疼痛頭痛胸痛腹痛

疼痛頭痛胸痛腹痛第1頁/共44頁第2頁/共44頁是一種痛苦的異常感覺，是許多疾病的先兆信號是一種警戒信號，保護機體正常生命活動的進行若疼痛強烈或持久，可造成機體生理功能紊亂，甚至休克第3頁/共44頁發(fā)生機制刺激（強度、損傷)疼痛刺激物：鉀離子，氫離子，組胺，５-羥色胺，緩激肽，前列腺素及酸性代謝產(chǎn)物等內(nèi)囊定位疼痛脊髓情緒反應(yīng)神經(jīng)末梢痛覺感受器頂葉感覺中樞

網(wǎng)狀，邊緣系統(tǒng)第4頁/共44頁分類1.皮膚痛

疼痛來自體表，主要刺激為切割、擠壓、燒灼等。先出現(xiàn)定位清楚的尖銳刺痛（快痛），1-2秒后出現(xiàn)定位不很明確但痛感難忍的燒灼痛（慢痛）。撤除刺激后，快痛消失快，慢痛還持續(xù)數(shù)秒且伴情緒反應(yīng)等2.內(nèi)臟痛

慢而持久，定位不明顯產(chǎn)生原因：突然牽拉或擴張；化學(xué)刺激；痙攣或強烈收縮；機械性刺激，其中炎性刺激敏感。分為：真性內(nèi)臟痛（內(nèi)臟本身受到刺激）體腔壁痛（體腔壁層受刺激）第5頁/共44頁分類3牽涉痛

起源于內(nèi)臟疾病，定位體表，常位于病變臟器的遠距離處—放射痛/牽涉痛膽囊疾病—右肩痛心絞痛-左肩及左臂內(nèi)側(cè)4深部痛

指肌肉、肌腱、筋膜與關(guān)節(jié)的疼痛。肌肉缺血是重要原因。第6頁/共44頁頭痛常見病因一、顱內(nèi)病變

1、感染：腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫等

2、血管病變：急性腦血管病、高血壓腦病、腦血管畸形等。

3、占位性病變：腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)囊蟲病或包蟲病等

4、顱腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、硬膜下血腫、腦外傷后遺癥

5、其他疾?。浩^痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇等

第7頁/共44頁二、顱外病變：

1、顱骨疾病如顱骨腫瘤

2、

頸部疾病如頸椎病

3、神經(jīng)痛如三叉神經(jīng)痛

4、其他：眼、耳、鼻、牙疾病第8頁/共44頁三、全身性疾病

1、急性感染等發(fā)熱性疾病

2、心血管疾病如高血壓病、心力衰竭

3、中毒性疾病如酒精、一氧化碳、有機磷、鉛、藥物中毒

4、其他疾病，如尿毒癥、貧血、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、月經(jīng)期頭痛、中暑等四、神經(jīng)官能癥如神經(jīng)衰弱、癔病性頭痛第9頁/共44頁臨床表現(xiàn)1.頭痛的發(fā)病情況

急性伴發(fā)熱常為感染性疾?。患眲☆^痛伴意識障礙而無發(fā)熱，常提示顱內(nèi)血管性疾??；反復(fù)發(fā)作的頭痛或搏動性頭痛，多為血管性頭痛或神經(jīng)癥慢性進行性并有顱高壓癥狀，注意顱內(nèi)占位性病變慢性頭痛突然加劇伴意識障礙，提示腦疝可能2.頭痛的部位

偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)顱內(nèi)病變常較深而彌散全身性或顱內(nèi)感染多為全頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血者伴有頸痛3.頭痛的性質(zhì)和程度

偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、腦膜刺激—最為劇烈腦腫瘤—輕中度搏動性頭痛----高血壓、血管性頭痛、發(fā)熱性疾病電擊樣痛或刺痛---神經(jīng)痛第10頁/共44頁臨床表現(xiàn)4.頭痛的發(fā)生和持續(xù)時間

