甲狀腺解剖生理概要及臨床意義

甲狀腺解剖生理概要及臨床意義第1頁/共66頁甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點下極平第六氣管軟骨正常甲狀腺重量約15-30g

甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍第2頁/共66頁甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）第3頁/共66頁肌三角甲狀腺甲狀旁腺氣管（頸部）食管（頸部）甲狀腺的血管：

甲狀腺上動脈

甲狀腺下動脈(甲狀腺最下動脈)C6C4C2甲狀軟骨中部位置：喉和氣管前外側峽側葉和喉上神經喉外支的關系和喉返神經的關系第4頁/共66頁1

皮膚2

淺筋膜3封套層（頸深筋膜淺層）4舌骨下肌群5氣管前筋膜甲狀腺毗鄰前—即前面的

層次：后內—喉與氣管、咽與食管，喉返神經。后外—頸血管鞘、頸交感干。頸血管鞘內容的排列關系第5頁/共66頁甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜內層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。

第6頁/共66頁甲狀腺的手術層次兩層被膜之間具有疏松的結締組織，其內有血管、神經、淋巴、甲狀旁腺。手術應在此間隙內進行。意義第7頁/共66頁甲狀腺的固定裝置借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上借左、右兩葉上極內側的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上第8頁/共66頁病人吞咽時甲狀腺隨咽部運動而上、下移動臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關注意：甲狀腺癌晚期次活動亦喪失意義甲狀腺腫塊判定第9頁/共66頁第10頁/共66頁甲狀腺的血管甲狀腺的血供：甲狀腺上動脈——發(fā)自頸外動脈甲狀腺下動脈——發(fā)自鎖骨下動脈甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內靜脈甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈第11頁/共66頁甲狀腺的血供上A←頸外A下A←鎖骨下A最下A←無名A/主A弓上V→頸內V中V→頸內V下靜脈→無名V第12頁/共66頁甲狀腺正面觀及血供

全部結扎，也不會發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。

第13頁/共66頁甲狀腺的血流速度5ml/g/min第14頁/共66頁意義甲亢時甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音——甲亢的重要體征。甲狀腺血流豐富，手術時應確切止血。甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術時易損傷。第15頁/共66頁

2、支配甲狀腺的神經

喉內支喉外支

前支后支喉返N喉上N第16頁/共66頁甲狀旁腺甲狀腺上動脈與喉上神經喉外支伴行，靠近甲狀腺上極時，二者分開。

甲狀腺下動脈在甲狀腺側葉后面與喉返神經交叉。側葉后方,中上、中下1/3處，囊鞘間隙內。甲狀腺囊（假被膜）甲狀腺鞘（真被膜）甲狀腺

被膜第17頁/共66頁喉返神經走行５０％行走于下動脈干之后２０％在主干之前３０％在分支間穿行

第18頁/共66頁神經支配損傷后臨床表現喉上N內支聲門裂以上喉粘膜喉部粘膜感覺喪失進食/飲水時誤咽喉上N外支環(huán)甲肌環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛音調降低喉返N前支喉返N后支聲帶內收肌聲帶外展肌一側后支傷——可無癥狀一側前支或全支傷——大多聲嘶兩側后支傷——呼吸困難窒息兩側前支傷或全支傷——失音神經損傷后的臨床表現第19頁/共66頁預防喉返神經損傷如要結扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結扎其主干。預先解剖出喉返神經。第20頁/共66頁預防喉上神經損傷

緊貼甲狀腺上極結扎、切斷甲狀腺上動、靜脈。第21頁/共66頁甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內側。上下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調節(jié)體內鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐第22頁/共66頁第23頁/共66頁預防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標本時要立即檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現時設法移植到胸鎖乳突肌中。意義第24頁/共66頁甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素第25頁/共66頁一、產熱作用甲亢患者多怕熱、甲減患者多怕冷二、蛋白質代謝生理劑量：促進合成大劑量：促進分解甲亢→T↑→促進分解→負氮平衡→消瘦、肌無力甲減→T↓→合成↓三、維生素代謝過多時，維生素含量減少;四、水和鹽代謝利尿作用甲減，粘液性水腫五、神經肌肉系統(tǒng)甲亢→神經興奮性↑甲減→神經興奮性↓六、生長和生育第26頁/共66頁

常見甲狀腺疾病第27頁/共66頁甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）甲狀腺功能亢進癥第28頁/共66頁甲亢、凸眼第29頁/共66頁幼年----呆小癥

(智力低下)甲減第30頁/共66頁病因引起甲狀腺功能亢進癥的病因包括：

Graves病、多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主性高功能腺瘤等。其中以Graves病最為常見，占所有甲亢的85%左右。第31頁/共66頁臨床表現癥狀主要有：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進、大便次數增多或腹瀉、女性月經稀少。第32頁/共66頁實驗室檢查1.血清TSH和血清游離T4(FT4)和游離T3（

