急性腎衰的護理課件

急性腎功能衰竭

定義

急性腎衰竭是指任何原因引起的急性腎實質(zhì)損傷，使腎臟失去調(diào)節(jié)能力，不能維持體液及電解質(zhì)平衡，不能將體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)排出體外，而發(fā)生的一些臨床癥狀。

表現(xiàn)為少尿（無尿）、氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

病因和發(fā)病機制

1、腎前性：血容量減少，如嘔吐、腹瀉、過度利尿、燒傷及大量失血、手術(shù)、創(chuàng)傷等；循環(huán)功能不全；如心衰、心率失常、休克、感染等，導(dǎo)致腎血流灌注不足，腎缺血及腎功能衰竭。

3、腎實質(zhì)性：各種不同病因的腎臟實質(zhì)性病變均可發(fā)生。

（1）急性腎小管壞死（ATN）占75-80%

（2）急性腎間質(zhì)性腎炎如藥物過敏（青霉素類、磺胺類、利福平等）

（3）急性腎小球腎炎和/或血管炎

發(fā)病機制

1、腎小管堵塞學(xué)說

毒物、毒素等可直接損害腎小管上皮細(xì)胞，壞死的上皮細(xì)胞及脫落的微絨毛碎屑或血紅蛋白堵塞腎小管，使堵塞部位以上的腎小管內(nèi)壓增高，腎囊內(nèi)壓也增高，當(dāng)后者壓力與腎小球毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓之和等于毛細(xì)血管靜水壓時，導(dǎo)致腎小管濾過停止。

2、腎血流動力學(xué)改變

缺血型與腎血流動力學(xué)的改變有關(guān)，神經(jīng)體液因素也可影響到腎血流量。

3、反漏學(xué)說

指腎小管上皮細(xì)胞受損后壞死脫落，腎小管壁失去完整性，致使小管內(nèi)液反流至腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血，使GRF降低。

4、彌散性血管內(nèi)凝血多由于敗血癥、流行性出血熱、休克、產(chǎn)后出血、出血壞死性胰腺炎等引起。腎血管凝血現(xiàn)象的發(fā)生，說明已發(fā)展到不可逆的急性腎衰。

3、代謝性酸中毒表現(xiàn)疲倦嗜睡、深而快的呼吸食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹等。

4

、水中毒和鈉潴留表現(xiàn)為大腦損害的神經(jīng)精神癥狀，水中毒時有稀釋性低鈉血癥。

5、高鉀血癥少尿、組織損傷、輸庫存血、攝入富含鉀的飲食，藥物

6、消化道出血

7、尿毒癥癥狀

惡心、嘔吐、抽搐、昏睡甚至昏迷、高血壓、心力衰竭、高血壓腦病

、高磷低鈣、高鎂、低鈉血癥等。

8、并發(fā)感染約有半數(shù)患者可并發(fā)感染，表現(xiàn)為呼吸道、泌尿道、口腔、皮膚等部位的感染。并發(fā)感染的原因與尿毒癥時的抵抗力下降有關(guān)。實驗室檢查

1、血液檢查輕度貧血、血肌酐、尿素氮高、高鉀、高磷、低鈉、低鈣血癥等。

2、尿液檢查蛋白尿、管型尿、尿比重低且固定，多在0.015以下。做好尿標(biāo)本的收集。

治療要點

首要原則除去引起腎功能惡化的因素（一）少尿期的治療此期的處理是治療急性腎衰成敗的關(guān)鍵

1、嚴(yán)格控制入液量“量出為入”的原則。

2、代謝性酸中毒的治療

3、高鉀血癥的治療

（1）10％葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。

（2）11.2％乳酸鈉40～200ml靜脈注射，伴代謝性酸中毒者可予5％NaHCO3250ml靜脈點滴。

（3）25％葡萄糖200ml加胰島素16～20u靜脈滴注。

（4）血透最快、最有效。5、并發(fā)癥的治療

感染、心衰、高血壓、貧血等

6、其他電解質(zhì)失調(diào)的治療

7、透析治療

（二）多尿期治療

治療重點仍以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。補液量為尿量的1/3-2/3即可。（三）恢復(fù)期治療一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免腎毒性藥物的使用。

預(yù)后

死亡率平均30%-605%，死亡率最高者為手術(shù)后或創(chuàng)傷后合并敗血癥的急性腎衰，為50%-70%，內(nèi)科30%-50%，產(chǎn)科10%-20%

（二）預(yù)防及糾正高血鉀

1.

禁止攝入含鉀高的食物

2.

糾正缺氧，酸中毒

3.

密切觀察心律的改變、備好心電圖機，以便隨時記錄是否有高鉀圖形出現(xiàn)。

4.

備好堿性藥物

5.

高血鉀緊急處理

（三）飲食護理

1、給予低鹽、易消化、高糖、高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每日總熱量126-188kJ/kg，蛋白質(zhì)限制0.5g/kg/d以下。

2、對嚴(yán)重氮質(zhì)潴留病人，可給予麥淀粉飲食。

3、經(jīng)靜脈支持療法（白蛋白、脂肪乳等）（四）預(yù)防感染

1、盡量將病人安置在單人病房，保持病房清潔

2、加強皮膚護理，保持皮膚清潔

3、每日清潔會陰，留置導(dǎo)尿，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止泌尿系統(tǒng)感染。

4、做好口腔護理。

5、預(yù)防呼吸道感染。

四、急性腎衰的預(yù)防措施

1、碘造影劑檢查前，需補充液體

2、一些外科手術(shù)前，尤其是腹主動脈動脈瘤、腎移植手術(shù)前，應(yīng)補充足夠液體

3、化療（順鉑等藥物）前和化療期間，補充足夠液體是必要的

4、腫瘤化療前預(yù)先服用別嘌呤醇。

5、避免使用或小心監(jiān)測有腎毒性的抗生素。尤其是老年人。

搶救措施：1.限制液體進(jìn)量,以逐日進(jìn)量略少于出量為佳,一般逐日進(jìn)量500ml左右.2.給予低蛋白高質(zhì)量飲食,對高分解代謝型給予高熱能飲食,盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng),不能進(jìn)食者可采用全靜脈營養(yǎng).3.臥床休息病情觀察:①觀察尿量，準(zhǔn)確記錄尿量，協(xié)助診斷和制訂治療方案，為補液提供依據(jù)②觀察意識、精神及神經(jīng)方面的改變，一般與尿素氮(BUN)有關(guān)，BUN22．5mmol／L~23．0mmol／L者則出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡。③控制液體入量，每日液體入量應(yīng)為前一日液體出量(包括尿、便、嘔吐、引流及傷口滲出液)+500mL。發(fā)熱者體溫每升高1℃增加入量0.1ml／(kg·h)，并嚴(yán)密監(jiān)測體重、血鈉、中心靜脈壓、血壓、脈搏、皮膚黏膜的濕度。④觀察并發(fā)癥，出現(xiàn)水中毒、肺水腫、腦水腫、心力衰竭，應(yīng)嚴(yán)格控制水的攝入，準(zhǔn)