高血壓性腦出血課內(nèi)學(xué)習(xí)

高血壓性腦出血課內(nèi)學(xué)習(xí)第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三一.概述高血壓腦出血（ＨＩＣＨ）是指繼發(fā)于高血壓的原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血性疾病。該病具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快、致死率和致殘率高等特點(diǎn)。我國：占所有腦血管意外約30%左右。西方：10%左右。我國年發(fā)病率50.6-80.7/10萬人，美國12-15/10萬人。30天死亡率:30-40%50%oftheseinfirst48hours第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三二.出血部位PonsCortexBasalgangliaThalamusCerebellum第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三二.出血部位ThalamusCerebellumPonsBasalGanglia第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三三.病理生理學(xué)表現(xiàn)腦出血形成的急性膨脹，其機(jī)械壓迫使局部微小血管缺血，加上血液分解產(chǎn)物的損害作用，引起腦組織的水腫、變性、壞死。實(shí)驗(yàn)證明，出血30分鐘，其周圍實(shí)質(zhì)發(fā)生海綿樣變(海綿層)，6小時(shí)后緊靠血腫的組織壞死(壞死層)。在壞死層之外，依次為血管外出血層、海綿層。12小時(shí)后壞死層和血管外出血層融合成片。由此可見，出血的12小時(shí)內(nèi)，其周圍組織呈現(xiàn)變性、出血、壞死，這種病理過程成為早期治療的理論基礎(chǔ)。第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三三.病理生理學(xué)表現(xiàn)Intracranial

HemorrhageIschemicStrokeTraumaSubarachnoidHemorrhage第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三三.診斷臨床表現(xiàn)高血壓CT：首選CTA、MRI、腦血管造影鑒別診斷：AVM、海綿狀血管瘤、腦血管淀粉樣變性、煙霧病等。第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三2009-2-712:00第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三2009-2-719:00第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三四.血腫量的估算第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三28mL43mL(ImagecourtesyT.Brott,MD)第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三四.血腫量的估算橢圓體的體積公式：4/3π(A/2)(B/2)(C/2)SimplifiedA*B*C/2(Kothari,Stroke1996;27:1304-5)ABC第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三五.臨床分型及治療決策

在腦出血的急性期，尤其是早期，在臨床病理改變中，血腫起主導(dǎo)作用，決定預(yù)后的重要因素是血腫的部位、大小以及腦脊液循環(huán)受影響的程度，即血腫的類型起關(guān)鍵的作用。因此，分型是早期選擇治療方法量多少及繼發(fā)損害程度等的差異，臨床表現(xiàn)有很大的不同，的重要依據(jù)。由于出血部位、血腫因而形成不同的類型。通常依據(jù)病理、臨床征象、影像、預(yù)后等進(jìn)行類型的劃分。有按臨床表現(xiàn)、發(fā)病及進(jìn)展過程，分為急速型、暴發(fā)型、進(jìn)展型、穩(wěn)定型。也有依據(jù)意識(shí)狀態(tài)區(qū)分為清醒、嗜睡、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)(型)。第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三較合理而全面的是根據(jù)腦部受損征象劃分為下列5型：Ⅰ：清醒或嗜睡，不同程度的失語和偏癱。

Ⅱ：朦朧或昏睡，不同程度的失語和偏癱，瞳孔等大。

Ⅲ：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大或輕度不等大。

Ⅳ：中度昏迷，偏癱，單或雙側(cè)病理反射陽性，病灶側(cè)瞳孔散大。

Ⅴ：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)病理反射陽性，病灶側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三?治療決策：Ⅰ、Ⅴ級(jí)病人宜保守治療Ⅱ、Ⅲ級(jí)病人中部分可手術(shù)治療Ⅳ級(jí)病人必須急診手術(shù)以挽救生命第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三治療非手術(shù)療法的指征：輕癥①患者的意識(shí)清醒，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在，②位于大腦半球的血腫小于30mL，③中線結(jié)構(gòu)移位小于0.5cm。特重癥①深昏迷、雙瞳孔散大、光反應(yīng)消失、去腦強(qiáng)直；②心、肺、腎等臟器的功能嚴(yán)重?fù)p害，包括消化道出血。第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三下列情況，可進(jìn)一步觀察，同時(shí)作好手術(shù)準(zhǔn)備：①嗜睡，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在；②血腫量大腦半球30～50mL，小腦10mL以下；③中線結(jié)構(gòu)移位0.5～1cm。第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三?殼核出血為臨床最常見類型。CT上可按血腫的范圍，破入腦室與否，再分為5個(gè)亞型：