FT3）水平；2.甲狀腺自身抗體甲狀腺刺激抗體（TSAb）是Graves病的致病性抗體；甲狀腺攝碘131功能試驗。第33頁/共66頁臨床甲亢的診斷①臨床高代謝的癥狀；②甲狀腺腫和/或甲狀腺結節(jié)。少數病例無甲狀腺體征；③血清激素：TT4、FT4、TT3、FT3增高，TSH降低;T3型甲亢時僅有TT3、

FT3升高。第34頁/共66頁治療甲亢的一般治療包括注意休息，補充足夠熱量和營養(yǎng),心悸明顯者可給β受體阻滯劑，如心得安10-20mg每日3次，針對甲亢的治療主要采用以下三種方式：①抗甲狀腺藥物；②131碘治療；③甲狀腺次全切除手術。第35頁/共66頁手術術式現在主張一側行甲狀腺全切，另一側次全切，保留4-6g甲狀腺組織，也可行雙側甲狀腺次全切除，每側保留2-3g甲狀腺組織。第36頁/共66頁手術并發(fā)癥①永久性甲減。②甲狀旁腺功能減退癥③喉返神經損傷：發(fā)生率為0-3.4%。如果損傷是單側性的，患者出現發(fā)音困難。癥狀可以在術后數周內恢復，可能遺留聲音嘶?。蝗绻麚p傷是雙側性的，患者可以出現氣道阻塞，需要緊急處理。第37頁/共66頁

甲狀腺炎（thyroiditis）

常見的甲狀腺疾病，女性多見。臨床表現多種多樣，同一種類型的甲狀腺炎在病程的不同時期不僅可以表現為甲狀腺機能亢進，還可表現為甲狀腺功能減退，可以表現為彌漫性甲狀腺病變，還可以表現為甲狀腺結節(jié)。第38頁/共66頁甲狀腺炎分類甲狀腺炎的臨床分類多樣，按起病快慢分為急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎和慢性甲狀腺炎。臨床上最常見的甲狀腺炎是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和亞急性肉芽腫性甲狀腺炎。第39頁/共66頁臨床表現本病起病隱襲，有時查體時偶然發(fā)現，或出現甲減癥狀體征時就診發(fā)現。典型的臨床表現為：緩慢起病，甲狀腺呈現彌漫性腫大、質地硬韌、無痛或輕壓痛、表面光滑、可有結節(jié)，局部壓迫和全身癥狀不明顯，偶有咽部不適，甲狀腺功能正?；虍惓?。第40頁/共66頁實驗室檢查1.甲狀腺功能正常或偏低，甲狀腺功能與橋本病發(fā)展的不同時期有關。2.甲狀腺球蛋白抗體（TGA）和甲狀腺微粒體抗體（TMA）明顯增高，可持續(xù)較長時間，80%達數年，甚至10年以。第41頁/共66頁3.甲狀腺攝碘率可正常、升高或降低。核素掃描分布不均，不規(guī)則稀疏和濃聚區(qū)，邊界不清或為冷結節(jié)。4.甲狀腺超聲顯示彌漫性增大，光點增粗，彌漫性超聲低回聲，分布不均勻。5.甲狀腺穿刺活檢有淋巴細胞、淋巴濾泡形成，可有嗜酸細胞，纖維化。第42頁/共66頁治療目前的治療對消除該病尚無可靠方法，如甲狀腺功能正常，甲狀腺小、無明顯壓迫癥狀可隨診觀察，若腫大的甲狀腺壓迫鄰近器官或影響外觀，提議服甲狀腺激素可使甲狀腺縮小，而且多數病例最終甲減，出現甲狀腺功能減低者以甲狀腺激素替代。第43頁/共66頁甲狀腺結節(jié)甲狀腺結節(jié)（thyroidnodules）在成人中約4%。甲狀腺結節(jié)有良性與惡性之分。良性中主要包括結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等；惡性的甲狀腺結節(jié)則以甲狀腺癌為主，另外還包括甲狀腺淋巴瘤、轉移瘤等。第44頁/共66頁

甲狀腺腫大、結節(jié)第45頁/共66頁流行病學

尸體解剖：50%；人群普查：3-6%；甲狀腺結節(jié)的惡性率：6%左右；隨年齡增大而增加；男女比可達到1:4。第46頁/共66頁結節(jié)性甲狀腺腫結節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺結節(jié)中最常見的一種良性病變，由單純性甲狀腺腫發(fā)展而來，常見于高原山區(qū)。我國古代醫(yī)學家稱其為“癭瘤”，癭與“嬰”同，是纏繞的意思，即在頸繞喉也。隋朝的《諸病源候論》、明代的《本草綱目》對此病均有提及。第47頁/共66頁發(fā)病原因結節(jié)性甲狀腺腫是單純性甲狀腺腫的一種，多由彌漫性甲狀腺腫演變而成，屬于單純性甲狀腺腫。病因主要有以下幾個方面：1、缺碘；

