病歷書寫常見問題醫(yī)務(wù)科講義

病歷書寫常見問題醫(yī)務(wù)科講義第1頁(yè)/共57頁(yè)完整病案內(nèi)容住院病案首頁(yè)出院記錄入院記錄病程記錄（首次病程記錄、日常病程記錄、階段小結(jié)、術(shù)前討論、疑難病歷討論、術(shù)前小結(jié)、麻醉前小結(jié)、手術(shù)記錄、有創(chuàng)記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄等）各類同意書（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書）各類輔助檢查報(bào)告單（醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等）醫(yī)囑及護(hù)理文書第2頁(yè)/共57頁(yè)住院病案首頁(yè)常見問題醫(yī)療付費(fèi)方式病案號(hào)書寫錯(cuò)誤基本信息填寫不全診斷信息損傷、病理、藥物過敏、血型等簽名手術(shù)信息第3頁(yè)/共57頁(yè)醫(yī)療付費(fèi)方式具體內(nèi)容在病案首頁(yè)的背面。1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。第4頁(yè)/共57頁(yè)病案號(hào)及基本信息病案號(hào)=住院號(hào)注意與住院證相符基本信息：注意性別、出生日期、年齡、產(chǎn)婦病案中新生兒體重、兒科新生兒出生體重及入院體重及年齡不足一周歲的年齡、身份證號(hào)、職業(yè)（共13種）、婚姻狀況、聯(lián)系人、實(shí)際住院天數(shù)、門急診診斷第5頁(yè)/共57頁(yè)診斷部分第6頁(yè)/共57頁(yè)診斷部分主要診斷與次要診斷選擇不清診斷名稱不規(guī)范1、疾病名稱籠統(tǒng)。如冠心病，異位妊娠。2、常見合并編碼的疾病分開寫，如Ⅱ型糖尿病性視網(wǎng)膜病變，寫成Ⅱ型糖尿病和視網(wǎng)膜病變；

2、需要分開寫的疾病合并寫，如睪丸陰莖發(fā)育不全；3、數(shù)個(gè)診斷并列在一排；4、所有診斷均填寫在主要診斷一欄；5、首頁(yè)的出院診斷與出院記錄出院診斷不一致，或少寫次要診斷入院病情：一般、急（填寫1、2、3、4）疾病編碼：打“-”第7頁(yè)/共57頁(yè)損傷中毒外部原因第8頁(yè)/共57頁(yè)損傷中毒外部原因損傷中毒的外部原因：常為空項(xiàng)。

1、損傷中毒疾病編碼V01.900-Y98.X00。

2、分六大類。1）運(yùn)輸事故；2）意外中毒；3）意外跌傷；4）意外機(jī)械窒息；5）自殺；6）其他意外。第9頁(yè)/共57頁(yè)病理、藥物過敏、血型病理診斷：各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷

問題

：

漏填藥物過敏：在本次診療過程中有明確反應(yīng)的過敏藥物

問題：漏填死亡患者尸檢：如果不是死亡患者填寫“-”

問題：2（否）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。如未查填6（未查）第10頁(yè)/共57頁(yè)科室簽名第11頁(yè)/共57頁(yè)科室簽名各級(jí)醫(yī)師親自手寫簽名責(zé)任護(hù)士：負(fù)責(zé)患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士：指定醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控日期：即出院日期，由質(zhì)控醫(yī)師填寫第12頁(yè)/共57頁(yè)手術(shù)信息第13頁(yè)/共57頁(yè)手術(shù)信息手術(shù)信息:漏填手術(shù)級(jí)別，切口愈合等級(jí)等第14頁(yè)/共57頁(yè)離院方式離院方式為：1、2、3、4、5、6是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：顱腦損傷的患者第15頁(yè)/共57頁(yè)出院錄第16頁(yè)/共57頁(yè)入院錄第17頁(yè)/共57頁(yè)入院錄第18頁(yè)/共57頁(yè)確定診斷即入院診斷是指上級(jí)醫(yī)師第一次查房時(shí)確定的診斷表述確診日期是指上級(jí)醫(yī)師第一次查房的日期確診醫(yī)師是指查房的上級(jí)醫(yī)師確定診斷的表述、日期、醫(yī)師與上級(jí)醫(yī)生首次查房記錄相符第19頁(yè)/共57頁(yè)首次病程首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、擬診討論/診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。作初步診斷如為不明確診斷，需書寫擬診討論及鑒別診斷第20頁(yè)/共57頁(yè)日常病程入院后、手術(shù)后3天詳細(xì)記錄手術(shù)前1天病程記錄危重病人隨時(shí)記錄，至少1天記錄一次重病人至少2天記錄一次病情穩(wěn)定病人至少3天記錄一次長(zhǎng)期住院病人至少1月書寫階段小結(jié)入院48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房記錄第21頁(yè)/共57頁(yè)科主任查房記錄書寫格式第22頁(yè)/共57頁(yè)病危（重）通知單病危（重）通知書需由患方簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式三份，一份交患方保存，一份歸病歷中保存，一份交醫(yī)務(wù)科。第23頁(yè)/共57頁(yè)醫(yī)囑醫(yī)囑每欄應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。第24頁(yè)/共57頁(yè)知情同意書1、各種手術(shù)操作及各種麻醉技術(shù)。

