綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估

《綜合醫(yī)院評審標準（版）》

與病案質(zhì)量評定首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院劉春玲綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估1/113主要內(nèi)容《綜合醫(yī)院評審標準（版）》

創(chuàng)新點病案管理評審標準病歷書寫質(zhì)量評審重點綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估2/113一《綜合醫(yī)院評審標準（版）》

創(chuàng)新點綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估3/113一《綜合醫(yī)院評審標準（版）》

創(chuàng)新點特點保持了與《醫(yī)院管理評價指南（版）、（）版》和《－年醫(yī)院管理年活動方案》重點工作政策連續(xù)性與當前國家醫(yī)改政策、衛(wèi)生部公布法規(guī)保留一致依據(jù)國內(nèi)外醫(yī)院評審新理念與社會需求改變及時調(diào)整和修訂強化質(zhì)量與連續(xù)改進增設關鍵標準、可選標準、社會評價、評審后日常追蹤和監(jiān)測指標充分利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估4/113一《綜合醫(yī)院評審標準》（版）

創(chuàng)新點評審含有法律依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》國務院令第149號（1994年）第41條明確要求：國家實施醫(yī)療機構評審制度《醫(yī)院評審暫行方法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（）175號）我國醫(yī)院評審納入了法律管理軌道，是強制性管理行為綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估5/113一《綜合醫(yī)院評審標準》（版）

創(chuàng)新點評審背后法源多：法律：10部（.2.14）法規(guī)：41個（.6.12）規(guī)章：136個（.5.24）綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估6/113

一《綜合醫(yī)院評審標準（版）》

創(chuàng)新點評審標準：政府主導、分級負責、社會參加、公平公正評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵評審重點：醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務成效評審圍繞：質(zhì)量、安全、服務、管理、績效綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估7/113一《綜合醫(yī)院評審標準（版）》

創(chuàng)新點經(jīng)過評審到達：三個轉變：在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉變在管理模式上，要從粗放行政化管理向精細信息化管理轉變在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設向擴大分配轉變?nèi)齻€提升：提升效率，經(jīng)過資源縱向流動提升服務體系整體績效提升質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理提升待遇，經(jīng)過改進醫(yī)務人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務人員主動性綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估8/113一《綜合醫(yī)院評審標準（版）》

創(chuàng)新點標準項目分類基本標準項目：適合用于全部二/三級醫(yī)院關鍵標準項目：最基本、最慣用、最輕易做到、必須做好，假如沒有到達合格以上要求時勢必影響醫(yī)療安全與患者權益標準，列為“重點標準”，具備單項否決（終止評審進程）作用。（標志★）激勵標準項目：衛(wèi)生部門提出，剛起步項目，未廣泛開展，有一定完善過程，勉勵完善利用項目可選標準項目：由政府尤其控制，需申報審批，不由醫(yī)院自行決定開展項目。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估9/113一《綜合醫(yī)院評審標準》（版）創(chuàng)新點1.追蹤方法學：個案追蹤：經(jīng)過一個病人（ICU病人、急診PCI病人）服務全過程，將包括各專業(yè)和科室貫通在一起整體評審，重視制度與流程執(zhí)行力評審系統(tǒng)追蹤：選擇醫(yī)療機構中風險較高流程或項目進行2.多渠道、多維度采集信息3.打破“單一、孤立”理念醫(yī)療、護理、醫(yī)患、院辦、黨辦、人事、總務、保衛(wèi)……教育管理投訴管理協(xié)議管理……綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估10/113一《三級綜合醫(yī)院評審標準》（版）創(chuàng)新點新標準四個維度自我評價現(xiàn)場評價（專題30%）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價社會評價打分方法：全和無，從嚴掌握，只要有一條達不到就自動降級只要有一條達不到就不能升級綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估11/113一《三級綜合醫(yī)院評審標準》（版）創(chuàng)新點有沒有規(guī)——依據(jù)：法規(guī)、制度、流程、職責有沒有做——全員知曉、落實、統(tǒng)計有沒有查——督查、反饋、辦法有沒有改——效能、結果綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估12/113二、病案管理評審標準綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估13/113二、病案管理評審標準目標：以評促建，重視內(nèi)涵促進醫(yī)院病案管理學科建設，提升病案管理人員素質(zhì)和服務能力綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估14/113二、病案管理評審標準自我評價現(xiàn)場評價（專題30%）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價社會評價綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估15/113二、病案管理評審標準關鍵標準（★）4．27．5采取衛(wèi)生部公布疾病分類ＩＣＤ-10與手術操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學病案庫管理體系，包含病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息查詢系統(tǒng)。4．27．5．1采取衛(wèi)生部公布疾病分類ＩＣＤ-10與手術操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼。（★）綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估16/113二、病案管理評審標準

