狂犬病暴露預(yù)防處置

狂犬病暴露預(yù)防處置第1頁/共43頁狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范2013年6月第2頁/共43頁疾病簡介狂犬病（Rabies）又稱瘋狗病，是由彈狀病毒科的狂犬病毒引起的人獸共患急性傳染病，按照《傳染病防治法》的規(guī)定為乙類傳染病。人一旦發(fā)病，沒有有效的臨床治療方法，幾乎100%死亡。暴露后處置是暴露后預(yù)防狂犬病的唯一有效手段，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為及時、科學(xué)和徹底的暴露后預(yù)防處置能夠避免狂犬病的發(fā)生。第3頁/共43頁暴露后處置流程接診人員應(yīng)首先詳細(xì)詢問就診者的受傷情況，對其暴露程度進(jìn)行準(zhǔn)確的分級，在此基礎(chǔ)上確定應(yīng)采取的預(yù)防處置措施及實施步驟。一般情況下，進(jìn)行暴露后預(yù)防處置流程應(yīng)如下：（*疫苗注射應(yīng)當(dāng)在傷口處理和注射完被動免疫制劑后進(jìn)行）第4頁/共43頁第5頁/共43頁一、暴露分級及處置原則WHO和我國均按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級：1.I級暴露：符合以下情況之一者（1）接觸或喂養(yǎng)動物（2）完好的皮膚被舔2.II級暴露：符合以下情況之一者（1）裸露的皮膚被輕咬（2）無出血的輕微抓傷或擦傷首先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損；當(dāng)肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損（此法僅適于致傷當(dāng)時測試用）；第6頁/共43頁3.III級暴露：符合以下情況之一者（1）單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血。（2）破損皮膚被舔應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損。（3）開放性傷口、粘膜被動物體液污染常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染。第7頁/共43頁處置原則在判定暴露級別并告知患者狂犬病危害及應(yīng)采取的處置措施后，應(yīng)立即開展以下處置工作：1.I級暴露確認(rèn)病史可靠則不需處置。“病史”特指“接觸史”。如能確認(rèn)與動物接觸過程中皮膚完好、接觸方式?jīng)]有感染危險，則不需要進(jìn)行處置?！敖佑|史”不能確認(rèn)時，建議參照下述Ⅱ級暴露進(jìn)行處置。第8頁/共43頁2.II級暴露立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。無明確傷口者可在患者指認(rèn)的可疑部位進(jìn)行局部消毒處理。Ⅱ級暴露者免疫功能低下，或Ⅱ級暴露位于頭面部者，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時，建議參照III級暴露處置。3.III級暴露立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。第9頁/共43頁二、處置程序狂犬病暴露后預(yù)防處置的措施包括傷口處理、接種狂犬病疫苗和注射被動免疫制劑。（一）傷口處理傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理，對于預(yù)防狂犬病發(fā)生具有重要意義。首先，水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量；更重要的是狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感。因此，徹底沖洗傷口和消毒可大大降低暴露者感染的風(fēng)險。第10頁/共43頁無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照下述步驟規(guī)范處理：1.徹底沖洗用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘。具體操作為：（1）首先使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口；（2）用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口；（3）重復(fù)第（1）、（2）步至少15分鐘；第11頁/共43頁（4）用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；較深傷口沖洗時，用注射器或高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底；20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來水至100ml。無法配制時也可用普通肥皂直接清洗傷口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。第12頁/共43頁2.消毒處理徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。如果傷口碎爛組織較多，應(yīng)首先清除創(chuàng)口內(nèi)碎爛的組織，之后再進(jìn)行消毒處理。如清洗或消毒時疼痛劇烈，可給予局部麻醉。第13頁/共43頁3.沖洗和消毒后傷口處理（1）只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎。傷口縫合不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險增大。第14頁/共43頁（2）傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用動物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時后（不低于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較大時為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。如果必需，縫合也應(yīng)是松散和稀疏的，以便于繼續(xù)引流。如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑，仍應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑。第15頁/共43頁（3）傷口較深、污染嚴(yán)重者應(yīng)酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。4.特殊部位的傷口處理（1）眼部眼部周圍皮膚的傷口處理同其他部位，無特殊要求，處理時注意保護(hù)眼睛，不能污染眼內(nèi)，尤其是用流水沖洗時避免液體流入眼內(nèi)。波及眼內(nèi)傷口處理時要求用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。第16頁/共43頁（2）口腔口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)生協(xié)助下完成，需要注意的是沖洗時保持頭低位以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息，同時也避免擴(kuò)大污染范圍。消毒劑可用低濃度酒精、碘伏、安爾碘等。高濃度酒精、碘酒對粘膜損傷大，盡量避免使用。（3）外生殖器粘膜外生殖器粘膜部暴露時的傷口沖洗方法同皮膚，應(yīng)注意沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃度0.5-1％即可。第17頁/共43頁（4）肛門部粘膜肛門部位粘膜暴露時的傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗時應(yīng)方向向外避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃度1-2％均可。以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術(shù)后或創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。第18頁/共43頁（二）疫苗接種1.狂犬病疫苗的接種首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好。第19頁/共43頁2.應(yīng)用人群Ⅱ、Ⅲ級暴露者，及需接種疫苗的Ⅰ級暴露者?？袢缀跏?00%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、嬰兒、兒童、老年人或同時患有的其他疾病，并不成為接種疫苗的禁忌癥，無論傷人動物是否為狂犬病動物，均應(yīng)盡早接種狂犬病疫苗。第20頁/共43頁3.接種程序（1）接種針次于第0（注射當(dāng)天）、3、7、14、28天各接種狂犬病疫苗1個劑量（兒童用量相同）。接種狂犬病疫苗必須按時完成全程免疫，如未能全程接種，不能保證足夠的抗狂犬病免疫效果，預(yù)防狂犬病效果得不到保證。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將其重要性告知就診者。第21頁/共43頁（2）接種劑量狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個劑量。（3）接種時間一般情況下暴露后預(yù)防必須嚴(yán)格按照“0、3、7、14、28天”的程序進(jìn)行接種。0、3和7天針次對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，所以接種時間必須嚴(yán)格執(zhí)行。在不可避免的情況下，14和28天針次適當(dāng)延遲或提前也可接受，后續(xù)針次仍按原免疫程序接種。第22頁/共43頁4.注射部位上臂三角肌肌內(nèi)注射。如6歲以下嬰幼兒上臂三角肌發(fā)育尚不完全、無法注射疫苗時，可選擇大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射（圖1）。由于臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預(yù)測，因此禁止臀部注射。第23頁/共43頁第24頁/共43頁5．疫苗接種注意事項(1)填知情同意書。

