機械通氣通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)

機械通氣通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)現(xiàn)在是1頁\一共有62頁\編輯于星期五機械通氣的目的改善通氣：如VT；改善換氣：如PEEP;緩解呼吸機疲勞：如BiPAP；防止肺損傷；減少對循環(huán)的影響。使PaO2≥60mmHg，PH7.35-7.45,PaCO235-50mmHg!現(xiàn)在是2頁\一共有62頁\編輯于星期五通氣參數(shù)每分鐘通氣量（VE）=潮氣量（VT）×呼吸頻率（RR）;潮氣量（VT）＝吸氣平均流速×吸氣時間；吸呼比（I：E）:呼氣末正壓（PEEP）：氧濃度（FiO2）：通氣壓力：嘆氣（Sigh）：現(xiàn)在是3頁\一共有62頁\編輯于星期五潮氣量（Tidalvolume,VT）

VT的設定因人而異，范圍5～15ml/kg體重。目前，VT多設為5～8ml/kg體重VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量?，F(xiàn)在是4頁\一共有62頁\編輯于星期五通氣參數(shù)設置原則：潮氣量與呼吸頻率1、潮氣量（VT）：正常人10ml/kg；RR12－18次/分，VE6－10L/分；2、異常情況：肺外疾?。阂话悴捎?2－15ml/kg,RR16-20次/分，較正常潮氣量略大；COPD：8－10ml/kg，RR14－16次/分，較正常潮氣量偏低，有較高的殘氣量，VT較大易導致過高肺泡壓。Ⅱ型呼吸衰竭時：VT8－10ml/kg,RR12-16次/分機體已經(jīng)代償，過快通氣導致堿中毒；如機械通氣時PaCO2低于發(fā)作前水平，難以脫機！急性氣道阻塞，如支氣管哮喘或支氣管肺炎：VT6-10ml/kg,RR8-12次/分；肺間質(zhì)性疾病：VT8-12ml/kg,RR20-30次/分肺容積減少，順應性差，VT過高易致氣壓傷；如存在過度通氣，須加鎮(zhèn)靜劑?，F(xiàn)在是5頁\一共有62頁\編輯于星期五機械通氣—VE的調(diào)節(jié)主要指標：PaCO2要求：1.肺外疾?。和?0分鐘后PaCO235－45mmHg;2.COPD：PaCO240－50mmHg;3.慢性Ⅱ型呼吸衰竭：PaCO250－60mmHg;4.間質(zhì)性肺疾病：PaCO235－40mmHg;5.腦血管疾病:PaCO225－35mmHg.現(xiàn)在是6頁\一共有62頁\編輯于星期五機械通氣—VE的調(diào)節(jié)PaCO2(mmHg)6040206001000VT(ml)現(xiàn)在是7頁\一共有62頁\編輯于星期五機械通氣—呼吸頻率的設置盡可能使RR在12－15次/分！自主呼吸明顯增快者，初RR應較快！肺功能正常：12－18次/分；氣道阻塞：12－16次/分.現(xiàn)在是8頁\一共有62頁\編輯于星期五呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）呼吸頻率一般設為12～20次/min。*呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。*呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功?，F(xiàn)在是9頁\一共有62頁\編輯于星期五潮氣量的設置方法定容型呼吸機：直接設定吸氣時間×吸氣流速定壓型呼吸機：先設定壓力，再檢測VT壓力與VT成正比，例如，肺正常者吸氣壓20cmH2O，潮氣量600ml,現(xiàn)在是10頁\一共有62頁\編輯于星期五參數(shù)的調(diào)節(jié)—吸氣末屏氣目的：增加氣體交換；一般占總呼吸周期的5％－10％；需延長的疾?。篈RDS，肺間質(zhì)病變；需較短的吸氣末屏氣：COPD.現(xiàn)在是11頁\一共有62頁\編輯于星期五吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)吸呼比=吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.5～2。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2～2.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1～1.5。（4）必要時，可應用反比通氣1～2：1?，F(xiàn)在是12頁\一共有62頁\編輯于星期五參數(shù)的調(diào)整—吸呼比（I:E）正常人I：E=1：1.5～2；COPDI：E=1：2～2.5；肺間質(zhì)纖維化I：E=1：1～1.5。吸氣時間有助于氣體的分布，提高PaO2,但對循環(huán)功能不利；呼氣時間有助于CO2的排出現(xiàn)在是13頁\一共有62頁\編輯于星期五機械通氣新策略(延長吸氣時間)1容留時間變長，加強氣體交換2增加平均氣道壓，改善通氣血流比3FRC增加，產(chǎn)生AUTO-PEEP現(xiàn)在是14頁\一共有62頁\編輯于星期五參數(shù)的調(diào)整—反比通氣指吸氣時間>呼氣時間，I：E>1.0；優(yōu)點：改善氧和；缺點：對循環(huán)的不良影響大，人機對抗；用途：ARDS，當PEEP較高，F(xiàn)iO2>60％，PaO2<60mmHg;注意事項：須抑制自主呼吸，盡量用定壓模式?，F(xiàn)在是15頁\一共有62頁\編輯于星期五