2、致甲狀腺腫物質；3、激素合成障礙；4、高碘；5、基因突變。第48頁/共66頁臨床表現結節(jié)性甲狀腺腫一般不呈功能上的改變，患者基礎代謝率正常；但當結節(jié)較大時，可壓迫氣管、食管、血管、神經等而引起下列各種癥狀。

第49頁/共66頁治療1）甲狀腺激素2）碘補充3）手術治療指征：壓迫氣管、食管或喉返神經引起臨床癥狀者；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進者；結節(jié)性甲狀腺腫懷疑惡變者。第50頁/共66頁甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤（thyroidadenomas）是甲狀腺良性腫瘤中最常見的種類，可分為濾泡狀和乳頭狀腺瘤兩種，前者比較常見?；颊叨酁榕?，可以發(fā)生于任何年齡，但是常在40歲以下。第51頁/共66頁臨床表現

無意或者體檢中發(fā)現頸前腫物，腫塊單發(fā)性，呈圓形或橢圓形，表面光滑，質韌，邊界清楚，無壓痛，可隨吞咽活動。如腫瘤內突然出血，可見腫塊迅速增大。第52頁/共66頁治療甲狀腺腺瘤最有效的治療方法是手術切除。由于10%左右的腺瘤可發(fā)生惡變，且復發(fā)后手術更復雜，所以不提倡腺瘤的單純摘除。目前推薦手術切除患側腺葉，并同時探查同側腺體周圍淋巴結，必要時做快速冰凍病理檢查，以防止遺漏癌腫。第53頁/共66頁甲狀腺癌甲狀腺癌(Thyroidcarcinoma)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。甲狀腺癌的發(fā)病率與地區(qū)、種族、性別有一定關系。美國的甲狀腺癌發(fā)病率較高，約十萬分之8.7，中國男性約0.8-0.9/10萬，女性約2.0-2.2/10萬。第54頁/共66頁病因1、癌基因及生長因子；2、電離輻射；3、遺傳因素；4、缺碘；5、雌激素；第55頁/共66頁治療1、手術治療：甲狀腺癌的手術治療包括甲狀腺本身的手術，以及頸淋巴結的清掃。采取患側腺葉、對側近全切或次全切除術為宜。對于預防性頸淋巴結清掃的決定非常謹慎。第56頁/共66頁2、內分泌治療：甲狀腺癌做次全或全切除術后患者應終身服用甲狀腺素片或左旋甲狀腺素鈉片，以預防甲狀腺功能減退及抑制TSH。第57頁/共66頁3、放射性核素治療(碘131治療)：對于乳頭狀癌、濾泡癌，術后應用碘131適合于45歲以上病人、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉移者。4、體外照射治療(EBRT)：主要用于除了乳頭狀癌以外的其他甲狀腺癌。第58頁/共66頁預后

分化型甲狀腺癌總體10年存活率可達85%。第59頁/共66頁甲狀腺切除范圍1.

甲狀腺腺瘤摘除術：它適用于孤立的甲狀腺腺瘤，是摘除腺瘤而不包括甲狀腺組織。2.

甲狀腺腺葉部分切除術：用于甲狀腺的側葉有良性腫瘤。例如：甲狀腺腺瘤，可連同腫瘤及同側葉的部分腺體組織一并切除。3.

甲狀腺一側葉全切除術：常用于多發(fā)性甲狀腺腺瘤局限于一側側葉時。4.

甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除術：多用于治療甲狀腺功能亢進癥，包括結節(jié)性甲狀腺功能亢進，多發(fā)性甲狀腺腺瘤，以及單純性甲狀腺腫，解除呼吸、吞咽困難等壓迫癥狀。有嚴重突眼的患者，甲狀腺次全切除后，可能加重突眼程度，宜慎行。妊娠六個月以上的甲亢病人應待分娩后再行甲狀腺大部分切除術。5.

甲狀腺全切除術：經冰凍切片病理檢查證實為多發(fā)性甲狀腺腺瘤，已廣泛涉及兩側葉及峽部者，宜選用甲狀腺全切除術，若峽部正常應保留。6.

甲狀腺根治性切除術：在切除甲狀腺一側葉(包括峽部)的同時施行同側頸淋巴結根治性切除術或甲狀腺全切除的同時，一次或分期施行兩側頸淋巴結根治性切除術，但應保留一側的頸內靜脈及喉返神經，適用于甲狀腺癌惡性程度較高者。若發(fā)現頸部的淋巴結癌腫起源于甲狀腺，雖然甲狀腺癥狀、病灶不明顯，也應進行甲狀腺根治性切除術。第60頁/共66頁甲狀腺部分切除：切除范圍<50%甲狀腺大部分切除：切除范圍50%—85%甲狀腺次全切除：切除范圍85%—95%甲狀腺近次全切除：切除范圍>95%第61頁/共66頁Zuckerkandl結節(jié)的研究進展1902年，Zuckerkandl首次將zT(Zuckerkandltubercle，Z