醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配置服務(wù)相關(guān)問題的探討

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配置服務(wù)相關(guān)問題的探討1第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理工作的基本任務(wù)是貫徹國(guó)家藥品管理的方針、政策和法規(guī)，以病人為中心，以臨床藥學(xué)與藥物治療學(xué)為基礎(chǔ)，籌措、供應(yīng)、調(diào)劑藥品，科學(xué)配制制劑和使用藥品，做好藥學(xué)服務(wù)和藥品監(jiān)督管理工作。

——《軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第四條2第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五藥事管理工作的轉(zhuǎn)型藥品供應(yīng)保障技術(shù)服務(wù)保障——袁永林3第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五藥學(xué)服務(wù)模式的幾次轉(zhuǎn)變

上一世紀(jì)80年代衛(wèi)生部門首先在全國(guó)推廣了中心擺藥制，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院患者施行臨床用藥單劑量調(diào)配，執(zhí)行這一功能的部門稱為擺藥中心（DrugDispenseCenter，DDC），目前國(guó)內(nèi)縣級(jí)以上醫(yī)院普遍采用了中心擺藥制。

中心擺藥制4第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五中心擺藥制產(chǎn)生的根源：

藥品積壓藥品浪費(fèi)藥品質(zhì)量難于保證藥品資源不合理占有5第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五中心擺藥制存在的弊端：藥品二次污染

剝片、擺藥、核對(duì)、發(fā)放、藥杯藥品損耗加大

遺失、潮解、破損、失效藥劑科管理難度加大

保存藥品、暫借藥品、核對(duì)藥品不能解決注射劑的管理問題6第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五中心擺藥弊端解決途徑在相對(duì)凈化條件下完成口服藥品的單劑量調(diào)配在凈化條件下實(shí)現(xiàn)注射藥品配制和單劑量調(diào)配——PIVAs7第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五通過HIS系統(tǒng)傳送醫(yī)囑信息，將一次藥量的藥片或膠囊自動(dòng)包入同一個(gè)藥袋內(nèi)的設(shè)備——全自動(dòng)片劑分包機(jī)。提高調(diào)劑效率和效期藥品的管理，減少藥品浪費(fèi)。完善藥房的藥品管理，提高投藥準(zhǔn)確率，消除人為的誤投擺藥機(jī)

8第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五靜脈藥物配置中心——PIVAs靜脈藥物配置中心（PharmacyIntravenousAdmixtureServicesPIVAs）在潔凈環(huán)境下完成住院患者單劑量用藥的配制和配送。目前全國(guó)已建立的PIVAs已超過200家，但主要集中在北京、上海、天津、廣東等少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，西南地區(qū)僅嘗試性地建立了數(shù)家小型PIVAs9第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五靜脈輸液方式的發(fā)展

ChangesofIVSystem

全封閉系統(tǒng)（90年代）半開放系統(tǒng)

（80年代）全開放系統(tǒng)（70年代前）

第一代輸液系統(tǒng)

第二代輸液系統(tǒng)

第三代輸液系統(tǒng)廣口瓶玻璃瓶

進(jìn)氣管路軟袋10第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五PIVAs建設(shè)的支撐條件第三代輸液系統(tǒng)——軟袋HIS系統(tǒng)傳送醫(yī)囑信息足夠的場(chǎng)地（≥200平方米）足夠的人員（≥10人）物流傳輸系統(tǒng)——臨時(shí)醫(yī)囑11第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五PIVAs存在的難點(diǎn)問題配送及時(shí)性問題差錯(cuò)事故防范問題審方與合理用藥問題臨床交接與相互配合問題12第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)于PIVAs的爭(zhēng)議問題大型化與小型化問題

建立全面集中配制的大型配置中心，還是分病區(qū)建立多個(gè)小型藥品配置中心有不同意見。持小型化意見者認(rèn)為小型化利于管理，配送及時(shí)、配制過程更專業(yè)化。持大型化意見者認(rèn)為大型化利于促進(jìn)合理用藥，節(jié)約建設(shè)成本和運(yùn)行成本。

收費(fèi)與不收費(fèi)的問題持不收費(fèi)意見者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)保障患者安全，不能因改變工作模式而加重患者負(fù)擔(dān)。持收費(fèi)意見者認(rèn)為中心運(yùn)行成本較高，不收費(fèi)難有生命力；同時(shí)患者享受到了更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，承擔(dān)用藥風(fēng)險(xiǎn)減小，理應(yīng)為此買單13第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五臨床藥物配置中心的建設(shè)

我院將口服和注射用藥統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)了

臨床藥物配置中心（ClinicalParmacyServiceCenter，CPSC）

通過審方系統(tǒng)對(duì)臨床醫(yī)囑用藥合理性進(jìn)行整體審查，在潔凈條件下完成口服藥品單劑量擺藥和靜脈用藥的集中配置。14第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五15第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五臨床藥物配置中心相關(guān)問題審方與合理用藥（一）一般醫(yī)院PIVAs審方人員歸配置中心管理，審方人員日常工作，僅可滿足資料積累，無法進(jìn)行總結(jié)提高；我們采取臨床藥學(xué)室工作人員輪流審方方式，定期（一月）總結(jié)并轉(zhuǎn)化為臨床用藥指導(dǎo)意見書，可全面促進(jìn)醫(yī)院合理用藥。

