壓瘡的機(jī)理及護(hù)理

壓瘡相關(guān)知識(shí)壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第1頁壓瘡定義：壓瘡是指局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部連續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡，易發(fā)生在骨質(zhì)凸出部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足跟部等。常見于癱瘓和長久臥床患者。

壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第2頁壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處，并與臥位有親密關(guān)系。

仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第3頁壓瘡好發(fā)部位壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第4頁壓瘡好發(fā)部位壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第5頁壓瘡?fù)庠葱栽驂函彽臋C(jī)理及護(hù)理第6頁壓瘡分級(jí)壓瘡——國際分級(jí)方法1級(jí)：皮膚完整，在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓，皮膚顏色沒有變白。深入描述：皮膚完整、可能有疼痛、硬腫、較熱或較冷。膚色深可能沒有顯著壓紅，但顏色與周圍不一樣。2級(jí)：皮膚損失表皮或真皮，成表淺性潰瘍，或完整或破潰水皰。深入描述：周圍無壞死組織或瘀血/腫潰瘍。此期不適合用于描述皮膚撕裂傷、帶狀皰疹、失禁引發(fā)皮炎、浸漬及皮膚擦傷。壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第7頁壓瘡分級(jí)壓瘡——國際分級(jí)方法3級(jí)：全層皮膚缺損，侵入皮下組織，但還未侵犯筋膜。深入描述：可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露、有腐肉但未包括深部組織、可有潛行和竇道。位置原因：鼻梁、耳、枕和踝部，潰瘍表現(xiàn)較淺；肥胖部位則非常深。4級(jí)：傷口壞死至肌肉層，骨骼，肌腱等。深入描述：可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂、經(jīng)常有潛行或竇道、有時(shí)伴有骨髓炎、骨骼肌肉肉眼可見。部位原因：鼻梁、耳、枕和踝部，潰瘍表現(xiàn)較淺。壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第8頁壓瘡分級(jí)美國補(bǔ)充分級(jí)方法可疑深部組織損傷期（深度未知）：◆因?yàn)閴毫蚣羟辛υ斐绍浗M織損傷，在完整但退色皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色、或形成充血性水皰?！艚M織疼痛、硬腫、腐爛、較冷或較熱?！艏幢憬邮兆钫_治療，也可能快速發(fā)展為深層組織破潰。壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第9頁壓瘡分級(jí)美國補(bǔ)充分級(jí)方法不可分期壓瘡：◆全層皮膚丟失，傷口床被腐肉或焦痂覆蓋，不能觀察傷口深部情況，可能3級(jí)/4級(jí)?！糇愀抗潭ń桂瑁ǜ稍?、附著緊密、完整且無紅腫或波動(dòng)性）：相當(dāng)于機(jī)體天然覆蓋物，不該去除。壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第10頁壓瘡評(píng)定首先要做好易患人群評(píng)定：包含昏迷、癱瘓、自主活動(dòng)喪失、長久臥床、身體局部長久受壓、腫瘤惡液質(zhì)、高熱、水腫、大小便失禁、危重病人、術(shù)后臥床病人及其它壓瘡危險(xiǎn)病人。壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第11頁壓瘡評(píng)定其次是評(píng)定患者發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)原因。

