麻醉與藥物依賴的孕婦

麻醉與藥物依賴的孕婦第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二一、現(xiàn)狀二、飲酒三、煙草四、咖啡因五、阿片類藥物六、可卡因七、安非他明八、大麻第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二現(xiàn)狀第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二飲酒機(jī)制：乙醇可損傷孕婦的腸道營養(yǎng)吸收和干擾肝功能而導(dǎo)致孕婦營養(yǎng)不良乙醇可通過胎盤，其原始代謝產(chǎn)物--乙醛對(duì)胎兒有直接的毒害作用乙醇和/或乙醛可損害胎盤如：急性乙醇中毒也可導(dǎo)致胎兒應(yīng)激性窘迫，導(dǎo)致胎心加速、胎心變異減少、晚期或變異減速。第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二表現(xiàn)：最主要的異常表現(xiàn)，胎兒乙醇中毒綜合癥（FAS）典型的面部改變、產(chǎn)前產(chǎn)后的生長缺陷、小頭畸形和智力障礙（如圖）第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二麻醉考慮：機(jī)體所有系統(tǒng)均可受乙醇影響，主要包括血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和對(duì)精神抑制藥和鎮(zhèn)痛劑的對(duì)抗，心血管疾病是導(dǎo)致酗酒者死亡的主要原因。酗酒者幾乎都存在心肌病變，全麻時(shí)的誘導(dǎo)應(yīng)采用“快速有效”的技術(shù)，對(duì)孕婦則是常規(guī)應(yīng)用的。乙醇與巴比妥類藥物、少量鎮(zhèn)靜劑級(jí)常規(guī)劑量的吸入麻醉劑有交叉耐受性，故硫噴妥鈉的誘導(dǎo)劑量應(yīng)增加至6mg/Kg。急性中毒期間，乙醇與巴比妥類藥物可產(chǎn)生超常相加效果，致巴比妥類藥物半衰期延長，則應(yīng)減少誘導(dǎo)劑量。孕婦出現(xiàn)酸性深吸綜合征的危險(xiǎn)性高于非孕婦女，若發(fā)生急性乙醇中毒，則危險(xiǎn)進(jìn)一步增加：a、乙醇是胃酸分泌的強(qiáng)刺激物；b、乙醇可明顯導(dǎo)致胃排空延遲。第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二如病人無中毒癥狀，可按常規(guī)步驟操作，但可能發(fā)生戒斷綜合征。常在戒斷6-8h后出現(xiàn)，如顫抖、出汗、食欲不振、嘔吐、肌肉無力、痙攣、心動(dòng)過速、節(jié)律不齊等。常選此時(shí)開始干預(yù)。普萘洛爾可控制以上部分癥狀，但單純?chǔ)率荏w阻斷劑可反過來影響胎兒適應(yīng)分娩時(shí)應(yīng)激的能力。一般不用鎮(zhèn)靜劑，但小劑量靜注地西泮（2.5-5mg）或咪唑安定（1-3mg）可減少自主性高反應(yīng)而不致發(fā)生新生兒抑制。肝臟疾病引起膽堿酯酶活性下降可延長氯琥珀酰膽堿活性，異常的血漿鉀或鎂水平可能延長非去極化神經(jīng)肌肉阻斷藥物的作用?？赏扑]使用神經(jīng)肌肉松弛劑。食管靜脈曲張，可使插鼻飼管、食管聽診器和溫度檢測探頭時(shí)危險(xiǎn)增加，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。酗酒者可成功實(shí)施局麻，但情緒激動(dòng)著需輔助鎮(zhèn)靜劑；肝臟疾病可致凝血障礙，限制了印膜外和幾歲麻醉的應(yīng)用。第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二煙草機(jī)制：毒害物質(zhì)包括尼古丁、CO、氰化物等尼古丁導(dǎo)致母親心率加快，周圍血管收縮、子宮胎盤血流減少，可引起胎兒缺氧CO可引起胎兒缺氧吸煙與低體重兒、胎盤早剝、新生兒呼吸道損傷有極強(qiáng)的相關(guān)性第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二主要表現(xiàn)：包括高興奮性、哭鬧和喂奶困難的綜合癥（不需要鎮(zhèn)靜劑治療）

