肺結核病的診斷標準和學校結核病控制工作課件

黑龍江省結核病防治所肺結核病的診斷標準衛(wèi)生部發(fā)布,2008年8月1日實施《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準》結核病：是由結核分枝桿菌復合群中的結核分枝桿菌、牛分枝桿菌和非洲分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病,可累及全身各個器官,其中尤以肺結核最為多見。肺結核約占結核病的85%。肺結核病的診斷標準

肺結核的臨床表現癥狀：全國流調：活動性肺結核85.8%有癥狀，涂陽病人93.3%有癥狀；在所有癥狀中咳嗽頻度94.2%（涂陽95.1%），咯痰77.8%（涂陽84.4%）局部癥狀:咳嗽、咳痰≥2周，或咯血及血痰為肺結核的可疑癥狀。此外，胸痛，背部酸痛，氣短、呼吸困難，兩頰潮紅、耳輪發(fā)熱全身癥狀：間斷或持續(xù)午后發(fā)熱、盜汗、心悸，疲乏、食欲不振、體重減輕、兒童發(fā)育遲緩，女性伴有月經失調或閉經等肺結核病的診斷標準當肺結核合并其他病源菌感染時，多有中、高發(fā)熱，咳痰性狀會有相應的變化，如咳黃、綠色痰等；少數患者還可伴有結核變態(tài)反應引起的過敏表現，如：結節(jié)性紅斑、皰疹性結膜炎、結核風濕癥等，一般發(fā)生在初染患者；患者可以以一個或多個癥狀為主要表現，有少部分患者即使肺內出現空洞也無自覺癥狀肺結核病的診斷標準體征：早期肺部體征不明顯，當病變?yōu)榇笕~性干酪性肺炎時，局部叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音，有空洞合并感染或合并支氣管擴張時，可聞及干濕性羅音。少部分患者延誤診治時間較長或合并一側肺不張時，可表現氣管向患側移位，患側胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或實音、聽診呼吸音減弱或消失；健側胸廓飽滿、肋間隙增寬、叩診為過清音等。當病情嚴重時，患者除呼吸系統癥狀外，還可表現面色萎黃、結膜、甲床和皮膚蒼白以及消瘦等相應部位體征。肺結核病的診斷標準當肺結核合并結核性胸膜炎時，早期于患側可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側移位，患側叩診呈濁音或實音，聽診呼吸音減弱或消失。當積液吸收后，若有胸膜增厚、粘連，則氣管向患側移位，患側胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運動受限，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱。肺結核病的診斷標準胸部影像學檢查：原發(fā)性肺結核表現為原發(fā)病灶及胸內淋巴結腫大或單純胸內淋巴結腫大；急性血行播散性肺結核表現為兩肺廣泛均勻分布的，大小、密度一致的粟粒狀陰影；亞急性或慢性病變以上、中肺野為主，病灶可相互融合；肺結核病的診斷標準結核性胸膜炎分為干性和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎X無明顯陽性征象。滲出性胸膜炎可有小量胸腔積液，影像學表現為橫隔陰影增厚、肋膈角變淺。中等或大量胸腔積液，可表現為外高內低分布均勻的大片致密陰影。肺結核病的診斷標準實驗室檢測：痰涂片檢查（三份痰標本：夜間痰、清晨痰和即時痰）檢查方法：直接涂片法（陽性率30-50%）、集菌痰涂片法染色方法：萋-尼氏抗酸染色法、熒光染色法分枝桿菌分離培養(yǎng)法：改良羅氏培養(yǎng)基（4-8周），Bactec-MGIT-960系統（快速培養(yǎng)）肺結核病的診斷標準結核菌素試驗的假陰性反應：變態(tài)反應前期：從結核菌感染到產生過敏反應約需1個多月，在過敏反應前期，結素試驗無反應；免疫系統受干擾：急性傳染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有過敏反應暫時受到抑制，呈陰性反應；免疫功能低下：急性、重癥結核病，如急性粟粒型結核、結核性腦膜炎或病人瀕危時，腫瘤，結節(jié)病和艾滋病等結素反應可降低或無反應；但隨著病情好轉，結素試驗可轉為陽性反應；結核菌素試劑失效或接種方法錯誤，也可呈陰性反應。肺結核病的診斷標準纖維支氣管鏡及其他內窺鏡檢查：吸取分泌物、刷檢、活檢，以及支氣管或支氣管灌洗液檢查常可提供病理學及細菌學證據；．胸膜、肺的活體組織檢查：經皮針吸活檢、經胸腔鏡行胸膜、肺活檢以及開胸胸膜、肺活檢等，其中最常用也是最易被接受的是經胸壁皮膚針刺活檢。肺結核病的診斷標準分子生物學及免疫學檢查：聚合酶鏈反應（PCR），血清學檢測，細胞因子檢查。診斷性、試驗性治療：診斷性治療不要用既抗炎又抗結核的藥物；試驗性治療要注意抗結核治療3～4周仍不退熱者，應考慮有無繼發(fā)感染或藥物熱、或系耐藥結核菌感染和抗結核治療過程中可能發(fā)生的“暫時惡化”的鑒別。流行病學：大多不易查出其傳染源。