頭痛有無規(guī)律性是持續(xù)性、波動性，還是周期性

如顱內(nèi)占位清晨加劇，鼻竇炎常發(fā)生于清晨腦腫瘤頭痛為持續(xù)性。5.頭痛的影響因素

咳嗽、搖頭、俯身可使血管性頭痛、顱高壓性頭痛、腦腫瘤頭痛加劇。叢集性頭痛在直立時緩解

第11頁/共44頁

1.頭痛伴嘔吐

2.頭痛伴眩暈小腦腫瘤TIA

3.頭痛伴發(fā)熱感染性疾病

4.慢性進行性頭痛伴精神癥狀顱內(nèi)腫瘤

5.慢性頭痛突然加劇伴意識障礙腦疝可能

6.伴視力障礙見于青光眼或腦腫瘤

7.伴腦膜刺激征腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血

8.伴癲癇發(fā)作腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲或腦腫瘤

9.自主神經(jīng)功能紊亂（失眠焦慮）神經(jīng)癥性頭痛伴隨癥狀

第12頁/共44頁七、問診要點1.起病時間、病程、部位及范圍、性質(zhì)和程度、頻度、加重及緩解因素2.是否伴失眠、焦慮、頭暈、出汗、抽搐、視物障礙、意識障礙、肢體活動或感覺障礙等；3.有無高血壓、腦外傷、腫瘤、精神病、神經(jīng)癥及眼、耳、齒等疾病。4.職業(yè)特點、毒物接觸史5.治療經(jīng)過及效果。第13頁/共44頁胸痛

第14頁/共44頁病因1.胸壁胸廓疾病

帶狀皰疹，肋軟骨炎2.心血管疾病心絞痛AMI心包炎、心臟神經(jīng)官能癥、心肌炎3.呼吸系統(tǒng)疾病

胸膜炎、肺梗死4.縱膈疾病

縱膈炎，縱膈腫瘤5.其他

食管炎、肝膿腫、脾梗死第15頁/共44頁急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（AMI)高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸第16頁/共44頁胸痛的臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡胸痛的部位胸痛的性質(zhì)胸痛的時間胸痛影響因素第17頁/共44頁發(fā)病年齡青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)心病40歲以上注意心絞痛、心梗和支氣管肺癌第18頁/共44頁胸痛的部位許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)如帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感第19頁/共44頁胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后和心前區(qū)或劍突下，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后肝膽疾病及膈下膿腫引起的疼痛多在右下胸第20頁/共44頁胸痛的性質(zhì)

肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛心絞痛呈壓榨樣痛伴窒息感，心肌梗死疼痛更劇烈并有瀕死感。胸膜炎常隱痛、鈍痛和刺痛突然發(fā)生的撕裂樣劇痛可見于氣胸、胸主動脈夾層肺栓塞可突發(fā)胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺第21頁/共44頁胸痛持續(xù)時間

平滑肌痙攣或血管狹窄所致疼痛—陣發(fā)性如心絞痛發(fā)作---3-5分鐘炎癥、腫瘤、栓塞或梗死—持續(xù)性如心肌梗死---持續(xù)數(shù)小時或更長第22頁/共44頁影響胸痛的因素

心絞痛常于勞力或精神緊張時誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解。食管疾病多在進食時發(fā)作或加劇。胸膜炎及心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇第23頁/共44頁胸痛的伴隨癥狀

胸痛伴咳嗽、咳痰或發(fā)熱：氣管、支氣管、肺部疾病所致胸痛伴有呼吸困難：常提示病變累及范圍較大，如氣胸、胸膜炎、肺栓塞等胸痛伴咯血：肺栓塞、支氣管肺癌伴蒼白、大汗、血壓下降或休克

心梗、胸主動脈夾層、大塊肺栓塞等胸痛伴吞咽困難：食管疾病第24頁/共44頁問診要點1.誘因、發(fā)病年齡、起病方式、病程、加重及緩解因素。2.部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及其有無放射痛。2.是否伴有呼吸、心血管、消化系統(tǒng)及其他系統(tǒng)癥狀。第25頁/共44頁腹痛

第26頁/共44頁

腹痛

1.多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，也可由腹腔外來疾病及全身性疾病引起。

2.

