小兒危重病例評分法課件

小兒危重病例評分法制定1995年中華兒科學(xué)會急診組及中華急診醫(yī)學(xué)會兒科組，總結(jié)出“小兒危重病歷評分法（草案）”（ＰＣＩＳ）2001年中華兒科學(xué)會急診組、新生兒組及中華急診醫(yī)學(xué)會兒科組，制定了新生兒危重病歷評分法（草案）。項目測定值及表現(xiàn)分值心率<60或>160460～80或140～1606其余10血壓（收縮壓）<（65）或>（150）465～75或（130～150）6其余10呼吸<15或>60或明顯節(jié)律不齊415～20或35～606其余10PaO2（50）4（50～70）6其余10Hb（g/L）<604<60～906其余10胃腸系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍出血及腸麻痹4應(yīng)激性潰瘍出血6其余10舉例說明1手足口病患兒1歲，因“發(fā)熱、皮疹2天，驚厥1次”入院。查體：T：40.2度，P：150次/分，Rr：50次/分，BP：60/40mmHg，精神萎靡，呼吸急促，高熱面容，四肢溫暖，CRT:3秒，手足口見皰疹，頸軟，兩肺有大量中濕羅音，心音有力，心率齊，無雜音，肝臟肋下2.0cm，脾臟未及，腸鳴音低。布什癥，克氏癥，巴士癥，陰性。血常規(guī)：WBC：20.6*109/LGr：51%LY：40%，HB90g/L，PLT：135*109/L血氣：PH：7.25，PaO2：52mmHg，PaCO2：75mmHg，HCO3：12mmol/L，電解質(zhì)：K：3.2mmol/L，Na：135mmol/L,Cl:107mmol/LBUN：25mmol/L肌苷：98mmol/L評分：心率-4；血壓（收縮壓）-6；呼吸-4；PaO2-6；pH-4；Na+--；K+---；肌苷---與尿素氮-6；Hb（g/L）-4；胃腸系統(tǒng)---；得分66分（極危重<70）舉例說明2重度腦炎患兒4歲，因“發(fā)熱、昏迷2天，驚厥1次”入院。查體：T：40.2度，P：150次/分，Rr：30次/分，BP：90/60mmHg，深昏迷，壓框無反應(yīng)，雙瞳孔等大，對光反應(yīng)正常，呼吸深，高熱面容，四肢溫暖，CRT:3秒，頸抵抗，兩肺有無中濕羅音，心音有力，心率齊，無雜音，肝臟肋下1.0cm，脾臟未及，腸鳴音低。布什癥，克氏癥，陰性，巴士癥，陽性。有消化道出血。血常規(guī)：WBC：10.6*109/LGr：51%LY：40%，HB80g/L，PLT：135*109/L血氣：PH：7.45，PaO2：75mmHg，PaCO2：35mmHg，HCO3：15mmol/L，電解質(zhì)：K：3.5mmol/L，Na：135mmol/L,Cl:107mmol/LBUN：15mmol/L肌苷：98mmol/L評分：心率-4；血壓（收縮壓）-；呼吸-；PaO2-；pH-；Na+--；K+---；肌苷---與尿素氮-；Hb（g/L）-4；胃腸系統(tǒng)-4；得分88分（非危重>80）幾點說明１.不適用于新生兒和慢性疾?。?首次評分在入院后２４小時內(nèi)進行以后反復(fù)評分。分度非危重>80危重80-71極危重<70不吸氧條件下測定ＰａＯ２2.評估ICU的工作效益:入住ICU的患兒中,危重、極危重病例僅占41.1%,說明提高國內(nèi)兒科ICU的工作效益,尚有相當(dāng)大的潛力。病情不夠嚴重的患兒不應(yīng)進入ICU,而經(jīng)治療病情已減輕的患兒應(yīng)及時轉(zhuǎn)至普通病房。