【Ｃ】1．對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部要求。2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3．有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估17/113二、病案管理評審標準現(xiàn)場評價【C】1、檢驗：出院病案疾病分類編碼。2、查閱疾病分類編碼人員學歷背景及專業(yè)培訓經(jīng)歷、技能證書3、疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃查閱：培訓計劃落實情況統(tǒng)計綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估18/113二、病案管理評審標準【B】4、查閱：對疾病分類編碼準確性進行評價、指導統(tǒng)計及督導檢驗結果整改情況【A】5、檢驗連續(xù)改進情況：編碼員編碼準確性提升實例6、現(xiàn)場（提問）：抽查臨床醫(yī)師，掌握疾病分類與手術、操作分類和主要診療選擇基本標準7、檢驗：含有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術、操作分類綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估19/113二、病案管理評審標準4．27．5．2建立出院病案信息查詢系統(tǒng)（★）【Ｃ】1．有出院病案信息查詢系統(tǒng)。2．病案首頁內(nèi)容完整、準確。3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，最少能為評審提供3年以上完整信息。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估20/113二、病案管理評審標準現(xiàn)場評價【C】1、含有出院病案信息查詢系統(tǒng)2、檢驗：抽查出院病案，首頁內(nèi)容完整、準確3、檢驗：從系統(tǒng)中導出3年首頁信息4、工作流程及信息管理制度、應用效果綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估21/113二、病案管理評審標準[B]5、檢驗：要求展示系統(tǒng)含有：（1）依據(jù)病案首頁內(nèi)容任意項目，單一條件查詢住院患者病案信息。（2）依據(jù)病案首頁內(nèi)容兩個或兩個以上項目，復合查詢住院病案信息。6、對信息錄入準確性進行評價、指導統(tǒng)計及督導檢驗結果整改情況【A】7、從系統(tǒng)中導出5年首頁信息8、抽查信息質(zhì)量綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估22/113二、病案管理評審標準4．27．1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理要求》等相關法規(guī)、規(guī)范。4．27．1．1按照《醫(yī)療機構病歷管理要求》等相關法規(guī)、規(guī)范要求，設置病案科，由具備專門資質(zhì)人員負責病案質(zhì)量管理與連續(xù)改進工作。配設對應設施、設備與人員梯隊。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估23/113二、病案管理評審標準【Ｃ】1．設置病案科。2．配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關專業(yè)人員<50%。3．有從事醫(yī)療或管理高級職稱人員負責病案科（室）。4．配設計算機系統(tǒng)等對應設施、設備。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估24/113二、病案管理評審標準4．27．1．2制訂病案管理、使用等方面制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關人員進行培訓與教育?！荆谩?．有病案工作制度和人員崗位職責。2．有病案工作流程。3．工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理相關法律、法規(guī)和規(guī)章。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估25/113二、病案管理評審標準4．27．2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷，按現(xiàn)行要求保留病歷資料，確?？扇〉眯浴！荆谩?．保留每一位來院就診患者基本信息。2．住院患者姓名索引：（1）患者個人基本信息。（2）項目包含：姓名、性別、出生日期（或年紀）。應盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應該包含聯(lián)絡人、電話、住院科室等詳細信息。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估26/113二、病案管理評審標準4．27．2．2為每一位門診、急診患者建立就診統(tǒng)計或急診留觀病歷?！荆谩?．對門、急診患者最少保留包含患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2．為急診留觀患者建立留觀病歷。3．急診病房病歷按照住院病歷要求執(zhí)行。4．建立醫(yī)師工作站，有處方及檢驗化驗匯報等查詢功效。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估27/113二、病案管理評審標準4．27．2．3為每一位住院患者建立并保留病案?！荆谩?．每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容最少包含姓名、性別、出生日期（或年紀）、身份證號。2．有唯一識別病案資料病案號。3．有為患者及時調(diào)取病案詳細時間要求，確保患者就診時對所需病案可及性。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估28/113二、病案管理評審標準4．27．2．4住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者全部與此次診療相關診療與手術、操作名稱?！荆谩?．病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，表達三級醫(yī)師負責制。2．病案首頁診療填寫完整，主要診療正確率到達100%。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估29/113二、病案管理評審標準4．27．2．6保持病案可取得性?！荆谩?．保持病案可取得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案去向，（2）病案假如沒有其它替換品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠距離存放（委托存放）。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估30/113二、病案管理評審標準4．27．3加強安全管理，保護病案及信息安全。4．27．3．1醫(yī)院有保護病案及信息安全相關制度，有應急預案?！荆谩?．有保護病案及信息安全相關制度和應急預案。2．病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫辦法。3．配置對應消防器材，消防安全符合規(guī)范。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估31/113二、病案管理評審標準4．27．6嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，預防丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私泄露。4．27．6．1有病案服務管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及其代理人、相關司法機關及醫(yī)療保險機構人員提供病案服務。檢察院、法院等相關司法機關，醫(yī)療保險機構相關人員。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估32/113二、病案管理評審標準【Ｃ】1．有病案服務管理制度，有明確服務規(guī)范與程序。2．病案服務限于相關醫(yī)務人員及管理人員，患者及其授權委托人，公安機關，檢察院、法院等相關司法機關，醫(yī)療保險機構相關人員。3．依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權委托人、司法機關和醫(yī)療保險機構人員提供病案服務，推行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。4．有回避與保護患者隱私規(guī)范與辦法。5．有完整病案服務登記信息，包含借閱人、借閱與償還時間、借閱目標以及復印或復制內(nèi)容，保留相關借閱、復印或復制人申請、身份證實、單位介紹信等資料。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估33/113二、病案管理評審標準4．27．4有病歷書寫質(zhì)量評定機制，定時提供質(zhì)量評定匯報。4．27．4．1有《病歷書寫基本規(guī)范》實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師?！荆谩?．有《病歷書寫基本規(guī)范》實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2．病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一。3．病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓主要內(nèi)容之一。4．有病歷書寫相關培訓與訓練計劃。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估34/113二、病案管理評審標準4．27．4．2有病歷質(zhì)量控制與評價組織。【Ｃ】1．有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷人員主持。2．有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準，相關醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。3．臨床各科定時對病歷質(zhì)量進行檢驗與評價，作為醫(yī)師考評內(nèi)容。4．主管部門定時對病歷質(zhì)量進行督導檢驗，作為科室考評內(nèi)容。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估35/113二、病案管理評審標準4．27．7推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。4．27．7．1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)建設方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估36/113二、病案管理評審標準【Ｃ】1．有電子病歷系統(tǒng)建設方案與計劃。2．在院長主持下，有明確主持部門與多部門協(xié)調(diào)機制。3．有詳細辦法、有信息需求分析文件。4．建立電子病歷系統(tǒng)。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估37/113二、病案管理評審標準4．27．7．2由文字處理軟件編輯、打印病歷文檔，病歷統(tǒng)計全部內(nèi)容、格式、時間、署名均以紙版統(tǒng)計為準，而非模版拷貝生成病歷統(tǒng)計。【Ｃ】1．對由文字處理軟件編輯、打印病歷文檔有明確管理要求2．對禁止使用“模版拷貝復制病歷統(tǒng)計”有明確要求。3．病歷統(tǒng)計全部內(nèi)容、格式、時間均以署名后紙版統(tǒng)計為準，并存檔。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估38/113二、病案管理評審標準病案科評審前準備工作－組織準備領導重視，人人知曉評審理念，服務價值觀信息獲取渠道通暢信息整合快速有效綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估39/113二、病案管理評審標準病案科評審前準備工作－知識準備相關法律法規(guī)科學有效方法、管理理念、內(nèi)涵建設管理計劃性和執(zhí)行力

綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估40/113二、病案管理評審標準病案科評審前準備工作－自評工作：評審標準解讀資料準備(規(guī)章制度、工作流程梳理）改進辦法及步驟督查、整改統(tǒng)計自評文件書寫綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估41/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估42/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點病歷書寫要求及時準確完整客觀綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估43/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點4．5．7．3依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估44/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點評價重點抽查運行、終末病歷(患者安全）個案追蹤法現(xiàn)場評價：住院時間≥30天非計劃再次手術病情評定、術前準備、手術安全核查危急值統(tǒng)計（從檢驗科、病理科調(diào)取病案號）抗菌藥品應用輸血、會診等制度落實情況綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估45/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（一）病情評定與診療方案4．5．1由含有法定資質(zhì)醫(yī)師和護理人員按照制度、程序與病情評定/診療結果為患者提供規(guī)范同質(zhì)化服務。4．5．1．1由含有法定資質(zhì)醫(yī)務人員為患者提供病情評定/診療。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估46/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（一）病情評定與診療方案【Ｃ】1．有對患者病情評定管理制度、操作規(guī)范與程序，最少包含：患者病情評定重點范圍、評定人及資質(zhì)、評定標準與內(nèi)容、時限要求、統(tǒng)計文件格式等。2．實施評定醫(yī)務人員具備法定資質(zhì)。3．有對醫(yī)務人員進行患者病情評定相關培訓?！荆隆糠稀埃谩?，并1．患者病情評定結果為診療方案提供依據(jù)和支持。2．主管部門對上述工作推行監(jiān)管職責?！荆痢糠稀埃隆?，并