16第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五一般審方范圍僅限于對(duì)靜脈用藥單組藥品合理性的審查。我們提出了全面審方的概念，即審方人員不但對(duì)單組輸液進(jìn)行審核，也要對(duì)醫(yī)囑整體合理性進(jìn)行審核，主要審核各組靜脈用藥間有無沖突、口服藥與注射藥搭配是否合理、當(dāng)日用藥與即往藥歷有無矛盾等。審方與合理用藥（二）17第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五審方需要相對(duì)安靜獨(dú)立的環(huán)境，我們采取了后臺(tái)審方的方式進(jìn)行；配置中心的僅設(shè)置打單室。審方方式為系統(tǒng)過濾（PASS系統(tǒng)）與人工審方相結(jié)合。審方與合理用藥（三）18第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五配置中心工作質(zhì)量評(píng)估體系的建立尚統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；部分PIVAs建立了中心內(nèi)部的質(zhì)量管理組織，我們認(rèn)為這很可能流于形式，難于發(fā)揮其應(yīng)有的作用。配置中心質(zhì)量管理組織的設(shè)置19第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五大坪醫(yī)院臨床藥物配置中心

質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)圖組長(zhǎng)——醫(yī)教部主任副組長(zhǎng)——藥學(xué)部主任副組長(zhǎng)——護(hù)理部主任配置中心負(fù)責(zé)人藥品檢驗(yàn)室負(fù)責(zé)人臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)人各科室護(hù)士長(zhǎng)差錯(cuò)、及時(shí)性、輸液反應(yīng)、環(huán)境監(jiān)測(cè)、成品抽查20第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五配置中心凈化級(jí)別應(yīng)分區(qū)設(shè)置，設(shè)置級(jí)別較低達(dá)不到防止藥品污染的目的；但盲目追求高凈化級(jí)別則會(huì)影響工作效率并造成資源浪費(fèi)。配置中心凈化級(jí)別的設(shè)置21第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五無菌藥品生產(chǎn)環(huán)境的空氣潔凈度級(jí)別要求：（1）最終滅菌藥品：100級(jí)或10,000級(jí)監(jiān)督下的局部100級(jí)：大容量注射劑（≥50毫升)的灌封;10,000級(jí):注射劑的稀配、濾過；小容量注射劑的灌封；（2）非最終滅菌藥品：100級(jí)或10,000級(jí)背景下局部100級(jí)：灌裝前不需除菌濾過的藥液配劑；注射劑的灌封、分裝和壓塞.非無菌藥品生產(chǎn)環(huán)境的空氣潔凈度級(jí)別要求：

(2)300,000級(jí)：最終滅菌口服液體藥品的暴露工序；口服固體藥品的暴露工序；表皮外用藥品暴露工序；直腸用藥的暴露工序。

——《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》1998版22第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五藥庫審方更衣注射排藥區(qū)配制區(qū)特殊普通核對(duì)區(qū)外包區(qū)物流人流外送非潔凈區(qū)30萬級(jí)萬級(jí)區(qū)百級(jí)區(qū)口服擺藥區(qū)大坪醫(yī)院臨床藥物配置中心

凈化設(shè)置示意圖23第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五24第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五二次擺藥和電子掃描確認(rèn)的設(shè)置二次排藥與電子掃描系統(tǒng)的結(jié)合，保證藥品調(diào)配準(zhǔn)確無誤25第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五配置中心與物流傳輸系統(tǒng)的結(jié)合成品外送始終是制約配置中心發(fā)展的瓶頸。物流傳輸系統(tǒng)配制長(zhǎng)期醫(yī)囑的必要補(bǔ)充，是配制臨時(shí)醫(yī)囑的必備條件26第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該及時(shí)得到醫(yī)囑信息的反饋，但由于種種原因不能及時(shí)傳遞信息。我們的措施：建立問題醫(yī)囑短信平臺(tái)，專人負(fù)責(zé)將當(dāng)日審查出的問題以短信方式發(fā)送至經(jīng)管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。配置中心與臨床的溝通27第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五合理批次決策

1、合理的醫(yī)囑被正確執(zhí)行才能實(shí)現(xiàn)其價(jià)值

2、藥品分批次配送改變臨床用藥習(xí)慣第一批8:00~8:30

第二批9:00~10:30

第三批14:00~15:00

第四批17:00~18:00

第五批22:00~23:30(未開展)28第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五

抗感染藥物批次決策

每日1次——第二批每日2次——第一、四批（打包）每日3次——第一、三、五批（打包）每日4次——第一、三、四（打包）、五批（打包）29第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五分批次送藥的作用

1、控制藥品輸注速度，減少不良反應(yīng)，延長(zhǎng)作用時(shí)間。

2、控制藥品給藥間隔，避免藥品浪費(fèi)、增強(qiáng)藥品療效。30第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五批次決策的終極目標(biāo)

根據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)實(shí)現(xiàn)藥品臨床使用分批次的自動(dòng)化31第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五《靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》

《靜脈用藥調(diào)配操作規(guī)程》

（供試行）問題討論第十三條……尊重其他醫(yī)療專業(yè)人員,不公開評(píng)論用藥醫(yī)囑(處方)的合理性.

此點(diǎn)作為法規(guī)性文件出臺(tái)不恰當(dāng),不利于促進(jìn)合理用藥工作.32第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五第十七條

(五)靜脈藥物調(diào)配中心內(nèi)……不設(shè)地漏……配制間不宜設(shè)地漏但潔具清洗間需要地漏.33第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五第二十九條……二級(jí)藥品庫儲(chǔ)存量不超過一周量.第四十一條……輸液標(biāo)簽應(yīng)根據(jù)醫(yī)師用藥醫(yī)囑生成一式二聯(lián)……第四十四條……副聯(lián)標(biāo)簽保存1年備查.

不符合工作