3.有效地控制醫(yī)護質(zhì)量:病死率高低是衡量醫(yī)療水平的重要指標(biāo),在比較不同時期或不同醫(yī)院的病死率時,使用評分法可以避免偏差。如某年蘇州兒童醫(yī)院與北京兒童醫(yī)院PICU患兒病死率分別為18.6%和6.5%,差異有非常顯著意義。用評分法將患兒分為非危重、危重、極危重三類后再進行比較,兩所醫(yī)院各類患兒病死率差異無顯著意義,說明蘇州兒童醫(yī)院病死率較高是極危重病例較多的緣故。醫(yī)院內(nèi)感染率的高低也與病情輕重有關(guān),若忽視病情嚴重程度的影響,僅憑院內(nèi)感染率高低來評價醫(yī)護質(zhì)量,很難保證結(jié)論沒有偏差。Glasgow評分意識狀態(tài)病情的判斷1.1意識清晰1.2意識不清晰或障礙依輕重而分。1意識模糊或混濁定向輕微障礙，反應(yīng)遲鈍、淡漠，思維、語言不連貫，對各種刺激有反應(yīng)，生理反射正常?？砂橛兄X障礙，如幻覺，錯覺，或伴煩躁不安、驚恐、驚跳、顫抖等精神運動興奮癥狀，統(tǒng)稱為澹妄。如有恐怖性視幻覺、暴行、憤怒或片段妄想，可稱之為朦朧或夢樣狀態(tài)。2嗜睡出現(xiàn)較長時間的睡眠狀態(tài)，少動，對強刺激有反應(yīng)，能被喚醒，并簡單回答間題，但反應(yīng)遲鈍，且很快又入睡。各種深淺反射仍存在。3昏睡持續(xù)深度嗜睡，難于喚醒，對強刺激的反應(yīng)短暫，或僅有痛苦表情。對大聲呼喚只能簡單回答“是”或“不是”。隨意運動消失，防御反射尚存，有瞬目反射。Glasgow昏迷評分法系根據(jù)患兒的肢體運動、語言及睜眼諸反應(yīng)來評分，以便動態(tài)觀察和記錄成曲線。該評分法最初用于腦外傷昏迷評分，以后擴大到所有昏迷評分評分標(biāo)準:15分:正常。低于7分:昏迷。低于3分:腦死亡。13--14分:輕度昏迷，9--12分:中度昏迷，<8分:重度昏迷。Glasgow昏迷評分法的應(yīng)用睜眼

自發(fā)自發(fā)4聲音刺激時聲音刺激時3疼痛刺激時疼痛刺激時2刺激后無反應(yīng)刺激后無反應(yīng)1最佳運動反應(yīng)自發(fā)服從命令動作6因局部疼痛而動因局部疼痛而動5因痛而屈曲回縮因痛而屈曲回縮4因疼痛而呈屈曲反應(yīng)因疼痛而呈屈曲反應(yīng)3因疼痛而呈伸展反應(yīng)因疼痛而呈伸展反應(yīng)2無運動反應(yīng)無運動反應(yīng)1最佳語言反應(yīng)

微笑，發(fā)聲

能定向說話5哭鬧，可安慰

不能定向

4持續(xù)哭鬧，尖叫

語言不當(dāng)

3呻吟，不安

語言難于理解

2無反應(yīng)

無反應(yīng)

1小兒危重癥的識別和評估

錢素云一是由于危重癥的基礎(chǔ)疾病千差萬別、起病多隱匿、進展較兇險；另是因為小兒與成人不同，多不能準確表達不適，且器官功能儲備有限，病情進展更難以預(yù)料和控制，易引發(fā)醫(yī)患矛盾。此外，對于危重患兒的識別和危重程度評估關(guān)系到治療策略、預(yù)后評價、療效判定等諸多方面。一、危重癥的識別識別危重癥主要指及時識別出呼吸衰竭和休克的患者。因為心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突發(fā)事件，多為呼吸和循環(huán)功能進行性惡化而的終末結(jié)果。無論發(fā)病初始是哪種原發(fā)病，當(dāng)疾病惡化時，最終的共同路徑是發(fā)生心肺衰竭，并可能出現(xiàn)呼吸心跳停止，而此時心肺復(fù)蘇的成功率低，預(yù)后很差。若臨床醫(yī)生能根據(jù)患者臨床表現(xiàn)快速判斷出呼吸衰竭和休克，并及時處理，通?？梢灶A(yù)防心跳呼吸停止的發(fā)生，改善患兒預(yù)后。