評(píng)分在15~18分為低度危險(xiǎn)壓瘡，評(píng)分在13~14分為中度危險(xiǎn)壓瘡，評(píng)分≤12分為高度危險(xiǎn)壓瘡。病人入院后馬上進(jìn)行評(píng)定，對(duì)中高危人群每班進(jìn)行皮膚交接，當(dāng)病情發(fā)生改變時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)定。高度危險(xiǎn)壓瘡病人天天進(jìn)行評(píng)定填表，其它病人每七天進(jìn)行評(píng)定填表，病情發(fā)生改變隨時(shí)進(jìn)行評(píng)定。壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第12頁壓瘡評(píng)定項(xiàng)目1分2分3分4分感覺：對(duì)壓迫相關(guān)不適感覺能力完全喪失（1分）嚴(yán)重喪失（2分）輕度喪失（3分）不受損壞（4分)因?yàn)橐庾R(shí)水平下降活用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語言表示不舒適或痛覺能力受損＞1/2體表面積對(duì)指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表示不舒適，或有1~2個(gè)肢體感受疼痛或不舒適能力受損。對(duì)指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。潮濕：皮膚暴露于潮濕程度持久潮濕（1分）十分潮濕（2分）偶然潮濕（3分）極少發(fā)生（4分)每次移動(dòng)或翻動(dòng)病人幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕。皮膚頻繁受潮，床單最少每班更換一次。皮膚偶然潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。皮膚通常是干，床單按常規(guī)時(shí)間更換?；顒?dòng)度：體力活動(dòng)程度臥床不起（1分）局限于椅上（2分）偶然步行（3分）經(jīng)常步行（4分)被限制在床上步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，不能耐受本身體重和/或必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。白天偶然步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走。大部分時(shí)間在床上或椅子上。白天清醒時(shí)是外部性每日最少2次，室內(nèi)步行最少每2小時(shí)1次?？蓜?dòng)度：改變和控制體位能力完全不能（1分）嚴(yán)重限制（2分）輕度限制（3分）不限制（4分)在沒有些人幫助情況下，病人完全不能改變身體或四肢位置。偶然能輕微改變身體或四肢位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位。盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)行?？瑟?dú)立進(jìn)行主要體位改變，且經(jīng)常隨意改變。營養(yǎng)：通常攝食情況惡劣（1分）不足（2分）適當(dāng)（3分）良好（4分)從未吃過完整一餐；罕見每餐所吃食物＞1/3所供食物；天天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補(bǔ)充；禁食和或一直和清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天。罕見吃完一餐；普通僅吃所供食物1/2；偶然吃加餐或接收較少許流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。大多數(shù)時(shí)間所吃食物＞1/2所供食物；偶然少吃一餐，但經(jīng)常會(huì)加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；不要求加餐。摩擦力和剪切力存在危險(xiǎn)（1分）有潛在危險(xiǎn)（2分）無危險(xiǎn)（3分）移動(dòng)時(shí)需要得到中等以上程度幫助；移動(dòng)時(shí)皮膚完全不能離開床面；需要頻繁極大幫助更換體位；抽搐、痙攣或躁動(dòng)引發(fā)連續(xù)摩擦。能夠虛弱移動(dòng)或移動(dòng)時(shí)需要較小幫助；移動(dòng)過程中皮膚在床面、椅子、約束器具或其它裝置上滑動(dòng)，大多數(shù)時(shí)候在椅子或床上能夠保持良好姿勢，偶然會(huì)下滑1、能夠獨(dú)立地在床上或椅子上移動(dòng)；2、移動(dòng)過程中可將自己完全抬起；3、在床上或椅子上能夠很好保持體位。壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第13頁壓瘡傷口評(píng)定●評(píng)定內(nèi)容：

1、傷口大?。海ㄩL×寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向?yàn)殚L，左到右為寬。

2、深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭距離。

3、潛行深度：測量時(shí)將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭距離。

4、組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。

5、滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。

6、傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。

壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第14頁壓瘡局部評(píng)定壓瘡部位、大小、分期組織形態(tài)、氣味滲出液量，潛行隧道有沒有存在感染周圍皮膚情況病人普通情況及基礎(chǔ)疾病都需要做統(tǒng)計(jì)壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第15頁敷料應(yīng)用透明薄膜類敷料水膠體敷料泡沫類敷料壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第16頁透明薄膜類敷料是一個(gè)有粘性半透膜，氧氣和水蒸氣自由經(jīng)過，液體細(xì)菌不可經(jīng)過。適應(yīng)癥：一期壓瘡；小量滲液或無滲液傷口；配合水凝膠用于壞死干性傷口。當(dāng)前我科慣用是安舒妥、透明敷料3M優(yōu)點(diǎn)：氧氣、水蒸氣等自由經(jīng)過；提供濕性環(huán)境，常與水凝膠適用，促進(jìn)黑痂及壞死組織溶解；預(yù)防液體進(jìn)入，能夠沐??；順應(yīng)性好，慣用于水膠體敷料邊緣，預(yù)防卷曲。缺點(diǎn)：吸收滲液能力差，周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用，可能浸漬周圍皮膚，解除時(shí)傷口表面新生上皮可能會(huì)被帶走。壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第17頁水膠體敷料適應(yīng)癥：適合用于表淺／中等深度傷口；小到中等量滲液；有脫皮或基底肉芽新鮮傷口主要產(chǎn)品：康惠爾透明貼潰瘍貼優(yōu)點(diǎn)：吸收小到中等滲液；保持傷口濕潤，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)；保持神經(jīng)末梢濕潤；有利于上皮細(xì)胞移行及肉芽組織生長；預(yù)防細(xì)胞侵入及防水；舒適及降低摩擦。缺點(diǎn)：不適合用于感染傷口／肌腱暴露傷口；溶解后易被混同為感染和有氣味；有損傷周圍皮膚危險(xiǎn)。壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第18頁泡沫類敷料適應(yīng)癥：部分或全層損傷；大量滲出傷口；肉芽水腫，增生傷口，吸收排泄物。主要產(chǎn)品：康惠爾泡沫敷料（有粘膠/無粘膠）美皮康（有邊/無邊）愛立敷特點(diǎn)：快速而強(qiáng)大滲液吸收能力；保持傷口濕潤，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)；泡沫墊緩沖外界壓力。壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第19頁1期壓瘡目標(biāo)是降低摩擦，防水，保護(hù)皮膚，減輕疼痛。1期壓瘡組織剖面圖和患者照片壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第20頁二期壓瘡二期壓瘡組織剖面圖和患者照片壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第21頁二期壓瘡選擇水膠體敷料康惠爾透明貼、潰瘍貼