Ⅰ：血腫擴(kuò)展至外囊。

Ⅱ：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢。

Ⅲa：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢。

Ⅲb:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢，破入腦室。

Ⅳa:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢。

Ⅳb:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢，破入腦室。

Ⅴ：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊、丘腦。治療方法的選擇

上述各型血腫量≤30mL，腦干池形態(tài)正常，采用內(nèi)科療法血腫量≥31mL，腦干池受壓，則需手術(shù)治療，手術(shù)方式可按CT分型進(jìn)行，Ⅰ、Ⅱ多采取鉆顱穿刺，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ多數(shù)須開顱清除血腫，破入腦室者，有的尚可加腦室引流。第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三?丘腦出血CT上顯示血腫的范圍，有無破入腦室，可分為3個(gè)亞型。

Ⅰa:血腫局限于丘腦。

Ⅰb:血腫局限于丘腦，破入腦室。

Ⅱa:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊。

Ⅱb:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊，破入腦室。

Ⅲa:血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦。

Ⅲb:血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦，破入腦室。治療方法的選擇血腫小，尤其在10mL以內(nèi)，無明顯癥狀，采用內(nèi)科治療。血腫≥15mL，癥狀進(jìn)行性加重，應(yīng)鉆顱穿刺或開顱清除手術(shù)。破入腦室者可行腦室引流，近年有文獻(xiàn)認(rèn)為，同樣出血量，丘腦出血破入腦室反而預(yù)后比無破入腦室者好，可能因血液破入腦室可減輕對(duì)腦實(shí)質(zhì)的壓迫。血腫≥30mL，腦干無嚴(yán)重受壓，則需開顱清除手術(shù)。第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三腦葉(皮質(zhì)下)出血治療方法的選擇出血量小于30mL，用內(nèi)科療法。31～50mL的，可采取鉆顱穿刺。大于50mL，多數(shù)須行開顱清除術(shù)，尤其是腦室明顯受壓時(shí)。?小腦出血因?yàn)椴∽兛拷X干，在出現(xiàn)惡化之前多無明顯先兆，為防止突然發(fā)生腦疝，大多認(rèn)為手術(shù)是唯一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕，出血量＜10mL者可考慮暫時(shí)進(jìn)行內(nèi)科治療。伴破入腦室而嚴(yán)重積血者，則需同時(shí)腦室引流。第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三腦干出血