連續(xù)改進評定質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估47/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（一）病情評定與診療方案4．5．2依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥品臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂最正確住院診療計劃或方案。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估48/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（一）病情評定與診療方案4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥品臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！荆谩?．有適用臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥品臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師診療活動。2．規(guī)范臨床檢驗、診療、治療、使用藥品和植（介）入類醫(yī)療器械行為。3．對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估49/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（一）病情評定與診療方案4．5．2．2依據(jù)病情，選擇適宜臨床檢驗。

【Ｃ】1．嚴格遵照臨床檢驗、影像學檢驗、腔鏡檢驗、各種功效檢驗、電生理、病理等各種檢驗項目標適應癥，并明確排除禁忌癥。2．進行有創(chuàng)檢驗前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。3．依據(jù)檢驗、診療結果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對主要檢驗、診斷陽性與陰性結果分析與評價意見應統(tǒng)計在病程統(tǒng)計中。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估50/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（一）病情評定與診療方案4．5．3

由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢驗、藥品治療、手術/介入治療等）計劃/方案適宜性，并記入病歷。4.5.3.1加強住院診療活動質(zhì)量管理綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估51/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（一）病情評定與診療方案【Ｃ】1．住院診療活動是在科主任領導下完成，實施分級管理。2．依據(jù)床位、工作量、醫(yī)師資質(zhì)層次分成診療小組。3．診療小組組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者診療活動負擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4．對各級各類人員有明確崗位職責與技能要求。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估52/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（一）病情評定與診療方案4．5．3．2每一位住院患者都有適宜診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。【Ｃ】1．依據(jù)患者病情評定，制訂適宜診療方案，包含檢驗、治療、護理計劃等。2．依據(jù)檢驗結果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。3．上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中表達。4．診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估53/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（一）病情評定與診療方案4．6．2