方法：生理鹽水清洗創(chuàng)面，敷料直接貼于創(chuàng)面，可吸收少許滲出，促進(jìn)上皮生長。

壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第22頁三期壓瘡選擇水膠體敷料、泡沫敷料方法：傷口清創(chuàng)去除壞死組織，生理鹽水清洗，滲出多時(shí)使用藻酸鹽敷料，滲出少時(shí)使用潰瘍貼，外層使用滲液吸收貼。壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第23頁四期壓瘡選擇水凝膠敷料泡沫敷料方法：傷口清創(chuàng)去除壞死組織，生理鹽水清洗，或使用水凝膠自溶性清創(chuàng)，（伴有感染是使用銀離子敷料，滲出多時(shí)，使用藻酸鹽敷料），外層使用滲液吸收貼。壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第24頁可疑深部組織損傷圖片壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第25頁不可分級(jí)壓瘡圖片壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第26頁難免壓瘡申報(bào)難免壓瘡必備條件是：強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身★心功效Ⅳ級(jí)★呼吸衰竭★生命體征不穩(wěn)定★中樞神經(jīng)損傷★嚴(yán)重疼痛★骨盆骨折壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第27頁難免壓瘡申報(bào)難免壓瘡可選條件：★血紅蛋白＜30g/L★極度消瘦★高度水腫★大小便失禁壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第28頁各種表格填寫患者入院后馬上應(yīng)用Branden壓瘡評(píng)分表進(jìn)行評(píng)定，對(duì)于壓瘡高危病人，護(hù)理人員與病人或家眷要在護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)病人知情同意通知書對(duì)應(yīng)位置署名，護(hù)理人員應(yīng)通知病人及家眷相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，并督促病人或家眷執(zhí)行對(duì)應(yīng)護(hù)理辦法。入院或從外院轉(zhuǎn)入或是轉(zhuǎn)科帶入壓瘡要填寫電子表格上報(bào)護(hù)理部。難免壓瘡病人要填寫難免壓瘡上報(bào)表上報(bào)護(hù)理部。院內(nèi)發(fā)生壓瘡病人要填寫院內(nèi)壓瘡上報(bào)表。壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第29頁壓瘡預(yù)防1、保護(hù)皮膚，防止局部長久受壓

建立翻身卡，勉勵(lì)和幫助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，以30°側(cè)臥位為宜；防止患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，預(yù)防皮膚損傷；對(duì)長久臥床患者，床頭抬高＜30°，以降低剪切力發(fā)生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。2、保持患者皮膚清潔、防止局部刺激

及時(shí)去除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，防止使用肥皂和含酒精用具清潔皮膚，保持床單位整齊、干燥、平整。3、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)

可采取溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)防止對(duì)骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第30頁壓瘡預(yù)防4、改進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)情況

對(duì)病情允許患者，勉勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)幫助胃腸外營養(yǎng)。5、健康教育

對(duì)家眷和患者開展壓瘡預(yù)防宣傳教育，提升患者依從行為。6、對(duì)于高危壓瘡患者，按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡上報(bào)、登記、隨訪等工作。壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第31頁壓瘡護(hù)理辦法

壓瘡預(yù)防辦法主要在于壓瘡發(fā)生原因，要求做到五勤：即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、更換勤。1、防止長久局部受壓：依據(jù)病情勤更換體位，翻身時(shí)以30°側(cè)臥位為宜，翻身后應(yīng)在身體著力空隙處墊海綿或軟枕，以增大身體著力面積，減輕突出部位壓力。受壓骨突出處要用海綿或海綿圈墊空，防止壓迫。使用石膏、夾板時(shí)松緊要適宜，并注意對(duì)局部皮膚保護(hù)。2、防止潮濕摩擦及排泄物刺激。及時(shí)清理病人大小便并擦洗局部。壓瘡的機(jī)理及護(hù)理第32頁壓瘡護(hù)理辦法3、防止摩擦力和剪切力，預(yù)防病人滑動(dòng)。移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)要防止推、拖、拉等動(dòng)作，應(yīng)將病人抬起再翻身或移動(dòng)病人。病人坐起時(shí)抬高床頭30°為宜。4、促進(jìn)血液循環(huán)，溫水擦洗，局部或全身按摩。5、增加營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、高熱量食物。6、保持床單元整齊、干燥。如病人出汗較多，要及時(shí)擦去汗液并更換被汗?jié)褚卤坏取?、對(duì)院內(nèi)不