2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等各科各種侵入性的診療操作。

3、一般情況下沒有危險(xiǎn)，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險(xiǎn)的操作，如插入氣管導(dǎo)管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內(nèi)鏡檢查，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿热漳芤饛?qiáng)烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況。

4、可能引起強(qiáng)烈過敏反應(yīng)的藥物及其敏感試驗(yàn)：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用具有毒性或成癮性的藥物：如嗎啡類止痛藥物、化療藥等有強(qiáng)烈毒性或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。

第25頁(yè)/共57頁(yè)知情同意與談話記錄5、診斷不明確等情況下的試驗(yàn)性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗(yàn)性藥物治療、開腹

腔探查手術(shù)等。

7、輸血及使用血液制品。

8、技術(shù)方法本身沒有生命危險(xiǎn)，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也必須事先征得患者同意，并且講明花費(fèi)與治療效果之間的關(guān)系，如有可能應(yīng)給患者一個(gè)在高花費(fèi)和低花費(fèi)治療方法之間的選擇機(jī)會(huì)。具體標(biāo)準(zhǔn)由各個(gè)科室根據(jù)本科特點(diǎn)自行掌握。第26頁(yè)/共57頁(yè)知情同意與談話記錄第27頁(yè)/共57頁(yè)知情同意與談話記錄患者本人簽名非患者本人簽名未填寫授權(quán)委托書患者或家屬意見：空項(xiàng)或與簽名錯(cuò)位醫(yī)生簽名與患者簽名錯(cuò)位知情同意書或談話記錄無(wú)日期談話記錄僅有入院一次內(nèi)容摘要簡(jiǎn)單，如完善相關(guān)檢查等。第28頁(yè)/共57頁(yè)授權(quán)委托書第29頁(yè)/共57頁(yè)授權(quán)委托書非患者本人簽字的同意書，需患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件。第30頁(yè)/共57頁(yè)授權(quán)委托書第31頁(yè)/共57頁(yè)理化檢查疊瓦狀粘貼正常用藍(lán)筆標(biāo)記，異常用紅筆標(biāo)記與主要診斷無(wú)關(guān)的理化檢查異常不應(yīng)置之不理第32頁(yè)/共57頁(yè)理化檢查第33頁(yè)/共57頁(yè)其他1、除無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文外，一律使用中文。

如：COPD2、使用臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷，不得簡(jiǎn)寫。如慢阻肺3、數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字4、改錯(cuò)用雙橫線，并蓋章或簽字。5、上級(jí)醫(yī)生誰(shuí)查房誰(shuí)簽字。6、手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者完成，如由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。第34頁(yè)/共57頁(yè)廣東省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

重度缺陷基本規(guī)則：字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名病歷記錄系統(tǒng)拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)word文檔打印病歷缺入院記錄、住院病歷、或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄入院錄：主要診斷不確切，依據(jù)不充分第35頁(yè)/共57頁(yè)病程記錄：重度缺陷主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無(wú)對(duì)新入院、危重、診斷未明、診療不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽確診困難或療效不確切的病例無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄第36頁(yè)/共57頁(yè)病程記錄：重度缺陷應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄；無(wú)死因分析和診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄缺手術(shù)病人手術(shù)記錄、麻醉記錄、或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤缺手術(shù)安全核查記錄植入體內(nèi)的人工材料的條形碼為粘貼在病歷中治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療第37頁(yè)/共57頁(yè)病程記錄：重度缺陷缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件缺出院（死亡）記錄第38頁(yè)/共57頁(yè)我們的問題

