外科學(xué) 胃全切除術(shù)(手術(shù)圖譜)

外科學(xué)手術(shù)圖譜第頁胃全切除術(shù)TotalGastrectomy【適應(yīng)癥】1．腫瘤的體積較大、范圍廣。2．上部胃癌距食管較近，如早期胃癌腫瘤上緣距食管在2cm以內(nèi)、浸潤型胃癌在6cm以內(nèi)、局限型胃癌在4cm以內(nèi)者都應(yīng)行全胃切除術(shù)。3．若腫瘤已侵犯周圍臟器、可以聯(lián)合切除部分附近已受累的臟器，如脾、胰體尾切除；部分橫結(jié)腸及其系膜；侵及肝左葉可行左葉切除等。4．已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移，不適宜做此手術(shù)。【術(shù)前準(zhǔn)備】1．術(shù)前糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。合并貧血者，術(shù)前輸血糾正。2．橫結(jié)腸已受侵犯者需行術(shù)前腸道準(zhǔn)備如口服腸道殺菌藥、清潔灌腸等。3．術(shù)前全身使用抗生素，一般術(shù)前3天開始。4．備血、備皮。5．插胃管?！韭樽怼繗夤軆?nèi)插管全麻?！倔w位】平臥位。【手術(shù)步驟】1．切口：取上腹正中切口，自劍突至臍，需擴大時可以繞臍左側(cè)向下。必要時可以切除劍突，以增大術(shù)野的暴露。亦可胸腹聯(lián)合切口。2．探查：進入腹腔以后全面探查肝、膽、胰、脾、腸系膜、盆腔有無轉(zhuǎn)移。最終探查病灶，確定其位置、大小、范圍及其與周圍組織器官的關(guān)系，以確定是否行全胃切除(圖1)。探查胰、橫結(jié)腸系膜是否受累時，可以沿橫結(jié)腸表面分離切開大網(wǎng)膜進入網(wǎng)膜囊，進一步確定胰腺、橫結(jié)腸系膜和大血管有否受累及其受累的程度(圖2)，尤其胃左血管周圍有無侵犯固定以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況(圖3)。3．分離胃網(wǎng)膜右血管和胃右血管：將胃結(jié)腸韌帶繼續(xù)向右分離，至胰頭、十二指腸，小心分離出胃網(wǎng)膜右動、靜脈，分離、切斷，用7號線結(jié)扎、4號線縫扎(圖4)。用“S”形拉鉤將肝向上拉，將胃向下牽引，暴露出肝胃韌帶，于無血管區(qū)剪開，小心分離出胃右動、靜脈，將其分?jǐn)唷⒔Y(jié)扎(圖5)，小心勿傷及肝十二指腸韌帶內(nèi)的膽總管。處理兩血管的同時將周圍淋巴結(jié)一并清除。4．切斷十二指腸：取一把無創(chuàng)傷腸鉗距幽門前靜脈2．5～3cm處將十二指腸夾住，于近端夾一把Kocher鉗，在兩鉗之間切斷十二指腸(圖6)。用止血鉗小心分離十二指腸后壁和胰頭之間的纖維組織(圖7)。若需行空腸代胃，則將十二指腸殘端封閉；若需行間置空腸和十二指腸吻合則保留斷端，準(zhǔn)備吻合。5．顯露胃底和食管下段：右手托起肝左葉，剪開左三角韌帶，有血管的部分切斷后結(jié)扎(圖8)。用S狀拉鉤將肝左葉向右上拉開，同時將胃向左側(cè)牽拉，沿肝下緣分離、切斷肝胃韌帶(圖9)。分離胃左動、靜脈，靠近根部切斷、結(jié)扎，清掃腹腔動脈周圍淋巴結(jié)(圖10)。繼續(xù)向上將食管賁門前的腹膜剪開，并將胃底與膈肌之間的腹膜剪開，游離食管下段，其手法和膈下迷走神經(jīng)切斷術(shù)相似，將食管游離5～6cm。用S狀拉鉤將食管向左側(cè)拉開，露出食管裂孔，若裂孔較大可用4號線于其下方縫合幾針，用4號線將食管固定在膈肌裂孔(圖11)。6．脾切除：若全胃切除同時行脾切除，應(yīng)于胰上緣將脾動脈結(jié)扎。游離脾周圍韌帶，分離出脾門，游離脾蒂，將脾蒂近胰尾處結(jié)扎切斷，將脾切除。7．切斷賁門：因食管下段無漿膜，只剩肌層，縫合時易撕裂，因此可用1號線于切線的近側(cè)全層縫合一排縫線，將食管肌層和粘膜固定，距縫線遠(yuǎn)側(cè)0．5cm處將食管切斷(圖12、13)，將胃管拉出食管。8．切除、移走胃：將胃下端向上翻起，分離后壁和胰之間纖維組織。若不需行脾切除，則將胃脾韌帶和胃短血管分離結(jié)扎并切斷，注意勿撕裂脾被膜，勿損傷脾蒂。