實施患者病情評定與術前討論制度，遵照診療規(guī)范，制訂診療和手術方案，依據(jù)患者病情改變和再評定結果調(diào)整診療方案，均應統(tǒng)計在病歷中。4．6．2．1有患者病情評定與術前討論制度。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估54/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（一）病情評定與診療方案4．6．2．2依據(jù)臨床診療、病情評定結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案?！荆谩?．為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。2．手術治療計劃統(tǒng)計于病歷中，包含術前診療、擬施行手術名稱、可能出現(xiàn)問題與對策等。3．依據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前各項準備。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估55/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（一）病情評定與診療方案4．5．7．5對住院時間超出30天患者進行管理與評價。（★）綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估56/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（二）規(guī)范診療行為4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥品。4．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。4．5．2．5恪守激素類藥品與血液制劑使用指南或規(guī)范。4．5．2．6腫瘤化學治療等特殊藥品規(guī)范使用。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估57/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（二）規(guī)范診療行為4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂最正確住院診療計劃/方案。4．5．4用制度與程序管理院內(nèi)、外會診，明確院內(nèi)會診任務，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診活動，提升會診質(zhì)量和效率。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估58/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（二）規(guī)范診療行為4．5．4．1有院內(nèi)會診管理制度與流程?！荆谩?．有院內(nèi)會診管理相關制度與流程，包含：會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診統(tǒng)計書寫要求，并落實。2．對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估59/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（二）規(guī)范診療行為4.5.6為出院患者提供規(guī)范出院醫(yī)囑和康復指導意見4．5．6．3出院患者有出院小結，主要內(nèi)容統(tǒng)計完整，與住院病歷統(tǒng)計內(nèi)容保持一致。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估60/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4．6．1實施手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定時手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權機制。【Ｃ】醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。（1）手術分級授權管理落實到每一位手術醫(yī)師。（2）手術醫(yī)師手術權限與其資格、能力相符。（3）手術醫(yī)師知曉率100%。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估61/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4．6．2實施患者病情評定與術前討論制度，遵照診療規(guī)范，制訂診療和手術方案，依據(jù)患者病情改變和再評定結果調(diào)整診療方案，均應統(tǒng)計在病歷中。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估62/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理【Ｃ】1．有患者病情評定制度，在術前完成病史、體格檢驗、影像與試驗室資料等綜合評定。2．有術前討論制度。依據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包含：（1）患者術前病情評定重點范圍。（2）手術風險評定。（3）術前準備。（4）臨床診療、擬施行手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。3．對術前討論有明確時限要求并統(tǒng)計在病歷中。4．對相關崗位人員進行培訓。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估63/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4.6.2.1有患者病情評定與術前討論制度4.6.2.2依據(jù)臨床診療、病情評定結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估64/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理【Ｃ】1．為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。2．手術治療計劃統(tǒng)計于病歷中，包含術前診療、擬施行手術名稱、可能出現(xiàn)問題與對策等。3．依據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前各項準備。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估65/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4．6．3患者手術前知情同意包含術前診療、手術目標和風險、高值耗材使用與選擇，以及其它可選擇診療方法等。4.6.3.1在患者手術前推行知情同意書綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估66/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理【Ｃ】1．有落實患者知情同意管理相關制度與程序。（1）手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果統(tǒng)計于病歷之中。（2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材使用與選擇、可能并發(fā)癥及其它可供選擇診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診療為決定手術方式依據(jù)。依據(jù)術中冰凍病理診療結果需要調(diào)整手術方式，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估67/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理（4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品必要性，使用風險和利弊及其它可選擇方法等。2．對術前推行知情同意有明確時限要求，并統(tǒng)計。3．知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家眷、授權委托人簽署。4．對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估68/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4．6．5手術預防性抗菌藥品應用選擇與使用時機符合規(guī)范。4．6．5．1有手術預防性抗菌藥品臨床應用制度?！荆谩?．依據(jù)《抗菌藥品臨床應用指導標準》，結合本院實際，制訂手術預防性抗菌藥品臨床應用管理相關制度、規(guī)范。2．對相關人員進行培訓。3．相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估69/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4．6．6手術全過程情況和術后注意事項及時、準確地統(tǒng)計在病歷中；手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診療。4．6．6．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術統(tǒng)計與術后首次病程統(tǒng)計?！荆谩?．手術主刀醫(yī)師在術后24小時內(nèi)完成手術統(tǒng)計（特殊情況下，由一助書寫，主刀署名）。2．參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程統(tǒng)計。3．相關人員知曉上述要求。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估70/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4．6．6．2手術離體組織必須做病理學檢驗，明確術后診療，并統(tǒng)計。【Ｃ】1．對手術后標本病理學檢驗有明確要求與流程。2．手術室有詳細辦法保障要求與程序執(zhí)行。3．相關人員知曉上述制度及流程。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估71/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4．6．7做好患者手術后治療、觀察與護理工作，并統(tǒng)計在對應醫(yī)療文書中。4．6．7．1制訂患者術后醫(yī)療、護理和其它服務計劃?！荆谩?．有術后患者管理相關制度與流程。（1）手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托醫(yī)師開具。（2）每位患者手術后生命指標監(jiān)測結果統(tǒng)計在病歷中。（3）在術后適當初間，依照患者術后病情再評定結果，確定術后康復、或再手術或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥品和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家相關要求執(zhí)行。2．相關人員知曉上述制度與流程。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估72/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4．6．7．2手術后并發(fā)癥風險評定和預防辦法到位?！荆谩?．醫(yī)務人員熟悉手術后常見并發(fā)癥。2．手術后并發(fā)癥預防辦法落實到位。3．對骨關節(jié)與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評定、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與辦法。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估73/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4．6．8科主任、護士長與具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理團體，能定時分析影響圍術期質(zhì)量與安全管理原因，有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。4．6．8．1由科主任、護士長與具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作統(tǒng)計。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估74/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4．6．8．2醫(yī)院對手術科室有明確質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定時評價，有能夠顯示連續(xù)改進效果統(tǒng)計。（★）4．6．8．3有“非計劃再次手術”監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估75/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4.7.2實施患者麻醉前病情評定制度,制訂治療計劃/方案,風險評定結果統(tǒng)計在病歷中4．7．2．1有患者麻醉前病情評定和麻醉前討論制度?！荆谩?．有患者麻醉前病情評定制度，內(nèi)容包含：（1）明確患者麻醉前病情評定重點范圍。（2）手術風險評定。（3）術前麻醉準備。（4）對臨床診療、擬施行手術、麻醉方式與麻醉風險、利弊進行綜合評估。2．有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估76/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4.7.2.2由含有資質(zhì)和授權麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評定,制訂麻醉計劃【Ｃ】1．由含有資質(zhì)和授權麻醉醫(yī)師為每一位手術患者制訂麻醉計劃。2．麻醉計劃統(tǒng)計于病歷中，包含擬施行麻醉名稱、可能出現(xiàn)問題與對策等。3．依據(jù)麻醉計劃進行麻醉前各項準備。4．按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確理由，并取得上級醫(yī)師指導和同意，家眷知情，統(tǒng)計于病歷/麻醉單中。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估77/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4．7．3患者麻醉前知情同意，包含治療風險、優(yōu)點及其它可能選擇4．7．3．1推行麻醉知情同意。