肺結核病的診斷標準支氣管淋巴結結核與中央型肺癌、淋巴瘤和結節(jié)病相鑒別;肺結核空洞與癌性空洞、肺囊腫和囊性支氣管擴張相鑒別；結核性胸膜炎與各種漏出性胸腔積液、癌性胸腔積液和肺炎旁胸腔積液相鑒別。肺結核病的診斷標準診斷原則：肺結核的診斷是以細菌學實驗室檢查為主，結合胸部影像學、流行病學和臨床表現、必要的輔助檢查及鑒別診斷，進行綜合分析作出。肺結核病的診斷標準確診病例：包括涂陽肺結核、僅培陽肺結核和肺部病變標本病理學診斷為結核病變者三類。1）涂陽肺結核：凡符合下列三項之一者為涂陽肺結核病例。①2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。②1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現。③1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標本結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。肺結核病的診斷標準臨床診斷病例：凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例（涂陰肺結核）。1）三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結核可疑癥狀。2）三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且結核菌素試驗強陽性。3）三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且抗結核抗體檢查陽性。肺結核病的診斷標準4）三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且肺外組織病理檢查證實為結核病變者。5）三次痰涂片陰性的疑似肺結核病例經診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。符合臨床診斷病例的標準，但確因無痰而未做痰菌檢查的未痰檢肺結核按涂陰肺結核注：胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變指：與原發(fā)性肺結核、血行播散性肺結核、繼發(fā)性肺結核、結核性胸膜炎任一種肺結核病變影像學表現相符。肺結核病的診斷標準疑似病例：凡符合下列條件之一者為疑似病例。1）5歲以下兒童：有肺結核可疑癥狀同時有與涂陽肺結核患者密切接觸史，或結核菌素試驗強陽性。2）僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。結核病分類標準

2001年衛(wèi)生部發(fā)布《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準》，結核病分為以下五類：（1）原發(fā)性肺結核（簡寫為Ⅰ）（2）血行播散性肺結核（簡寫為Ⅱ）（3）繼發(fā)性肺結核（簡寫為Ⅲ）（4）結核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）（5）其他肺外結核（簡寫為Ⅴ）結核病分類標準