原因：因?yàn)镃O與胎兒血紅蛋白緊密結(jié)合和相對(duì)缺氧（低氧血癥）導(dǎo)致紅細(xì)胞數(shù)量增加主要危害：孕婦每日吸煙量>20支，早產(chǎn)的發(fā)生率可成倍上升，出生時(shí)這些新生兒常常出現(xiàn)高血液流變改變，吸煙導(dǎo)致的胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)減少、嬰兒猝死綜合征（SIDS）在吸煙的母親中發(fā)生率2倍于非吸煙者第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二麻醉考慮：實(shí)施麻醉前停止吸煙時(shí)間越長，對(duì)病人越有好處。吸煙者術(shù)中或術(shù)后發(fā)生呼吸道病變的機(jī)會(huì)也增加，因?yàn)檎衬し置谖锴宄芰p害和小氣到阻塞，急性支氣管阻塞可用鹵化烴或擬β受體激動(dòng)藥如特布他林或其他支氣管擴(kuò)張劑，戒煙12-24小時(shí)，一氧化碳和尼古丁減少而減少心血管方面的問題，戒煙數(shù)天可提高纖毛功能，1-2周可減痰量至少戒煙4-6周才可減少術(shù)后呼吸道病率。吸煙也可能致胃液量增加，使吸煙者易發(fā)生氣管內(nèi)誤吸。因而，此類病人的麻醉問題只局限于肺功能。第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二咖啡因茶、咖啡、可樂、巧克力均含有咖啡因機(jī)制：咖啡因作用于多巴胺系統(tǒng)的機(jī)制與氨基丙苯（安非他明，中樞興奮劑）和可卡因相似咖啡因易通過胎盤胎兒對(duì)咖啡因的代謝能力不足，且在胎兒體內(nèi)半衰期長達(dá)100小時(shí)第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二主要表現(xiàn)及危害：、致畸可導(dǎo)致自然流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)和低體重兒新生兒發(fā)生胎心律不齊可能性其他潛在危險(xiǎn)第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二麻醉考慮：重要考慮：術(shù)后咖啡因的撤退性反應(yīng)，最常表現(xiàn)為頭痛、易疲勞和焦慮。頭痛是全麻和脊髓麻醉的一種重要的潛在的不良反應(yīng)，也可發(fā)生在硬腦膜麻醉穿破硬膜后。在實(shí)施硬膜外充填血緩解硬膜穿破后頭痛（PDPH）之前，應(yīng)首先考慮咖啡因戒斷癥狀。PDPH的體位性比較獨(dú)特，口服咖啡因300mg或靜脈注射咖啡因500mg可治療PDPH，且有益于術(shù)后咖啡因的戒斷癥狀。第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二阿片類藥物藥物基本現(xiàn)狀第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二機(jī)制：產(chǎn)生有限鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜甚至呼吸抑制都可能對(duì)胎兒和新生兒造成不良影響。例如：哌替啶：易于透過胎盤，哌替啶及其代謝物作用于胎兒可導(dǎo)致心率變異性降低和呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；作用于新生兒可導(dǎo)致新生兒抑制。表現(xiàn)為Apgar評(píng)分降低、出現(xiàn)持續(xù)呼吸的時(shí)間延遲和神經(jīng)行為功能異常等。嗎啡：新生兒呼吸中樞對(duì)嗎啡的敏感性很高。在等效劑量下，嗎啡所造成的新生兒呼吸抑制多于哌替啶。芬太尼：經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的速度很快?？蓪?dǎo)致胎兒抑制，表現(xiàn)為短暫的胎動(dòng)減少、呼吸動(dòng)作消失和胎兒心率變異性降低。第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二主要表現(xiàn)及危害：據(jù)報(bào)道，孕期接觸阿片類藥物可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎，而且還增加因胎兒窘迫剖宮產(chǎn)、胎兒丟失、低體重兒的危險(xiǎn)。注射類藥物對(duì)孕婦還可表現(xiàn)為多系統(tǒng)器官的危害，例如壞死性病灶、心內(nèi)膜炎、血栓靜脈炎、肺水腫、細(xì)菌性肺栓塞、腦梗死、顱內(nèi)出血、腦膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、假性梗阻、眼內(nèi)炎、HIV感染等等。戒斷反應(yīng)：懷孕最后3個(gè)月戒斷阿片類藥物可導(dǎo)致胎糞污染、圍產(chǎn)期窒息和新生兒死亡成癮的孕婦的新生兒出生后可出現(xiàn)戒斷癥狀，而且可能增加呼吸窘迫、抽搐、高熱、SIDS高發(fā)病率和其他嚴(yán)重后果的可能性

