程中總結(jié)治療體會。4/17/202392Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第92頁合理應(yīng)用抗生素確保原因科學(xué)認(rèn)識感染性疾病正確選擇抗生素藥品正確選擇治療方案及時調(diào)整、停用抗生素藥品

合理進行預(yù)防用藥4/17/202393Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第93頁合理進行預(yù)防用藥

據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，預(yù)防性用藥大約占總用量40%-50%。臨床上多為圍術(shù)期進行抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用，目標(biāo)是污染發(fā)生之時或其后，抗菌藥品已到達手術(shù)野組織處，并已經(jīng)有足夠高藥品濃度（大于MIC）。4/17/202394Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第94頁合理進行預(yù)防用藥不需要預(yù)防用藥情況：多數(shù)病毒性感染昏迷病人休克病人心力衰竭病人腎病綜合征病人急性出血病人各種清潔手術(shù)病人4/17/202395Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第95頁其它不合理應(yīng)用抗生素情況用藥不考慮藥價與病人承受能力；盲目追求進口藥；親睞注射用藥；受經(jīng)濟刺激用藥。4/17/202396Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第96頁抗生素應(yīng)用特殊概念問題4/17/202397Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第97頁抗生素序貫療法

是指必須靜脈應(yīng)用抗生素感染病人，經(jīng)靜脈路徑給藥使病情顯著改進后，即轉(zhuǎn)換為口服給藥一個給藥程序。主要是β－內(nèi)酰胺類及氟喹諾酮類。4/17/202398Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第98頁抗生素序貫療法β－內(nèi)酰胺類為時間依賴殺菌藥，在病情嚴(yán)重早期、靜脈給藥主要目標(biāo)是使感染部位快速到達有效藥品濃度，盡快控制病情，然后給予口服同種或最少是抗菌譜相同同類口服制劑完成治療。4/17/202399Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第99頁抗生素序貫療法氟喹諾酮口服制劑種類多，生物利用度高，體內(nèi)分布容積大，半衰期較長，抗菌譜廣，含有顯著PAE，MBC(最小殺菌濃度)約為2倍MIC（最低抑菌濃度），這些優(yōu)點決定了其作為序貫療法慣用藥品。左氟沙星和司帕沙星對G＋菌抗菌活性增強，對支原體、衣原體活性高，愈加適宜于CAP（小區(qū)取得性肺炎）序貫治療。4/17/2023100Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第100頁抗生素序貫療法序貫療法主要用于CAP治療，靜脈用藥多為2～3天，普通不超出5天；序貫療法與全程靜脈用藥，二者在臨床有效率及細菌去除率方面無顯著差異4/17/2023101Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第101頁序貫療法優(yōu)點顯著降低治療費用；降低住院天數(shù)；降低靜脈注射痛苦；降低靜脈注射并發(fā)癥。4/17/2023102Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第102頁降階梯治療以下情況不宜“逐層升級”用藥：嚴(yán)重感染；全身情況差；年紀(jì)大；各種合并癥。宜選取療效必定藥品：泰能萬古霉素4/17/2023103Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第103頁特殊情況下抗生素選擇4/17/2023104Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第104頁肝功效減退時抗菌藥品應(yīng)用藥品主要由肝臟去除，肝功效減退時去除顯著降低，但無顯著毒性反應(yīng)發(fā)生，故肝病患者仍可應(yīng)用，但需慎重，必要時減量給藥，如林可霉素、克林霉素等。主要經(jīng)肝或有相當(dāng)量藥品經(jīng)肝去除，肝功效減退時藥品去除或代謝物形成降低，造成毒性反應(yīng)發(fā)生，這類藥品在肝病時宜防止應(yīng)用，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑等。4/17/2023105Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第105頁肝功效減退時抗菌藥品應(yīng)用藥品經(jīng)肝、腎兩路徑去除，肝功效減退時血藥濃度升高，如同時有腎功效損害時則血藥濃度升高尤為顯著。嚴(yán)重肝病時需減量使用。如哌拉西林、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢噻肟等。藥品主要由腎臟排泄，肝功效減退時無需調(diào)整減量如氨基糖甙類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶等。4/17/2023106Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第106頁腎功效減退時抗菌藥品應(yīng)用維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄藥品大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素等，青霉素和頭孢菌素部分品種腎肝均為主要去除路徑者亦屬這類劑量需適當(dāng)調(diào)整者：無顯著腎毒性或僅輕度腎毒性，但因為排泄路徑主要為腎臟，腎功效減退時藥品可在體內(nèi)顯著積聚，血半衰期顯著延長，所以需適當(dāng)減量，主要包含青霉素和頭孢菌素中大多數(shù)品種。4/17/2023107Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第107頁腎功效減退時抗菌藥品應(yīng)用劑量必須降低者：有顯著腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，如氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素等。腎功效減退時不宜應(yīng)用者：包含四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)、呋喃類等。4/17/2023108Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第108頁抗菌藥品在老年人應(yīng)用盡可能防止使用毒性大抗菌藥品可減量應(yīng)用毒性低-內(nèi)酰胺類抗生素宜用殺菌劑4/17/2023109Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第109頁抗菌藥品在孕婦應(yīng)用禁用有致畸或顯著毒性藥品包含四環(huán)素類、磺胺藥、TMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平等藥品對母體和胎兒有一定毒性作用或影響者應(yīng)防止在妊娠全過程中應(yīng)用，其中一些抗菌藥品如有絕對指征應(yīng)用時則可充分權(quán)衡利弊后再予采取包含氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類、異煙肼、氟胞嘧啶等4/17/2023110Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第110頁抗菌藥品在孕婦應(yīng)用妊娠期可選取藥品包含青霉素類、頭孢菌素類、其它-內(nèi)酰胺類、林可和克林霉素、磷霉素等。只有相對安全，尚無絕對安全藥品。4/17/2023111Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第111頁抗菌藥品在免疫功效受損者應(yīng)用盡早開始經(jīng)驗治療依據(jù)病原微生物選擇抗菌藥品選取抗菌藥品應(yīng)具備以下條件：-為殺菌劑-對病原菌有高度活性-在感染部位可達有效治療濃度-不易造成耐藥菌出現(xiàn)-毒性低宜靜脈給藥、足量和連續(xù)靜滴增強機體免疫力4/17/2023112Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第112頁慣用抗生素作用特點4/17/2023113Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第113頁β-內(nèi)酰胺類抗生素

