甲狀腺功能減退癥探討

甲狀腺功能減退癥探討第1頁/共35頁下丘腦-垂體-甲狀腺軸促甲狀腺激素釋放激素(TRH)促甲狀腺激素(TSH)T4,T3FT4,FT3++下丘腦垂體甲狀腺--第2頁/共35頁定

義是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征病理特征：黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫第3頁/共35頁患病率普通人群

約1.0%（女性較男性多見）隨年齡增加而上升第4頁/共35頁分類第5頁/共35頁根據(jù)病變部位分類原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）

占全部甲減的95％以上

常見原因：自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放

射性碘治療后中樞性甲減（下丘腦或垂體病變）TRH或TSH分泌減少所致甲狀腺激素抵抗綜合征

甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致第6頁/共35頁根據(jù)起病年齡分類呆小?。送〔。汗δ軠p退始于胎兒期或出生不久的新生兒幼年甲狀腺功能減退癥：功能減退始于發(fā)育前兒童期成人甲狀腺功能減退癥：功能減退始于成人期第7頁/共35頁根據(jù)病變?cè)蚍诸愃幬镄约诇p手術(shù)后甲減131碘治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減第8頁/共35頁根據(jù)甲減程度分類臨床甲減(overthypothyroidism)亞臨床甲減(subclinicalhypothyroidism)第9頁/共35頁病因成人甲減的主要病因自身免疫損傷

自身免疫性甲狀腺炎甲狀腺破壞

手術(shù)、131碘治療碘過量

胺碘酮抗甲狀腺藥物

鋰鹽、硫脲類、咪唑類第10頁/共35頁臨

床

表

現(xiàn)發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，可缺乏特異性癥狀和體征

以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)第11頁/共35頁一般表現(xiàn)易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁、便秘、月經(jīng)不調(diào)體檢可見表情淡漠，面色蒼白，皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑，顏面、眼瞼和手皮膚水腫，聲音嘶啞，毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落，手腳皮膚呈姜黃色第12頁/共35頁肌肉與關(guān)節(jié)：肌肉乏力，暫時(shí)性肌強(qiáng)直、痙攣、疼痛，進(jìn)行性肌萎縮，跟腱反射減退心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過緩，心音低弱，心輸出量下降，ECG示低電壓，嚴(yán)重時(shí)全心擴(kuò)大、心包積液和心力衰竭第13頁/共35頁血液系統(tǒng)：貧血消化系統(tǒng)：納差、腹脹、便秘內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)過多或閉經(jīng)，部分患者PRL增高，發(fā)生溢乳第14頁/共35頁呆小病表現(xiàn)智力低下、生長(zhǎng)發(fā)育障礙兒童甲減往往表現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩、骨齡延遲青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲重癥病人可以發(fā)生黏液性水腫昏迷第15頁/共35頁見于病情嚴(yán)重的患者，多在冬季寒冷時(shí)發(fā)病誘因：嚴(yán)重的全身疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、寒冷、手術(shù)、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥臨床表現(xiàn)：嗜睡，低體溫＜35℃、呼吸緩慢、心動(dòng)過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全危及生命黏液性水腫昏迷第16頁/共35頁第17頁/共35頁第18頁/共35頁實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白：輕中度正細(xì)胞正色素性貧血血脂：甘油三酯、總膽固醇、LDL-C升高，

HDL-C降低血清CK、LDH增高第19頁/共35頁血清TSH

原發(fā)性：TSH增高，繼發(fā)性：TSH減低

亞臨床甲減僅有TSH增高TT4、FT4降低，TT3、FT3降低實(shí)驗(yàn)室檢查第20頁/共35頁分代代表方法功能靈敏度特點(diǎn)第一代放射免疫分析（RIA）1～2mIU/L60-70年代使用，正常范圍0-10mIU/L。無法診斷甲亢第二代免疫放射分析（IRMA）0.1～0.2mIU/L80-90年代使用，敏感性提高10倍，可以診斷甲亢第三代免疫化學(xué)發(fā)光（ICMA）0.01～0.02mIU/L90年代末開始普及，敏感性再提高10倍?？梢栽\斷亞臨床甲亢TSH測(cè)定方法的更新?lián)Q代第21頁/共35頁實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺自身抗體：TPOAb、TgAb

診斷自身免疫性甲狀腺炎的必備指標(biāo)131I攝取率減低第22頁/共35頁TRH刺激試驗(yàn)

用于鑒別原發(fā)性甲減與中樞性甲減

靜脈注射TRH后，血清TSH不增高者提示為

垂體性甲減，延遲增高者為下丘腦性甲減，

血清TSH在增高的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增高提示原

發(fā)性甲減實(shí)驗(yàn)室檢查第23頁/共35頁診

斷甲減的癥狀和體征TSH增高，T4、T3降低，考慮原發(fā)性甲減TSH降低或正常，T4、T3降低，考慮中樞性甲減第24頁/共35頁鑒別診斷貧血心包積液水腫低T3綜合征：甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征，非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征。見于嚴(yán)重全身疾病，創(chuàng)傷和心理疾病第25頁/共35頁甲減的診斷思路第26頁/共35頁治療第27頁/共35頁治療目標(biāo)甲減臨床癥狀和體征消失，血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍，往往需要終生服藥繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療目標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療目標(biāo)第28頁/共35頁左甲狀腺素（L-T4）替代治療

小劑量開始

每日需要?jiǎng)┝?.6－1.8ug/kg甲狀腺片替代治療藥物第29頁/共35頁成年患者L-T4替代劑量1.6-1.8μg/kg/天

兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/kg/天

老年患者需要較低劑量，大約1.0μg/kg/天

妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30-50%甲狀腺癌術(shù)后患者需要大劑量替代2.2μg/kg/天

劑量取決于患者的年齡、體重、病情和個(gè)體差異

第30頁/共35頁一般從25-50μg/天開始，每1-2周增加25μg，直到達(dá)到治療目標(biāo)

缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病影響L-T4吸收的因素腸道吸收不良，氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、

硫酸亞鐵、

食物纖維添加劑等加速L-T4清除的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物服藥方法第31頁/共35頁監(jiān)測(cè)指標(biāo)治療初期，每間隔4-6周測(cè)定激素指標(biāo)治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)第32頁/共35頁亞臨床甲減的處理下述情況需要給予L-T4