【Ｃ】1．有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意相關制度。2．向患者、近親屬或授權委托人說明所選麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、益處和其它可供選擇方案。3．簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估78/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4．7．4執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作全過程必須統(tǒng)計于病歷/麻醉單中。4．7．4．1

執(zhí)行手術安全核查，麻醉全過程在病歷/麻醉單上得到充分表達。4．7．4．2有麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估79/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4．7．4執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作全過程必須統(tǒng)計于病歷/麻醉單中。4．7．4．1

執(zhí)行手術安全核查，麻醉全過程在病歷/麻醉單上得到充分表達?！荆谩?．按照要求，執(zhí)行手術安全核查。2．按要求內(nèi)容書寫麻醉單。3．麻醉全過程在病歷/麻醉單上得到充分表達。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估80/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4．7．4．2有麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。【Ｃ】1．有麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時匯報流程。（2）處理過程應該得到上級醫(yī)師指導。（3）處理過程統(tǒng)計于病歷/麻醉單中。2．麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程知曉率100%。3．各項麻醉意外與并發(fā)癥預防辦法落實到位。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估81/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4．7．4．3有麻醉效果評定?！荆谩坑新樽硇Чu定規(guī)范與流程。4．7．5有麻醉后復蘇室，管理辦法到位，實施規(guī)范全程監(jiān)測，統(tǒng)計麻醉后患者恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥辦法到位。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估82/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4．7．5．1麻醉后復蘇室合理配置，管理辦法到位。（★）【Ｃ】1．麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于1:3。2．麻醉復蘇室配置醫(yī)護人員滿足臨床需要，最少有一位能獨立實施麻醉麻醉醫(yī)師。3．復蘇室每床配置吸氧設備，包含無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)監(jiān)護設備，復蘇室配置足夠呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估83/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4．7．5．2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（★）【Ｃ】1．有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。2．患者在復蘇室內(nèi)監(jiān)護結果和處理都有統(tǒng)計。3．轉出患者有評價標準（全身麻醉患者Steward評分），評價結果統(tǒng)計在病歷中。4．有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內(nèi)容要求。5．準確統(tǒng)計患者進、出麻醉術后復蘇室時間。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估84/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（三）手術治療管理4．7．6．1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。【Ｃ】1．有術后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。2．對參加疼痛治療相關醫(yī)護人員進行定時培訓與考評。3．麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有統(tǒng)計。4．相關器材與藥品使用合理。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估85/113

三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（四）患者正當權益

2．6．1醫(yī)院有相關制度保障患者或其近親屬、授權委托人充分了解其權利。2．6．1．1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診療、醫(yī)療辦法和醫(yī)療風險等含有知情選擇權利。醫(yī)院有相關制度確保醫(yī)務人員推行通知義務。（★）綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估86/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（四）患者正當權益

【Ｃ】1．有保障患者正當權益相關制度并得到落實。2．醫(yī)務人員尊重患者知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診療、醫(yī)療辦法和醫(yī)療風險通知同時，能提供不一樣診療方案。3．醫(yī)務人員熟知并尊重患者正當權益。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估87/113