大多采取內(nèi)科療法。有繼發(fā)腦室積血者，可行腦室引流。隨著技術(shù)水平提高，有不少直接手術(shù)治療成功的例子，但以血腫＞5mL為宜。第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)方式１．大骨瓣開顱血腫清除減壓術(shù)，此手術(shù)骨窗范圍一般為１０ｃｍ×１２ｃｍ左右，甚至更大。大骨瓣開顱術(shù)是高血壓腦出血特別是出血量大，有腦疝前期癥狀者為首選。優(yōu)點(diǎn)能在直視下清除深部血腫或腦室內(nèi)積血，而且止血可靠，徹底減壓，使患者比較安全地度過手術(shù)恢復(fù)期。早期清除血腫，能降低血液和血漿產(chǎn)物的毒性作用，減輕血腫周圍水腫和缺血，防止血腫擴(kuò)大，不僅可以止血、降低顱內(nèi)壓，還可改善血流動(dòng)力學(xué)和腦組織代謝。其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，損傷后水腫反應(yīng)重。Ｐｒａｓａｄ等對(duì)以往腦出血手術(shù)療效的文獻(xiàn)綜合分析后，認(rèn)為開顱手術(shù)反而增加了腦出血的病死率和致殘率。尋找一種既能清除血腫又不增加手術(shù)創(chuàng)傷的手術(shù)方法，已成為神經(jīng)外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三2.小骨窗血腫清除術(shù)骨窗范圍在４ｃｍ×５ｃｍ以下，手術(shù)切口一般選擇顳部，骨窗范圍不要小于３ｃｍ直徑，骨窗過小，不利于手術(shù)操作及術(shù)中意外情況處置。比較常用的有經(jīng)外側(cè)裂入路和經(jīng)皮質(zhì)入路。隨著顯微技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用，顯微手術(shù)清除血腫更符合微創(chuàng)和安全的原則，其優(yōu)點(diǎn)漸顯：能提供良好的照明；能準(zhǔn)確區(qū)分血腫與周圍腦組織的邊界；能清楚地辨認(rèn)血腫周邊細(xì)小的穿通血管，便其在術(shù)中得到保護(hù)而不致于造成新的出血點(diǎn)或加重腦損害；能準(zhǔn)確電凝出血點(diǎn)，妥善止血而不傷及正常腦組織。其缺點(diǎn)是顱內(nèi)高壓不能充分減壓，徹底止血難，對(duì)不穩(wěn)定出血手術(shù)難。對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)要求較高，一般6h內(nèi)。第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三開顱手術(shù)入路：包括經(jīng)顳上回或顳中回皮層造瘺術(shù)和經(jīng)側(cè)裂入路兩種方法。大部分學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)側(cè)裂入路無論從微創(chuàng)的意義上或患者的療效上均優(yōu)于經(jīng)顳上回皮質(zhì)入路。側(cè)裂是位于額葉、顳葉、頂葉和島葉之間的蛛網(wǎng)膜間隙，長１０－１４ｃｍ。外側(cè)裂為自然間隙，大多較易分離，而后切開島葉皮質(zhì)少許即達(dá)血腫，比之經(jīng)顳中回入路，具有路徑短、腦損傷小的特點(diǎn)。外側(cè)裂內(nèi)有大腦中動(dòng)脈及其分支血管和Ｓｙｌｖｉｅｎ靜脈，從外側(cè)裂入路顯微鏡下操作應(yīng)注意保護(hù)大腦中動(dòng)脈及其分支、外側(cè)裂區(qū)域的引流靜脈及供應(yīng)基底節(jié)區(qū)的內(nèi)、外側(cè)豆紋動(dòng)脈，以防術(shù)后因腦梗死及靜脈回流障礙而加重腦水腫。第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三某神經(jīng)外科醫(yī)師外側(cè)裂分離體會(huì)：分外側(cè)裂關(guān)鍵是要找到一個(gè)界面，沿蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離，有時(shí)這個(gè)界面并非那么清晰，但我相信在顯微鏡下慢慢總能找到。分外側(cè)裂時(shí)不可避免要遇到一些分支血管，如果不加分析一概將之牽向顳側(cè)，最后的結(jié)果必須要犧牲掉一部分血管，否側(cè)無法充分打開側(cè)裂。所以對(duì)這些分支血管要仔細(xì)分辨是動(dòng)脈還是靜脈，動(dòng)脈血管牽向額側(cè)，靜脈血管牽向顳側(cè)，往往能給你展示一個(gè)滿意的間隙，而不必要切斷過多的血管。一般在額葉側(cè)分開外側(cè)裂，分離側(cè)裂血管要注意縱分橫斷,即縱向平行側(cè)裂的血管用分法,橫向垂直于側(cè)裂的血管要電凝后剪斷,最好用顯微器械,血管離斷靠近額葉側(cè),顳葉側(cè)的血管保留,由淺入深,慢慢進(jìn)入,建議使用自動(dòng)牽開器輔助

有時(shí)候在手術(shù)過程中經(jīng)常會(huì)遇到一些細(xì)小血管擋住我們?nèi)ヂ罚腥苏J(rèn)為只有斷開方能到達(dá)病變。其實(shí)不然，我們可以沿著這些血管的走形分離一段，許多時(shí)候不用斷開也能顯露出一個(gè)間隙。但有時(shí)的確無法保留。記得yasargil的一篇文章說過，有的患者先天就是額顳葉沒有間隙，二者牢牢地長在一起，這時(shí)候沒有辦法分開側(cè)裂。所以只是說一般情況下分開側(cè)裂沒問題，遇到特例誰也沒辦法。第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三3.微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血