吸氣流速

（Inspiratoryflowrate）在定容型控制呼吸時，一般設定在30-60L/mi

高流速，可減少吸氣功，使患者感覺舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加吸氣峰壓。低流速，可減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的危險，但是減少呼氣時間，可能導致殘存氣體增加，患者不舒服?，F(xiàn)在是16頁\一共有62頁\編輯于星期五吸氣流速吸氣流速決定吸氣時間；COPD：吸氣快，呼氣慢，呈遞減波形，平均吸氣流速偏低，應設置流速略低，60L/min.肺間質(zhì)纖維化：吸呼時間均縮短，可用方波；平均吸氣流速=峰值流速，設置流速略低！現(xiàn)在是17頁\一共有62頁\編輯于星期五吸氧濃度

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）

如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%。以后按照動脈血氣調(diào)整吸氧濃度，應盡量使FiO2低于60%?，F(xiàn)在是18頁\一共有62頁\編輯于星期五吸入氧濃度（FiO2）原則：以最低的FiO2，保證SaO2在90％－95％！慢性阻塞性肺疾?。篎iO230％－40％便可；肺間質(zhì)纖維化：FiO230％－50％；心肺復蘇：FiO250％－100％；機械通氣初期：FiO250％－100％.現(xiàn)在是19頁\一共有62頁\編輯于星期五吸入氣氧濃度—氧中毒FiO2>60%,連續(xù)應用48小時以上，便可發(fā)生氧中毒；FiO2＝100％，應用4小時便可發(fā)生氧中毒；FiO2<50%,長期應用是安全的.現(xiàn)在是20頁\一共有62頁\編輯于星期五吸氣壓力

（inspiratorypressure,IP）壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小。根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力情況來調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應盡可能保持低水平，開始可設定在20cmH2O左右。現(xiàn)在是21頁\一共有62頁\編輯于星期五通氣壓力在定壓型呼吸模式，須設置；以能達到合適的VT的最低壓力，一般為15－20cmH2O；某些疾病須較高的吸氣壓力，須觀察肺氣壓傷或循環(huán)的不良影響；可提高RR，以增加VE.）

現(xiàn)在是22頁\一共有62頁\編輯于星期五通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)—PEEP目的：對抗肺泡陷閉，改善氣體交換！ARDS:10－15cmH2O；COPD:內(nèi)源性PEEPi約7cmH2O，故所設PEEP應略低于PEEPi；凡循環(huán)不良或顱內(nèi)高壓均應控制PEEPi；其他疾?。?－5cmH2O.現(xiàn)在是23頁\一共有62頁\編輯于星期五呼氣末正壓

(positiveend-expiratorypressure,PEEP)

如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg為應用PEEP的指征。應用外源性PEEP對抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。現(xiàn)在是24頁\一共有62頁\編輯于星期五現(xiàn)在是25頁\一共有62頁\編輯于星期五PEEP有利方面使塌陷的肺泡重新開放。改善肺順應性和氣道阻力。減少呼吸功。在病理情況下，可以改善VD/VT，從而改善通氣功能。可以改善V/Q。改善QS/QT，減少分流?？梢愿纳茝浬⒐δ堋，F(xiàn)在是26頁\一共有62頁\編輯于星期五PEEP不利方面降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。增加氣壓傷的危險（大于15cmH2O）可以明顯升高顱內(nèi)壓。減少腎、門脈的血流量。肺泡過度擴張，可能增加呼吸功。現(xiàn)在是27頁\一共有62頁\編輯于星期五呼吸觸發(fā)在自主呼吸時需要；RR慢，時間要求低；吸氣時間越長，對同步要求越低：RR20次/分，I：E=1：2，吸氣時間1秒；RR20次/分，I：E=1：1，吸氣時間1.5秒，容易同步！現(xiàn)在是28頁\一共有62頁\編輯于星期五觸發(fā)靈敏度

(Triggersensitivity)

壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設定在-0.5～-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設定基礎氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導致自動切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。現(xiàn)在是29頁\一共有62頁\編輯于星期五呼吸觸發(fā)—觸發(fā)壓力