三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（四）患者正當權益

2．6．2應向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并取得其同意，說明內(nèi)容應有統(tǒng)計。2．6．2．1向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并取得其同意，說明內(nèi)容應有統(tǒng)計。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估88/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（四）患者正當權益

【Ｃ】1．醫(yī)務人員在診療活動中應該向患者或其近親屬、授權委托人說明病情和醫(yī)療辦法。需要實施手術、特殊檢驗、特殊治療，醫(yī)務人員應該及時向患者說明醫(yī)療風險、替換醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應該向患者近親屬或授權委托人說明，說明內(nèi)容應有統(tǒng)計，并取得其書面同意。2．相關人員熟悉并遵照上述要求。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估89/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（四）患者正當權益

2．6．3對醫(yī)務人員進行知情同意和通知方面培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂方式、語言與患者及其近親屬溝通，并推行書面同意手續(xù)。2．6．3．1對醫(yī)務人員進行知情同意和通知方面培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并推行書面同意手續(xù)。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估90/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（四）患者正當權益【Ｃ】1．對醫(yī)務人員進行維護患者正當權益、知情同意以及通知方面培訓。2．醫(yī)務人員掌握通知技巧，采取患者易懂方式進行醫(yī)患溝通。3．對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、珍貴藥品、耗材等時應推行書面知情同意手續(xù)。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估91/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（四）患者正當權益

2．6．4開展試驗性臨床醫(yī)療應嚴格恪守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2．6．4．1開展試驗性臨床醫(yī)療應嚴格恪守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估92/113二、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（四）患者正當權益【Ｃ】1．有開展試驗性臨床醫(yī)療管理相關制度。2．有開展試驗性臨床醫(yī)療審核程序。3．試驗性臨床醫(yī)療實施個案全程管理。4．參加試驗性臨床醫(yī)療患者均能簽署知情同意書。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估93/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（四）患者正當權益

2．6．5

保護患者隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。2．6．5．1保護患者隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估94/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（四）患者正當權益【Ｃ】1．有保護患者隱私權相關制度和詳細辦法。2．有尊重民族習慣和宗教信仰相關制度和詳細辦法。3．醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不一樣民族、種族、國籍以及不一樣宗教患者不一樣習慣。4．醫(yī)務人員自覺保護患者隱私，除法律要求外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估95/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（五）患者安全

3．1．4．1使用“腕帶”作為識別患者身份標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙患者等。3．3．1擇期手術各項術前檢驗與評定工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估96/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（五）患者安全3．3．1．1有手術患者術前準備相關管理制度?！荆谩?．有手術患者術前準備相關管理制度。2．擇期手術患者在完成各項術前檢驗、病情和風險評定以及推行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估97/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（五）患者安全

3．3．2有手術部位識別標示制度與工作流程。3．3．2．1有手術部位識別標示相關制度與流程?！荆谩?．有手術部位識別標示相關制度與流程。2．對包括有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一標識。3．對標識方法、標識顏色、標識實施者及患者參加有統(tǒng)一明確要求。4．患者送達術前準備室或手術室前，已標識手術部位。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估98/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（五）患者安全3．3．3有手術安全核查與手術風險評定制度與工作流程。3．3．3．1有手術安全核查與手術風險評定制度與流程。（★）【Ｃ】1．有手術安全核查與手術風險評定制度與流程。2．實施“三步安全核查”，并正確統(tǒng)計。3．準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評定”制度要求流程，實施再次查對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確統(tǒng)計。4．手術安全核查項目填寫完整。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估99/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（五）患者安全

3．6．1依據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。3．6．1．1依據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！荆谩?．有臨床危急值匯報制度與工作流程。2．醫(yī)技部門（含臨床試驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢驗與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3．相關人員熟悉并遵照上述制度和工作流程。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估100/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（五）患者安全3．6．2嚴格執(zhí)行“危急值”匯報制度與流程。3．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”匯報制度與流程。（★）【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2．接獲危急值匯報醫(yī)護人員應完整、準確統(tǒng)計患者識別信息、危急值內(nèi)容、和匯報者信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師匯報，并做好統(tǒng)計。3．醫(yī)師接獲危急值匯報后應及時追蹤、處置并統(tǒng)計。綜合醫(yī)院評審標準和病案質(zhì)量評估101/113三、病歷書寫質(zhì)量評定重點

（五）患者安全

3．10．1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關健康知識教育