有報(bào)道稱，孕婦每日服用美沙酮<10mg出生的新生兒出現(xiàn)戒斷癥狀，新生兒戒斷癥狀可持續(xù)數(shù)月而且死亡率高達(dá)1%，主要與感染、未成熟和其他濫用藥物的結(jié)果有關(guān)第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二新生兒戒斷綜合癥的臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂

激惹、過分哭鬧；緊張不安、震顫；發(fā)射亢進(jìn)；語調(diào)增高；睡眠不安；爭搶。自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂

過度出汗；色斑；過高熱；高血壓。呼吸系統(tǒng)癥狀

呼吸急促；鼻塞。胃腸道和喂養(yǎng)障礙

腹瀉；吸吮過度；食欲過盛。第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二麻醉考慮：此類藥物依賴的婦女剖宮率較高，最主要的原因是胎兒窘迫。孕期使用美沙酮，在分娩期及術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷反應(yīng)。靜脈注射者，感染性疾病主要包括有HIV感染、乙肝、丙肝感染及多種肺部并發(fā)癥。濫用阿片類藥物者出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)，不應(yīng)給阿片類成癮的孕婦或新生兒應(yīng)用納洛酮。除非小劑量滴入，并可選用通氣治療（因納洛酮可導(dǎo)致新生兒急性戒斷癥狀）。第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二可卡因可卡因是第一個(gè)局麻藥物；濫用可卡因有關(guān)的問題在大城市非常明顯；孕期應(yīng)用有很多潛在的嚴(yán)重的并發(fā)癥相關(guān)機(jī)制：1、可卡因作用于鈉鉀通道，同時(shí)也阻斷神經(jīng)末梢處兒茶酚胺和神經(jīng)遞質(zhì)的重?cái)z取，包括去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素和5-羥色胺；2、血漿中高兒茶酚胺可導(dǎo)致心率加快、血管收縮、高血壓和降低臍帶血液（UBF）。動(dòng)物模型研究：用可卡因后子宮血流和胎盤灌注量下降，子宮收縮增強(qiáng)。體外研究顯示：可卡因可通過腎上腺和非腎上腺素機(jī)制提高妊娠期子宮肌肉的收縮力。3、易通過胎盤而使胎盤和臍血管收縮。孕晚期孕婦在使用可卡因幾分鐘后即可感到子宮收縮和胎兒活動(dòng)增加。第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二表現(xiàn)及危害：母親并發(fā)癥：包括胎盤早剝、子宮破裂、胎死宮內(nèi)和早產(chǎn)，胎兒窘迫的發(fā)生率增加是剖宮產(chǎn)的常見原因。吸食可卡因的肺部并發(fā)癥可能是顯著的，包括急性呼吸癥狀、哮喘加重、氣道損傷、肺功能退化、氣胸和縱膈積氣、細(xì)支氣管炎消退伴有肺炎機(jī)化、肺出血、非心源性肺水腫、肺嗜酸細(xì)胞浸潤或間質(zhì)性肺炎、肺血管性疾病或肺梗死等。許多并發(fā)癥與可卡因阻斷兒茶酚胺的重?cái)z取有重要相關(guān)性，因此可能采取一些急癥麻醉干預(yù)，包括胎盤早剝、急性胎兒窘迫、胎膜早破、子宮破裂、母親癲癇發(fā)作甚至昏迷、嚴(yán)重的母親高血壓、心肌或神經(jīng)并發(fā)癥。第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二新生兒并發(fā)癥：可出現(xiàn)短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)激惹征象，部分在出生后第一周可有異常腦電圖表現(xiàn)及孕期接觸可卡因的戒斷癥狀。與低體重兒和胎兒生長受限有關(guān)。