——《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》第二十九條

(2)檢檢查疫苗溫度記錄、疫苗有效期、疫苗瓶（如有破裂、標(biāo)簽不清或失效者、疫苗復(fù)溶后出現(xiàn)渾濁等外觀異常者均不得使用）及應(yīng)急藥品。

——中華人民共和國藥典第三部（2010年版）114頁（注意事項②）(3)時間三級暴露，最后一支抗狂犬病血清注射后觀察30分鐘，如無反應(yīng)即可在不同部位接種第一支狂犬病疫苗。第25頁/共43頁5．疫苗接種注意事項（4）禁忌癥由于狂犬病幾乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接種無禁忌癥。過量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運動或重體力勞動可能會影響疫苗免疫應(yīng)答，也可能引起疫苗注射反應(yīng)，所以接種疫苗期間要盡可能避免上述行為。在此期間，還應(yīng)盡量避免使用皮質(zhì)醇類激素、免疫抑制劑和抗瘧藥。第26頁/共43頁（5）疫苗接種反應(yīng)接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時就診。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。第27頁/共43頁（6）全程疫苗接種盡量使用同一廠家同一批號的疫苗，若無法實現(xiàn)，使用不同廠家、不同批號的合格疫苗也可接受。因需冷鏈系統(tǒng)保存，不建議由就診者攜帶疫苗至異地注射。（7）正在進(jìn)行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗（8）凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求使用。第28頁/共43頁（三）被動免疫制劑注射1.被動免疫制劑的使用被動免疫制劑嚴(yán)格按照體重計算使用劑量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤體重20個國際單位（20IU/kg）計算。如計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射。。第29頁/共43頁2.應(yīng)用人群（1）Ⅲ級暴露者；（2）免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者；（3）Ⅱ級暴露但暴露部位位于頭面部者、且致傷動物高度懷疑為瘋動物時，建議使用被動免疫制劑；第30頁/共43頁5.注射方法和要求（1）注射部位①浸潤注射到各傷口周圍。如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)按推薦劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤注射。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉（肌肉注射）。第31頁/共43頁②剩余被動免疫制劑推薦注射部位：暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時：剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群，如斜方??；疫苗接種于對側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時：剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。第32頁/共43頁（3）注意事項①注射被動免疫制劑應(yīng)與首針疫苗接種同時進(jìn)行，盡早實施。暴露后不管是否注射被動免疫制劑，均應(yīng)盡早接種狂犬病疫苗。暴露后7天內(nèi)注射被動免疫制劑仍有意義，接種首針疫苗超過7天后則不主張注射被動免疫制劑。第33頁/共43頁②注意不要把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止將被動免疫制劑與狂犬病疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用，防止兩者發(fā)生抗原抗體中和反應(yīng)，導(dǎo)致免疫效果受到影響。③狂犬病被動免疫制劑可與麻醉劑聯(lián)用。④對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上。剩余被動免疫制劑參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。第34頁/共43頁（四）再次暴露后處置傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時、徹底地進(jìn)行傷口處理。疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。第35頁/共43頁再次暴露后的被動免疫制劑注射（1）再次暴露發(fā)生在首針疫苗接種后7天內(nèi)，①上次暴露未注射被動免疫制劑，應(yīng)對再次暴露的傷口注射被動免疫制劑。②上次暴露已注射被動免疫制劑，應(yīng)不需再次暴露的傷口注射被動免疫制劑。（2）如再次暴露發(fā)生在首針疫苗接種7天以后至3年內(nèi)，不需再次注射被動免疫制劑。（3）如再次暴露發(fā)生在首針疫苗接種3年后，應(yīng)按照首次暴露處置。第36頁/共43頁（五）特殊人群的暴露后處置1.HIV/AIDS艾滋病病毒感染者或病人（HIV/AIDS）由于存在免疫系統(tǒng)受損，接種疫苗后很難產(chǎn)生有效的體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)。因此該類人群的傷口處理，疫苗接種和被動免疫制劑注射更為重要。免疫受損病人發(fā)生II級暴露時，除接受上述全部暴露后處置外，有條件者應(yīng)在疫苗接種后監(jiān)測其抗體應(yīng)答。第37頁/共43頁2.老年人、慢性疾病患者如肝硬化、活動性結(jié)核病、腫瘤患者，以及使用免疫抑制劑、使用抗瘧疾藥物等免疫功能下降者，接種疫苗后可能無法刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生足夠的抗體。該類人群II級暴露時應(yīng)考慮注射被動免疫制劑，疫苗接種是否需要強(qiáng)化免疫或首針劑量加倍參見產(chǎn)品說明書。第38頁/共43頁（