β-內(nèi)酰胺類抗生素血藥濃度高，抗菌譜廣，毒性相對較低。但細菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶能力越來越強。

β-內(nèi)酰胺類抗生素第一代第二代第三代第四代4/17/2023114Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第114頁各類頭孢菌素區(qū)分一代二代三代四代抗菌譜陽性菌陽性/陰性菌陰性菌陰性/陽性菌-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性(I類酶)不穩(wěn)增加 穩(wěn)定穩(wěn)定腎功效影響大 降低 小 小4/17/2023115Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第115頁第四代頭孢菌素主要有頭孢匹羅，頭孢吡肟、頭孢唑蘭、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等。與第三代頭孢相比，其主要藥效學(xué)優(yōu)點是對產(chǎn)染色體酶細菌有效，但當(dāng)前應(yīng)用第三代頭孢對產(chǎn)ESBL細菌無效，也不適合用于厭氧菌感染。頭孢吡肟對產(chǎn)ESBL細菌和厭氧菌有效。對G＋球菌作用增強。4/17/2023116Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第116頁β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能保護與其組合β-內(nèi)酰胺類抗生素，使其不被β-內(nèi)酰胺酶水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。4/17/2023117Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第117頁酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。他唑巴坦抑酶強度與廣度比克拉維酸和舒巴坦稍好，對染色體介導(dǎo)酶也有較弱作用。4/17/2023118Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第118頁β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑阿莫西林——克拉維酸（5：1～2：1）、氨芐西林——舒巴坦（2：1），主要針對流感嗜血桿菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、腸桿菌科細菌、厭氧菌等；替卡西林——克拉維酸（30：1～15：1）、美洛西林——舒巴坦（4：1）、派拉西林——他唑巴坦（16：1～8：1）、頭孢哌酮——舒巴坦（2：1～1：1），主要針對腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌。4/17/2023119Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第119頁β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑

兩種藥品藥代動力學(xué)如半衰期、組織分布、排泄路徑等應(yīng)很相近，盡可能一致；藥品組合后不增加毒性且能起到協(xié)同作用。酶抑制劑不能處理全部與β-內(nèi)酰胺酶相關(guān)耐藥問題。4/17/2023120Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第120頁碳青霉烯類藥品包含伊米培南、帕尼培南、美洛培南。帕尼培南與伊米培南類似，抗菌譜大致相同，要加入腎脫氫肽酶抑制劑。美洛培南不需要加入酶抑制劑，與伊米培南相比，其抗革蘭陰性菌活性稍好，對革蘭陽性菌活性則相同或稍弱。4/17/2023121Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第121頁多肽類抗生素治療MRSA感染唯一有必定療效藥品。共同特點：殺菌劑抗菌譜窄抗菌作用強腎毒性強普通不作為首選，嚴(yán)重感染時選取。包含：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等。4/17/2023122Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第122頁各品種抗菌特點萬古霉素和去甲萬古霉素對各種革蘭陽性菌具強大抗菌作用尤其對耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和表葡菌(MRSE)以及腸球菌屬對其非常敏感，革蘭陰性菌通常耐藥。替考拉寧分子結(jié)構(gòu)、抗菌譜與抗菌活性均類似萬古霉素，對革蘭陽性菌包含需氧和厭氧菌具強大作用，有良好藥動學(xué)特點。4/17/2023123Dep.ofEmergencyMedicine抗生素的合理應(yīng)用專業(yè)知識培訓(xùn)第123頁各品種抗菌特點多粘菌素類其毒副作用大，已極少應(yīng)用。桿菌肽對革蘭陽性菌尤其對金葡菌和鏈球菌屬具強大抗菌作用，對淋球菌、腦膜炎球菌等革蘭陰性球菌和一些螺旋體、放線菌屬、阿米巴原蟲也有一定作用，革蘭陰性桿菌全部耐藥。4/17/2023124Dep.ofEmerge