原發(fā)性肺結核為原發(fā)結核感染所致的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核血行播散性肺結核包括急性血行播散性肺結核(急性粟粒型肺結核)、亞急性血行播散性肺結核及慢性血行播散性肺結核關于結核病控制的現代觀點結核病的傳染源：痰涂片檢查陽性的肺結核病人關于結核病控制的現代觀點傳播途徑：呼吸道傳染（最主要途徑），飛沫傳播（最主要的方式），當排菌肺結核病人在咳嗽（約3500個/每次）噴嚏（約100萬/每次）或說話（5分鐘相當1次咳嗽）時向空氣中排出大量含結核菌的飛沫，直徑大于10μm的飛沫隨即落地，1～10μm的飛沫在空氣中懸浮，水分蒸發(fā)成為懸浮于空氣中的含有結核菌的微滴核（飛沫核），被正常人吸入而感染。關于結核病控制的現代觀點再生氣溶膠（塵埃）傳染，隨地吐痰，干燥后形成再生氣溶膠，被吸入感染。結核桿菌在干燥的痰中可存活6～8個月，隨塵土飛揚空氣中的結核桿菌可保持傳染性8～10天。消化道傳染多由飲用未經消毒的患結核病牛牛乳引起，人的消化道對結核菌有較強的抵抗力，少量進入，易被胃酸殺滅，大量進入，有可能感染。關于結核病控制的現代觀點易感者未受結核感染的人是結核病的易感人群，一旦受到結核桿菌的傳播，具有普遍的易感性。關于結核病控制的現代觀點現代結核病控制策略的核心措施：通過發(fā)現涂片陽性病人，實施全程督導下的化學療法，提高病人規(guī)律用藥，減少耐藥病例的發(fā)生，達到提高治愈率，從而使健康人群減少受到結核桿菌的感染的可能，逐步減少發(fā)病–控制傳染源。新生兒接種BCG，減少兒童重癥結核病的發(fā)生（結核性腦膜炎和粟粒性肺結核）。預防性治療：對結核菌感染者進行關于結核病控制的現代觀點化療的原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯用肺結核病人不住院治療和住院治療效果一樣，且不增加家庭接觸者的感染機會初治肺結核病人使用標準化療方案，規(guī)律服藥6個月，治愈率可達90%以上間歇服藥和每日服藥效果一樣頓服效果好于分次服藥痰涂片檢查時判斷治療效果的金標準國家對肺結核病的優(yōu)惠政策在各級結核病防治機構：對所有的肺結核可疑癥狀者和疑似肺結核病人免費檢查（X線胸片、痰檢和PPD試驗）對所有活動性肺結核病人免費提供國家統一采購的抗結核藥物各級社區(qū)衛(wèi)生機構和農村基層預防保健組織免費對肺結核病人落實全程督導管理學校結核病控制工作結核病作為呼吸道傳染病，我省是全國結核病疫情嚴重省份，流行廣泛，由于其發(fā)病隱秘傳染性強，學校作為特殊群體近年學校暴發(fā)疫情時有發(fā)生，應該作為學校防控的重點。成立組織。各級各類學校要成立傳染病防控領導小組，并設立專(兼)職人員，在經過專業(yè)部門培訓后負責學校傳染病疫情的監(jiān)測、報告和管理工作.建立相關工作制度和工作流程，明確責任。如傳染病發(fā)現、登記報告制度，晨檢登記制度，因病缺勤追查與登記制度和健康檢查制度等學校結核病控制工作開展經常性的肺結核病人發(fā)現工作定期組織開展結核病健康檢查：在按要求對教職員工和學生進行健康檢查時，肺結核應列為必檢內容。認真執(zhí)行晨檢和因病缺勤追查制度，在晨檢、因病缺勤追查和日常工作中發(fā)現結核病可疑癥狀者要及時推薦到轄區(qū)結核病防治機構進行檢查學校結核病控制工作落實結核病防治機構提出技術措施發(fā)生肺結核散發(fā)病例：指某一學校的教職員工或學生中發(fā)生一例及以上活動性肺結核病人或結核性胸膜炎。措施：結核病防治機構要通知學校開展對結核病密切接觸者（包括教師和同學）的篩查，負責組織對其中肺結核可疑癥狀者，到結核病防治機構接受檢查（拍片、查痰）。學校結核病控制工作發(fā)生暴發(fā)疫情：是指同一學校在短期內（1個月內）發(fā)現3例及以上有流行病學關聯的肺結核患者，或者肺結核患者的密切接觸者與對照人群相比結核菌素試驗的陽性反應率異常升高。（流行病學關聯是指肺結核患者之間有明確的接觸史）措施：1、配合結核病防治機構組織開展現場流行病學調查；2、組織密切接觸者接受檢查（PPD試驗，強陽性者拍片、查痰；其中結核病可疑癥狀者直接拍片查痰）3、落實結核病防治機構提出的防控措施學校結核病控制工作結核病防控措施涂陽肺結核患者在排菌期休學，在家隔離治療，由家庭所在結核病防治機構負責落實全程督導化療；重癥需要住院治療的肺結核病人，到結核病?？漆t(yī)院住院治療，出院后回家庭所在結核病防治機構落實全程督導化療，待期傳染性消失（痰菌檢查陰性）后，可以復學；涂陰肺結核結核病患者，可以在學校醫(yī)生的全程督導化療管理下，繼續(xù)上學；學校結核病控制工作對患者的痰液嚴格進行消毒（可用1000mg/L～2000mg/L有效氯消毒液，作用30～60分鐘）；對患者學習、生活或居住的環(huán)境，如教室、宿舍等定期進行消毒（可用0.5%～1.0%過氧乙酸溶液薰蒸或過氧化氫復方空氣消毒劑噴霧；也可用紫外線照射消毒），并要加強開窗通風換氣，保持空氣流通。對患者使用的被褥等物品要進行晾曬。學校結核病控制工作對密切接觸者：對PPD試驗結果強陽性、胸片正常密切接觸者，在自愿的情況下（不主張統一組織）可以在當地結防機構或校醫(yī)的指導下予以抗結核預防性服藥，并安排專人負責預防服藥的督