越接近0，越敏感，但容易發(fā)生假觸發(fā)！壓力觸發(fā)：－1～－2cmH2O；流速觸發(fā)：更敏感！以保證無人機對抗，且RR在所要求的范圍內(nèi)為佳?，F(xiàn)在是30頁\一共有62頁\編輯于星期五通氣參數(shù)的調(diào)整原則通氣作用和目的：PaO260－70mmHg、PaCO235－50mmHg；肺功能障礙的類型：不良反應：基礎肺功能：機械通氣的不同階段：人機關系現(xiàn)在是31頁\一共有62頁\編輯于星期五通氣參數(shù)的調(diào)整原則（一）：通氣目的1、維持SaO2>90%，PaO260－70mmHg:FiO2：在FiO2<40％，應先提高FiO2；PEEP:在FiO2>60％，而PaO2<60mmHg,應提高PEEP;I:E：在FiO2>60％，PEEP>15cmH2O,而PaO2<60mmHg，應延長吸氣時間;VT：當VT<10ml/kg，PaO2<60mmHg，F(xiàn)iO2>60％，可增加VT！鎮(zhèn)靜劑：減少氧耗量；體外膜肺：以上所有方法無效時?，F(xiàn)在是32頁\一共有62頁\編輯于星期五體外膜肺現(xiàn)在是33頁\一共有62頁\編輯于星期五通氣參數(shù)的調(diào)整原則（一）：通氣目的2、降低PaCO2：VE：與PaCO2負相關，最明顯;提高VE!I：E：延長呼氣時間,特別是氣道阻塞時；PEEP:降低PEEP；鎮(zhèn)靜劑.定壓型呼吸機:尤其是在氣道阻力較高，氣道阻力不穩(wěn)定?，F(xiàn)在是34頁\一共有62頁\編輯于星期五通氣參數(shù)的調(diào)整（二）：肺功能障礙的類型正常肺功能彌散功能障礙阻塞性功能障礙限制性功能障礙病種中樞疾病肺纖維化COPD胸闊畸形VT12－15ml/kg低開始時低低RR12-20次/分快20－25次/分慢12－16次/分快I:：E1：2.01：1.51：2.51：1.5每分鐘通氣量6－10L/min現(xiàn)在是35頁\一共有62頁\編輯于星期五通氣參數(shù)的調(diào)整（三）：不良反應肺氣壓傷：氣道壓力過高時；已有肺大皰、嚴重肺氣腫、氣胸者更易發(fā)生。多數(shù)機械通氣時氣道壓力低于25cmH2O。對循環(huán)功能的影響：氣道壓力；已有低血壓的患者慎用PEEP、反比通氣、吸氣末屏氣等?，F(xiàn)在是36頁\一共有62頁\編輯于星期五通氣參數(shù)的調(diào)整（四）：不同的階段初始機械通氣：1.迅速給以高濃度吸氧：可先給予純氧，再逐漸降低，F(xiàn)iO2>50％，維持時間<4小時；2.保持良好的人機配合，選擇呼吸模式：自主呼吸消失：A/C自主呼吸微弱：A/C自主呼吸較強：PSV、SIMV3.無合適的呼吸機：捏皮球；4.鎮(zhèn)靜劑：安定、嗎啡、肌松劑.現(xiàn)在是37頁\一共有62頁\編輯于星期五通氣參數(shù)的調(diào)整（四）：不同的階段維持機械通氣：1.以最低的FiO2、PEEP保持使SaO2≥90％，PaCO2及PH值在接近正常范圍；2.COPD：改為深而快的呼吸；VE增大，RR減慢?，F(xiàn)在是38頁\一共有62頁\編輯于星期五通氣參數(shù)的調(diào)整（四）：不同的階段機械通氣的撤離：SIMV：如呼吸機頻率<4次/分，4－6小時，PaO2>60mmHg,PaCO2<50mmHg，可以考慮撤機；PSV：<5cmH2O,4－6小時；間歇停機：現(xiàn)在是39頁\一共有62頁\編輯于星期五通氣參數(shù)的調(diào)整（五）：人機關系人機對抗的不良后果：通氣量下降或不穩(wěn)定；呼吸做功增加：增加氧耗；呼吸衰竭加重；氣道壓力升高：易發(fā)生氣壓傷，并對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響.現(xiàn)在是40頁\一共有62頁\編輯于星期五人機同步的調(diào)節(jié)吸氣觸發(fā)→→吸氣→→吸呼轉換→→呼氣流量觸發(fā)VT壓力轉換壓力觸發(fā)吸氣流速時間轉換容量轉換流量轉換以上各個環(huán)節(jié)的諸多因素都可能影響人機同步！現(xiàn)在是41頁\一共有62頁\編輯于星期五人機對抗的處理—通氣參數(shù)的調(diào)整潮氣量：過小難以滿足需要，使RR加快；吸氣流速：過小使患者吸氣困難；RR：對自主呼吸快的患者預設RR應較高！I：E：吸呼氣轉換：現(xiàn)在是42頁\一共有62頁\編輯于星期五人機對抗的藥物處理只有在改變通氣參數(shù)、模式后仍人機對抗時方用：鎮(zhèn)靜劑：安定—安全系數(shù)大，作用弱，10mg-20mgiv;嗎啡：抑制呼吸中樞，10mgiv;肌松劑：松弛呼吸肌.現(xiàn)在是43頁\一共有62頁\編輯于星期五注意事項：神經(jīng)中樞、神經(jīng)－肌肉疾病的患者，上述藥物會使原發(fā)病加重；COPD及慢性呼吸衰竭患者已有呼吸中樞抑制，劑量易低；有一定的降壓作用：已有低血壓者應用應慎重！人機對抗的藥物處理現(xiàn)在是44頁\一共有62頁\編輯于星期五報警界限