入院證1聯(lián)系人和電話沒有寫清，埋下醫(yī)療隱患2診斷，不是患者此次來(lái)院迫切需要解決的問題

診斷，不符合入院指征，醫(yī)保不會(huì)認(rèn)可。

門診診斷，寫到了入院診斷的位置上。第39頁(yè)/共57頁(yè)病歷首頁(yè)住院天數(shù)的計(jì)算錯(cuò)誤2015年4月15日入院，4月28日出院。天數(shù)為28-15=13天，而非14天！天數(shù)的計(jì)算，算來(lái)不算走。也就是說，不管該病人什么時(shí)間來(lái)的，哪怕是晚上來(lái)的，也算一天。出院日，不計(jì)入住院天數(shù)，不論出院那天是幾點(diǎn)走的！第40頁(yè)/共57頁(yè)病歷首頁(yè)門診診斷、入院診斷、出院診斷，三者之間差距太大。說明什么？我們沒有把控好患者到底是來(lái)看什么病的。鬧了笑話。而且我們?cè)谑欠穹仙?，還都寫的是符合。怎么可能呢??？第41頁(yè)/共57頁(yè)入院記錄1主訴不能夠?qū)С龅谝辉\斷（內(nèi)科為多）2現(xiàn)病史寫的內(nèi)容，與沒有寫現(xiàn)病史，沒有什么差別。（內(nèi)科為多）3?？撇轶w，自己把病歷寫的，讓人看起來(lái)就沒有住院的必要，更別說還做了手術(shù)。（婦產(chǎn)科多）4沒有修正診斷

第42頁(yè)/共57頁(yè)病程記錄普遍存在的問題

上級(jí)醫(yī)師查房，沒有對(duì)患者病情、檢查結(jié)果進(jìn)行過任何分析！

讓任何人看這些病歷，都知道我們的上級(jí)醫(yī)生只是到床邊看了一下病人，別的什么也沒有做?。?/p>

有的個(gè)別主任也做了。那就是指示。好像我們的主任都是獨(dú)裁者，而不是一個(gè)醫(yī)生！第43頁(yè)/共57頁(yè)

病程記錄個(gè)別情況一級(jí)護(hù)理，前三天沒有連續(xù)的病程記錄。更不要說一個(gè)醫(yī)囑，必須寫一個(gè)病程記錄了。流水賬、低水平重復(fù)：未反映病程演變發(fā)展情況，更未反映醫(yī)生的綜合、分析、判斷、表達(dá)等技術(shù)水平。第44頁(yè)/共57頁(yè)

手術(shù)記錄沒有寫清楚患者的真實(shí)手術(shù)過程。婦科病歷和疼痛科病歷存在這類問題。沒有術(shù)者簽字。第45頁(yè)/共57頁(yè)麻醉記錄醫(yī)囑、計(jì)費(fèi)都是局麻。病歷中卻出現(xiàn)了硬膜外麻醉的記錄單。（婦產(chǎn)科病歷）第46頁(yè)/共57頁(yè)診斷不符合入院指征慢性宮頸炎，沒有入院指征。醫(yī)保要求里不能夠報(bào)銷！診斷必須加上盆腔炎，把慢性宮頸炎寫到第二診斷！盆腔炎，可以寫急性盆腔炎，也可以寫慢性盆腔炎急性發(fā)作第47頁(yè)/共57頁(yè)手術(shù)指征病情寫的太輕了，連住院都不允許，怎么都把手術(shù)給做了？婦科?？撇轶w！！第48頁(yè)/共57頁(yè)術(shù)前討論及疑難病歷討論等沒有哪份病歷有過相關(guān)討論的記錄。從字面看，醫(yī)院開科以來(lái)，我們的手術(shù)，都是一個(gè)人，說做就做了。疑難病歷一個(gè)也沒有！復(fù)雜病歷的手術(shù)，我們有過都沒有開展過！第49頁(yè)/共57頁(yè)搶救記錄搶救記錄應(yīng)體現(xiàn)：1、病情急變時(shí)間（具體到h、min）和情況2、搶救時(shí)間（具體到h、min）和搶救的具體措施3、參加搶救的醫(yī)師姓名職稱第50頁(yè)/共57頁(yè)主要問題：

1、未寫具體時(shí)間或未精確到時(shí)、分；一些病歷后補(bǔ)寫時(shí)間，不準(zhǔn)確，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛就有爭(zhēng)議。2、記錄簡(jiǎn)單、粗糙，未能反映搶救整個(gè)過程及參與人員職稱，包括哪些教授參與搶救。3、搶救過程中與患者家屬的溝