病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，也可能是功能性

3.臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛第27頁/共44頁急性腹痛病因腹腔器官急性炎癥急性胃炎及腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等空腔臟器阻塞或擴張腸梗阻、膽道結(jié)石或蛔蟲、泌尿系結(jié)石等腹膜炎癥臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腹腔內(nèi)血管阻塞腹壁病變胸腔疾病全身疾病第28頁/共44頁慢性腹痛病因臟器慢性炎癥消化性潰瘍臟器包膜牽張慢性扭轉(zhuǎn)或梗阻中毒與代謝障礙腹腔內(nèi)腫瘤胃腸神經(jīng)功能紊亂第29頁/共44頁腹痛臨床表現(xiàn)腹痛部位腹痛的性質(zhì)和程度影響腹痛的因素伴隨情況第30頁/共44頁腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位（病變所在部位）第31頁/共44頁胃：

病變壓痛區(qū)肝、膽：

病變壓痛區(qū)盲腸、闌尾：病變壓痛區(qū)第32頁/共44頁腎臟：病變壓痛區(qū)輸尿管：病變壓痛區(qū)附件：病變壓痛區(qū)第33頁/共44頁腹痛的放射部位有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----腰部放射腎絞痛—會陰、大腿內(nèi)側(cè)放射消化性潰瘍慢性穿孔—背部放射第34頁/共44頁腹痛的性質(zhì)和程度腹膜炎呈持續(xù)性、廣泛劇烈伴腹肌緊張銳痛空腔臟器梗阻或擴張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂呈強烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)膽道蛔蟲陣發(fā)性劍突下鉆頂樣中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位臟器炎癥性疼痛一般不太劇烈；梗阻性腹痛較重；穿孔、壞死、臟器或?qū)m外孕破例疼痛劇烈第35頁/共44頁影響腹痛的因素

飲食因素高脂飲食----膽囊炎，膽石癥酗酒、暴飲暴食----急性胰腺炎急性胃擴張常有暴食史餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇、十二指腸潰瘍進食-誘發(fā)或加重胃潰瘍的疼痛第36頁/共44頁影響腹痛的因素

年齡因素幼兒----先天畸形、腸套疊、蛔蟲癥青壯年----急性闌尾炎、胰腺炎中老年人----膽囊炎、膽石癥、腫瘤育齡婦女----卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等第37頁/共44頁影響腹痛的因素

體位因素輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾?。痪馨炊酁楦?、膽系疾病。活動疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病第38頁/共44頁伴隨癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn):提示炎癥存在，如急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎黃疸：提示肝膽胰疾病、急性溶血休克

嘔吐、發(fā)酸、腹瀉常見于食管、胃腸疾病腹痛伴血尿：提示泌尿系疾病第39頁/共44頁問診要點1.誘因、起病情況、部位、性質(zhì)和程度、時間、加重及緩解因素。2.應(yīng)重點詢問既往有否引起急性腹痛病史，有無類似發(fā)作史；職業(yè)、外傷史、手術(shù)史、月經(jīng)生產(chǎn)史、有害物接觸史、酗酒史、心血管意外史等第40頁/共44頁做好診斷、鑒別診斷內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按外科急腹癥常先有腹痛,疼痛范圍局限,通常有固定壓痛點及腹膜刺激征，拒按第41頁/共44頁內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點外科疾病所致急性腹痛的特點

①腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。③可有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失。④可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細速、血壓下降等。⑤急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴張、梯形液氣平面等。⑥發(fā)病短期內(nèi)白細胞明顯增高，中性