每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設置在預置每分通氣量的上下20%～30%左右。氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上5～10cm左右?，F(xiàn)在是45頁\一共有62頁\編輯于星期五報警參數(shù)的設置—潮氣量如患者呼氣出現(xiàn)潮氣量低于或高于報警潮氣量出現(xiàn)報警；報警設定：潮氣量±20％;潮氣量過低：漏氣或人機對抗！潮氣量過高：出現(xiàn)少，說明自主呼吸強，應減少機械通氣的VT及RR，否則造成過度通氣！現(xiàn)在是46頁\一共有62頁\編輯于星期五報警參數(shù)的設置—壓力高壓報警：一般是設定通氣時，峰壓＋5～10cmH2O；低壓報警：峰壓下5～10cmH2O；壓力過高：氣道痙攣、痰液阻塞、管道扭曲、人機對抗；壓力過低：漏氣、脫機.現(xiàn)在是47頁\一共有62頁\編輯于星期五機械通氣期間的監(jiān)測吸氣峰壓平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓平均氣道壓順應性現(xiàn)在是48頁\一共有62頁\編輯于星期五吸氣峰壓

（PeakInspiratoryPressures，PIP）呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當吸氣末氣道壓力達到的最大值即為PIP。PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關。PIP不宜過高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。現(xiàn)在是49頁\一共有62頁\編輯于星期五平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓

（PlateauPressures，Pel）在吸氣末（當設定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓。Pel與呼吸系統(tǒng)的順應性有關，順應性越差，Pel越高。Pel能反映最大肺泡壓，應盡量使Pel小于35cmH2O，以減少氣壓傷?，F(xiàn)在是50頁\一共有62頁\編輯于星期五平均氣道壓

（meanairwaypressure）連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關，還與I：E有關。吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。平均氣道壓的意義在于它對循環(huán)功能的影響。應盡量使平均壓低于25cmH2O。現(xiàn)在是51頁\一共有62頁\編輯于星期五心肺腦復蘇經(jīng)口氣管插管；IPPV通氣模式，定容型；快速糾正缺氧，PaCO225-35mmHg,VT12-15ml/kg,RR12-20次/分，I:E1:1.5~2.0,PEEP0-5cmH2O,FiO260-100%,而后降低.現(xiàn)在是52頁\一共有62頁\編輯于星期五急性呼吸衰竭綜合征（ARDS）病理特點：肺容量減少：功能殘氣量下降明顯；肺順應性下降；肺動靜脈分流：所以單純氧療不能提高PaO2.現(xiàn)在是53頁\一共有62頁\編輯于星期五ARDS通氣策略－保護性肺通氣最佳PEEP；低平臺壓；適當潮氣量和呼吸頻率；現(xiàn)在是54頁\一共有62頁\編輯于星期五急性呼吸衰竭綜合征（ARDS）通氣參數(shù)設置：VT：5－10ml/kg；RR：20－30次/分；FiO2：起初應在60－100％，以后降低<60%;PEEP：從2－3cmH2O逐漸上升，至FiO2<60%，SO2>90%為最佳，一般<15cmH2O；吸氣流速：60－80L/min，遞減波；I：E：1：1.5，可延長吸氣時間！觸發(fā)靈敏度：應較低，－2～－4cmH2O或8－12L/min.現(xiàn)在是55頁\一共有62頁\編輯于星期五COPD呼吸衰竭氣道阻力高；殘氣量增大，并有內(nèi)源性PEEP；通氣量降低導致低氧及CO2潴留，而低氧的主要原因是通氣/血流比例失衡.現(xiàn)在是56頁\一共有62頁\編