（１）立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)：自Ｂａｃｋｌｕｎｄ等人于１９７８年首次報(bào)告使用ＣＴ引導(dǎo)的立體定向技術(shù)治療ＩＣＨ病人以來，國內(nèi)外眾多學(xué)者在這方面進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究。Ｄｏｉ等人于１９８８年首次報(bào)告使用立體定向技術(shù)清除血腫同時(shí)使用尿激酶（ＵＫ）輔助液化引流殘余血腫，隨后有較多研究證實(shí)該方法有效，可以完全清除血腫且無副作用，再出血的發(fā)生率在總體上低于開顱手術(shù)，因此術(shù)后臨床大多將尿激酶常規(guī)應(yīng)用于立體定向術(shù)后。國內(nèi)學(xué)者利用定向儀進(jìn)行血腫穿刺，采用纖維蛋白原溶解劑（尿激酶等）將血腫直接吸除或液化后引流，在臨床研究中證實(shí)是有明顯療效的。目前應(yīng)用立體定向治療ＩＣＨ的主要方法有：應(yīng)用Ｂａｃｋｌｕｎｄ針?biāo)槲宄[；采用血腫抽吸針吸除血腫；以超聲吸引器清除血腫。但此種方法更多依賴于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)精度可能會(huì)有一定誤差。第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三由Ｔｅｅｒｎｓｔｒａ等［１７］人完成了一個(gè)多中心隨機(jī)化的立體定向手術(shù)與內(nèi)科治療ＩＣＨ相對(duì)比的研究，經(jīng)過研究他們認(rèn)為立體定向手術(shù)輔以尿激酶液化引流較內(nèi)科治療可以明顯減小血腫體積并改善預(yù)后，優(yōu)于內(nèi)科治療。但是，立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)：簡便，準(zhǔn)確，安全，手術(shù)侵襲小，病人易耐受。缺點(diǎn)：繁瑣，盲穿，不徹底，無法止血。第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三（２）徒手定向硬通道穿刺技術(shù)：賈寶祥等在１９９４年研究完成ＹＬ－１型微創(chuàng)穿刺術(shù)，經(jīng)過多年來再國內(nèi)進(jìn)行廣泛研究及推廣應(yīng)用，取得了重大進(jìn)步。方法為應(yīng)用ＹＬ－１型微創(chuàng)穿刺針在電鉆驅(qū)動(dòng)下，一次進(jìn)入血腫，利用多形側(cè)孔、生化酶技術(shù)使血腫粉碎液化成液體經(jīng)針腔排出體外。此后國家內(nèi)許多醫(yī)院開展了此項(xiàng)技術(shù)，均取得了較好療效。硬通道的優(yōu)點(diǎn)是在電鉆驅(qū)動(dòng)下進(jìn)針，速度較快，無需縫線固定。缺點(diǎn)是術(shù)中術(shù)后均需要沖洗，穿刺后不易調(diào)整引流管，有鋼制穿刺針對(duì)腦組織二次損傷的可能。因?yàn)?，硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù)為盲穿，易出血，無法止血，金屬管無法在顱內(nèi)預(yù)留時(shí)間太長，目前很少使用。第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三（３）徒手定向軟通道穿刺技術(shù)：根據(jù)頭顱ＣＴ計(jì)算確定血腫穿刺點(diǎn)、穿刺方向和穿刺深度，以軟通道行血腫腔穿刺引流清除血腫。有學(xué)者曾作研究證實(shí)軟硬通道在治療腦出血上臨床療效相似。軟通道的優(yōu)點(diǎn)是引流管為硅膠材料，ＣＴ檢查無偽影，術(shù)后可根據(jù)血腫及引流管位置進(jìn)行調(diào)整。優(yōu)點(diǎn)：簡便，損傷小，時(shí)間短，易掌握，任何醫(yī)院均可進(jìn)行。缺點(diǎn)：盲穿，不能止血，顱內(nèi)高壓充分減壓不夠，不穩(wěn)定血腫難。第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三（４）神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)：近年來，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)。梁玉敏、趙鴻等報(bào)道了神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的經(jīng)驗(yàn)，與傳統(tǒng)的立體定向技術(shù)相比，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是：無需安置立體定向框架，把不可視靶點(diǎn)變?yōu)榭梢暟悬c(diǎn)，具有微創(chuàng)性、精確性、直視性、簡便性、靈活性等優(yōu)點(diǎn)，可避免不必要的腦損傷，為腦出血的治療提供了廣闊的前景。由于此類病人病情重，需急診搶救，應(yīng)用神經(jīng)外科導(dǎo)航費(fèi)時(shí)，費(fèi)用高，優(yōu)點(diǎn)少