將胃切除移走。9．重建消化道：消化道重建有多種方式，這里介紹常用的食管空腸吻合術(shù)和代胃術(shù)兩種方式。(1)空腸食管Roux-en-Y吻合術(shù)：距屈氏韌帶30cm處將空腸切斷，系膜的處理必須保證游離的空腸段有足夠的血供。一般切斷2～3個血管弓(圖14、15)?？梢郧谐恍《螣o血管的空腸。用1號線間斷縫合遠(yuǎn)端空腸斷端全層，漿肌層加強縫合予以封閉(圖16、17)。提起橫結(jié)腸，于中結(jié)腸血管左側(cè)近屈氏韌帶無血管處切開，將空腸遠(yuǎn)端拉至系膜上(圖18)。用Babcock鉗夾起一段距離的遠(yuǎn)端空腸，斷端向右拉平靠近食管(圖19)。用1號線于食管的下方和兩側(cè)將膈肌和空腸漿肌層間斷縫合，打結(jié)使空腸和食管靠攏(圖20)。注意距離要合適，可以減輕食管空腸吻合口的張力。用1號線于空腸和食管的兩角處各縫1針作為標(biāo)志線。然后用1號線于空腸后壁和食管后壁間斷縫漿肌層和食管肌層(圖21)，使食管和空腸靠攏。于食管斷端的鄰近切開空腸，長度和食管的直徑相似，于切口兩角將空腸和食管全層各縫一針做標(biāo)志線(圖22)。用1號線間斷全層縫合后壁(圖23)。用1號線間斷全層內(nèi)翻縫合前壁，關(guān)閉前將胃管送入空腸(圖24、25)。用1號線將空腸漿肌層和食管肌層間斷加強縫合一層(圖26)。將分離食管下段切開的腹膜和空腸漿肌層間斷縫合以覆蓋吻合口(圖27)。用1號線縫閉橫結(jié)腸系膜切口，并將系腸上空腸系膜和胰被膜間斷縫合(圖28)。將近端空腸距橫結(jié)腸系膜切口5～10cm處和遠(yuǎn)段空腸行“Y”型吻合(圖29)。用1號線縫閉空腸系膜?？捎?號線將“Y”型吻合處近側(cè)兩空腸漿肌層間斷縫3～4針，使其呈正“Y”型。(2)食管空腸襻吻合術(shù)：將空腸襻自橫結(jié)腸系膜切口處拉至食管的下方，用1號線將空腸漿肌層和食管后方膈肌間斷縫合固定，然后將食管和空腸襻行端側(cè)吻合(方法同上)，并將食管下段的腹膜和空腸漿肌層縫合以覆蓋吻合口(圖30)。用1號線縫合橫結(jié)腸系膜和空腸袢，縫閉系膜切口(見圖30)。橫結(jié)腸系膜下的空腸漿肌層間斷縫合2～3針，以防扭轉(zhuǎn)(圖31)。于空腸襻的底部做兩空腸之間的吻合，吻合口長2～3cm，其下方空腸再加縫2針，使吻合無張力(圖31)。(3)單空腸間置代替術(shù)：將空腸襻提至橫結(jié)腸系膜切口以上，取15～20cm的空腸，兩側(cè)的空腸緊靠腸管將系膜切斷，保留良好的血運以供給保留空腸(圖32)。將取好的空腸段分別和十二指腸、食管端端吻合(圖33)，于食管和十二指腸之間間置空腸，代替胃功能。去除系膜的兩側(cè)段可以切除至血運好的部位(圖34)，于橫結(jié)腸系膜以下行兩空腸端端吻合(圖35)，縫閉橫結(jié)腸系膜切門，勿過緊，以免壓迫間置空腸系膜，影響其血運(見圖35)。(4)雙空腸間置代胃術(shù)：游離兩段帶系膜的空腸，取一段空腸25cm，一端與食管吻合，再取一段空腸倒置與十二指腸端端吻合，兩空腸之間做一大口徑的側(cè)側(cè)吻合，形成一空腸袋，代替胃的功能(圖36)，需注意空腸空腸吻合的遠(yuǎn)側(cè)和十二指吻合之間的距離應(yīng)在5cm左右(圖36)。10．關(guān)腹：清理腹腔，清點器械、敷料，按常規(guī)關(guān)閉腹腔。【術(shù)后處理】1．取半坐位。2．持續(xù)胃腸減壓，術(shù)后3天可以通過胃管注入20～30ml石蠟油，以促進腸蠕動，至恢復(fù)蠕動，有肛門排氣、無腹脹可以拔除胃管，一般需5～7天。1周左右先行少量低脂肪、低糖流質(zhì)飲食，每次30～60ml，患者無明顯不適，可漸過渡至半流質(zhì)飲食。3．禁食期間需靜脈輸液，補給葡萄糖溶液、生理鹽水、維生素B和C、氯化鉀等，亦可靜脈給予脂肪乳劑、復(fù)合氨基酸溶液，行靜脈高營養(yǎng)治療。4．靜脈、聯(lián)合、大劑量使用抗生素，以控制感染。5．1周以后拆線。6．定期復(fù)查。圖1圖2圖3圖4圖5圖6圖7圖8圖9圖10圖11圖12圖13圖14空腸食管Roux-en-Y法圖15圖16圖17圖18圖19圖20圖21