醫(yī)院禁止模板拷貝復制病例記錄規(guī)定

甘泉縣人民醫(yī)院禁止使用模板拷貝復制病歷記錄的規(guī)定一、常見拷貝的病歷內(nèi)容（一）病史的拷貝表現(xiàn)在同一疾病的主訴完全一樣 ,病人的發(fā)病過程完全一致,院外的處理一樣 ,病人起病的原因一樣 ,甚至標點符號均一致,同種病歷的拷貝單從份病歷上是看不出來的 ,同樣病種的幾份病歷放在一起比較就可發(fā)現(xiàn)問題。（二）過去史、家庭史、個人史拷貝過去史、家庭史、個人史的相互拷貝是在電子打印病歷中最常見的問題 ,這種拷貝基本是完全的 ,甚至一字不差 ,如一男病人的病歷拷貝了一個女病人的個人史 ,有月經(jīng)史 未婚末育的女性拷貝已婚女性的生育史 兒童拷貝了成人的過去史 不到4歲的小孩吸煙有 30年的歷史 ,患高血壓病 2年 家族史中的父母經(jīng)去世 ,拷貝的病歷父母雙親健在。過去史、家族史、個人史拷貝不符合邏輯。（三 ）病程記錄的拷貝病程記錄的拷貝是最常見的 ,通?？截惖姆椒ㄓ袃煞N ,第一是把同病種病歷的病程記錄接在現(xiàn)病歷的后面 ,時間內(nèi)容進行拷貝;第二種方法是病程記錄的上級醫(yī)生查房記錄相互拷貝 ,如標題是某某主任查房記錄 ,內(nèi)容又是某上級醫(yī)生的查房記錄 ,一字不差 ,連標點符 點都有可以對齊。（四）術前小結的拷貝術前小結也是最容易拷貝的項目 ,術前準備、術中注意事項雷同,如仔細操作、徹底止血、保護重要臟器 ,這種術前小結可以通用任何手術 ,是住院醫(yī)生樂此不疲的拷貝熱點。（五）死亡討論的拷貝同疾病死亡的病歷討論 ,有拷貝的現(xiàn)象。每人的發(fā)言內(nèi)容基本相同,甚至沒有參加死亡討論的醫(yī)生也有發(fā)言記錄。 因拷貝造成的主持人、參加人員錯誤更是多見。（六）一般項目的拷貝一般項目指姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位等 ,發(fā)生拷貝錯誤的現(xiàn)象更多 ,往往不引起上級醫(yī)生的注意 ,雖然錯誤對病歷的影響沒有其他的內(nèi)容重要 ,但也表現(xiàn)出醫(yī)生的工作態(tài)度。如女性患者拷貝成男性 ,未婚者拷貝成已婚 住址的拷貝更是難查。（七）體檢內(nèi)容的拷貝這部份內(nèi)容的拷貝是特別多見的 。二、電子病歷拷貝現(xiàn)象發(fā)生的原因（一）有很多醫(yī)生的計算機的輸入技術低以往沒有操作過計算機 ,特別是進修人員 ,甚至有的醫(yī)生沒有摸過計算機 ,對計算機的錄人技術掌握的不好 ,在住院病人較多時無法按時完成 ,就采用拷貝的方法寫病歷。（二）投機取巧圖省事有些住院醫(yī)生計算機的水平不錯 ,但不愿意在寫病歷上下功夫，不進行病人病史詢問和體格檢， 投機取巧拷貝模板或同病種的病歷,對病歷書寫工作極不負責任。（三）科室自身管理不到位科室自身管理不到位， 缺乏監(jiān)管的系統(tǒng)是致使科室拷貝病歷難以控制的結癥。 很多科室對拷貝病歷的現(xiàn)象無人問、 無人檢查、無人制止 ,致使這種現(xiàn)象愈演烈 ,到了不可收拾的地步。 在此主治醫(yī)生的責任最大。三、拷貝病歷的危害（一）病歷缺乏個性千篇一律因為有模版的存在，拷貝病歷變的非常容易 ,拷貝病歷的內(nèi)容同種疾病的模版基本是一致的 ,沒有疾病的個性 ,千篇一律 ,在總結某病種時就會發(fā)現(xiàn)這些病歷沒有統(tǒng)計分析的價值 ,喪失了病歷的作用保存的價值。（二）對病人不負責病歷中的假象多拷貝病歷的內(nèi)容 ,很多并不是病人疾病真實過程和真實體征 ,將別人的情況摻攪進去 ,出現(xiàn)很多無中生有的東西,是非常的不嚴肅 ,對患者是不負責的 ,如有的病人根本沒有做過手術 ,但是病歷上甚至有做過 XX手術的記錄 。（三）引起不必要的醫(yī)療糾紛按照醫(yī)療糾紛的處理規(guī)定 ,病人完全可以復印己的住院病歷,于病人情況不符的病歷記錄 ,病人及家屬能夠及時察覺，肯定會引起爭議 ,發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。（四）承擔不必要的法律責任由于病歷是病情診療全過程的客觀原始的記錄， 所以醫(yī)療糾紛、傷殘?zhí)幚硪约吧鐣弦恍┕V案的調(diào)查， 都要以病歷記錄作為評議、處理或判明責任的根據(jù)，具有重要的法律作用。證據(jù)必須真實可信 ,否則受到質疑就會在法律上失卻作用。不確切的記錄在司法處理過程中醫(yī)生必須承擔法律責任和刑事責任。四、對策（一）加強住院醫(yī)生的法律意識防止病歷的拷貝首先要提高醫(yī)生的法律意識 ,采用組織學習的形式，學習病歷和與法律的關系，病歷書寫規(guī)范和要求 ,醫(yī)療糾紛的處理規(guī)定。認清拷貝病歷的危害 ,加強對進修生、實習醫(yī)生崗前培訓病歷書寫指導和管理。（二）強化行業(yè)的自律意識強化行業(yè)的自律意識就是要求醫(yī)生要自覺做到遵守職業(yè)法則,遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度和嚴格照病歷書寫規(guī)范進行 ,完成好各項，醫(yī)療文書的書，病歷是診療過程的原始記錄， 其字字句句是法律部門進行技術鑒定、 司法鑒定、判斷是非、 分清責任的重要法律依據(jù) ,書寫不能當兒戲。（三）加強科室對電子打印病歷的檢查科室對電子打印病歷的監(jiān)管無力是拷貝病歷的泛濫的關鍵原因,加強，對病歷形成過程的環(huán)節(jié)管理才能從源頭杜絕拷貝病歷的發(fā)生。做好三級把關 ,住院醫(yī)師對進修生和實習醫(yī)師的病歷繼續(xù)把關 ,主治醫(yī)生對， 所管住院醫(yī)生的病歷每份嚴格進行把關 ,高級職稱醫(yī)師和科主任對病， 歷進行抽查把關， 使拷貝病歷消滅在萌芽之中。（四）加強醫(yī)院職能部門對病歷的監(jiān)管醫(yī)院對拷貝病歷要加強監(jiān)管 ,主要的方法是醫(yī)院的質控科要加強對病歷的檢查 ,定期到病房進行在院病歷檢查 ,在計算機上進行實時監(jiān)控。 醫(yī)務管理部門進行夜查房，同時對病歷進行檢查，檢查的結果 ,進行全院講