多有先天性缺陷，較多并發(fā)癥，住院時(shí)間長級(jí)可能發(fā)生遠(yuǎn)期的發(fā)育缺陷。如：低出生體重、宮內(nèi)生長受限、小頭、感染、圍產(chǎn)期HIV、先天性梅毒，泌尿生殖器畸形，大腦中線缺陷（胼胝體發(fā)育異常，鼻中隔--眼發(fā)育不良），頭顱異常、腦膨出，血管破裂（肢體萎縮、腸道閉鎖），眼部、心臟的畸形，SIDS、腦干傳導(dǎo)延遲等等。第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二麻醉考慮：主要考慮---成癮性?？赡芤鹦穆试隹?、動(dòng)脈血壓增高。與鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑、肌松藥合用作用時(shí)間延長。第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二安非他明安非他明和脫氧麻黃堿（其結(jié)晶即吸入性藥物--冰毒）屬于擬交感神經(jīng)胺類，它對(duì)交感神經(jīng)的刺激效應(yīng)是由突出前神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加引起的。孕牛模型：安非他明可致UBF下降和胎兒窒息動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：可致胎兒乳酸酸血癥、高血糖、兒茶酚胺升高部分地區(qū)，因其可一直食欲而減肥而廣泛流行，孕婦可能不知妊娠而繼續(xù)服用第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二主要表現(xiàn)及危害：與可卡因相似，均可引起胎盤早剝、IU-GR、早產(chǎn)和胎兒窘迫、產(chǎn)后出血的發(fā)生率上升。藥物濫用者分娩的新生兒可有多種癥狀，包括睡眠類型異常、顫抖、高張力、尖叫、吃奶障礙、嘔吐、打噴嚏和呼吸急促。部分可能出現(xiàn)腦組織損害。接觸過安非他明的新生兒表現(xiàn)為嗜睡、不吃奶、警覺性降低和嚴(yán)重的疲乏。母親快速應(yīng)用安非他明的反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)延遲性高血壓、心率加快、心律不齊、反射亢進(jìn)和發(fā)熱。長期應(yīng)用，可致精神病。第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二麻醉考慮：急性中毒時(shí)，可導(dǎo)致兒茶酚胺的增加，麻醉方面可通過鎮(zhèn)痛、減輕焦慮來減輕過多的兒茶酚胺引起的子宮血管阻力增加，此類孕婦要實(shí)行分娩應(yīng)盡早實(shí)行硬膜外麻醉以減輕分娩疼痛，降低母體的兒茶酚胺對(duì)胎兒的危害。第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二大麻最常見的濫用藥物，全國近50%學(xué)生最少服用過一次大麻。孕期應(yīng)用也從5%上升到35%活性成分：四氫大麻醇（THC），可致輕微的心率加快和動(dòng)脈壓升高并伴有全身欣快感。THC很快通過胎盤，在脂肪組織宏積聚使其清楚非常緩慢，導(dǎo)致胎兒接觸時(shí)間延長。

但目前提示應(yīng)用大麻與低體重兒和早產(chǎn)有關(guān)的證據(jù)并不充分，若未很好控制其他因素而出現(xiàn)誤導(dǎo)結(jié)果。第31頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二主要表現(xiàn)與危害：大麻是吸食的，與吸煙一樣，可升高雪中的CO水平，導(dǎo)致胎兒氧供減少，產(chǎn)前接觸過大麻的新生兒發(fā)現(xiàn)有Brazelton神經(jīng)行為評(píng)分的變化。第32頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二麻醉考慮：一般不存在與麻醉有關(guān)的重要問題