對于已出現(xiàn)嚴重意識障礙、器官功能衰竭、致命性心律失常、嚴重水電解質(zhì)紊亂的患兒，其危重病情明顯，相對容易識別；而對“潛在危重癥”的識別有一定難度，如呼吸功能不全(潛在呼吸衰竭)和代償期休克。這類患兒若早期未被及時識別，其病情可能短期內(nèi)急轉(zhuǎn)直下，導(dǎo)致嚴重后果。

1．呼吸衰竭的識別：氣道疾病、肺部疾病或神經(jīng)肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其臨床特點是沒有足夠的通氣和氧合。其診斷強調(diào)血氣分析，但若在基層醫(yī)院或轉(zhuǎn)運途中動脈血氣不易獲得時，通過快速查體初步判斷十分重要。正常自主呼吸為平靜的呼吸狀態(tài)，呼吸頻率與年齡呈負相關(guān)，新生兒呼吸頻率最快，可達40～60次／min，年長兒童呼吸頻率減慢，18歲時大約12次／min。當(dāng)呼吸功能不全或呼吸衰竭時，呼吸狀態(tài)異常，表現(xiàn)為呼吸過快(氣促)、過慢、無呼吸(呼吸暫停)或伴呼吸作功增加，同時有缺氧表現(xiàn)。呼吸功能的評估應(yīng)包括(3)肺通氣量：通過觀察胸廓起伏和聽診肺部呼吸音評估潮氣量和有效通氣量。小兒胸壁較薄，呼吸音較成人易傳導(dǎo)且容易聽到，并且應(yīng)該雙側(cè)對稱。氣道阻塞、肺不張、氣胸、胸腔積液等均可引起胸廓膨脹減弱，通氣量不足；病變區(qū)域的呼吸音強度和音調(diào)可出現(xiàn)變化。(4)皮膚黏膜顏色：在溫暖環(huán)境中，心肺功能正常的兒童軀干與四肢皮膚顏色和溫度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈紅色。低氧血癥或循環(huán)灌注差時，患兒皮膚蒼白或灰暗，可出現(xiàn)花紋、手足或肢體發(fā)涼。

2．休克的識別：各種病因引起組織器官灌注不足時即發(fā)生休克。根據(jù)血壓，可分為代償性休克和失代償性休克。代償性休克時，雖然患兒已經(jīng)有組織器官灌注不良的體征，但血壓尚可維持基本正常；失代償性休克時出現(xiàn)低血壓。識別休克的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)早期代償性休克患者并及時處理。循環(huán)功能評估包括

腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于缺血程度和持續(xù)時間。2個月以上嬰兒若不能辨認或注視父母，是早期大腦皮層灌注不足或腦功能不全的表現(xiàn)。小兒意識狀態(tài)從正常到減退可分AVPU四級：①清醒(alert)；②對聲音有反應(yīng)(responsivetovoice)；③對疼痛有反應(yīng)(responsivetopainful)；④無反應(yīng)(unresponsive)。持續(xù)腦灌注不足時患兒可由煩躁、嗜睡發(fā)展為昏迷、肌張力減退等。尿量是反映腎功能的良好指標(biāo)，正常平均每小時尿量1—2ml／kg，每小時<lml／kg常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。但父母通常難以準確估計患兒近期的尿量，在休克早期的評估中不十分有用。院內(nèi)患者置入導(dǎo)尿管后可以精確而連續(xù)地測量尿量。二、快速心肺功能評估流程醫(yī)生在接診時，按照兒童生命支持培訓(xùn)課程所推薦的快速評估方法心可在30S內(nèi)辨別出潛在或已經(jīng)存在的呼吸衰竭、休克和將要發(fā)生的心跳呼吸停止。輔助檢查有助于確定生理紊亂的嚴重程度，但最初評估時不需要。總體評估：指在接觸患兒的數(shù)秒鐘內(nèi)，完成對危重或外傷患兒最初的視覺和聽覺評估。主要對患兒做出外觀、呼吸和循環(huán)狀態(tài)的最初判斷。外觀包括：孩子看上去“好”或“不好”，能否交流，可安慰性，意識水平，體位，肌張力，是否有與年齡相稱的反應(yīng)性。呼吸評估：有無呼吸作功增加、呼吸減弱或消失、異常聲音等。循環(huán)狀態(tài)的評估包括：有無皮膚顏色異?；虺鲅?。2．初級評估：按照ABCDE的順序，快速評估心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能以及生命體征和經(jīng)皮氧飽和度。A(airway)氣道：判斷是否清潔、通暢；B(breathing)呼吸：檢查呼吸頻率、節(jié)律、呼吸費力程度、氣體進入情況、皮膚顏色和血氧飽和度；C(circulation)循環(huán)：需同時評估心血管功能和終末器官灌注情況；D(disability)腦功能：使用AVPU兒童反應(yīng)量表或Glasgow昏迷評分表，結(jié)合瞳孔對光反射，評估患兒意識水平；E(exposure)暴露：去除衣服仔細觀察有無外傷，觸摸肢體，測體溫。

初級評估完成后，需分辨出威脅生命的情況如：氣道完全或嚴重梗阻；呼吸停止，呼吸明顯費力或呼吸減慢；不能觸及脈搏，灌注差，低血壓，心動過緩；意識障礙，無反應(yīng)；嚴重低體溫，大出血，感染性休克時出現(xiàn)淤斑或紫癜，急腹癥伴腹脹等，并迅速采取相應(yīng)治療措施。

3．二級評估：按照助記詞sAMPLE的順序詢問病史，進行全面查體。S(signsandsymptoms)疾病發(fā)生時的癥狀和體征；A過敏史；M(medications)用藥史；P(pastmedicalhistory)過去史(包括有無嚴重基礎(chǔ)疾病，外科手術(shù)史以及預(yù)防接種史等)；L(1astmeal)前一次進食情況(進食時間和性質(zhì))；E(event)場景(包括疾病或損傷發(fā)生時的場景，出事地點的危險性，從發(fā)病到開始評估期間所給予的治療等)。二級評估的目的是盡量尋找引發(fā)心、肺和神經(jīng)功能障礙的病因。

4．三級評估：條件允許時，盡早進行實驗室、影像學(xué)等相關(guān)檢查以及必要監(jiān)護，以協(xié)助確定診斷和疾病嚴重程度。5．生理狀態(tài)的分級：在快速評估基礎(chǔ)上，可將患兒的生理狀態(tài)分為四級：①穩(wěn)定；②潛在呼吸衰竭或休克；③呼吸衰竭或休克；④心肺衰竭。

快速心肺功能評估完成后，得出評估結(jié)論，并做相應(yīng)處理，之后需反復(fù)再評估，了解病情發(fā)展和對治療的反應(yīng)，以便隨時調(diào)整治療措施。

三、兒科早期預(yù)警評分傳統(tǒng)模式的初步評估僅是對生理指標(biāo)進行客觀描述，主要憑臨床經(jīng)驗和“直覺”進行初步的“輕重”等級劃分，評價水平“粗放”，對患兒的病情判斷缺乏量化。為此，國外學(xué)者提出早期預(yù)警評分(EWS)作為危重癥的識別工具。在成人，EWS是對患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進行評分，近年國外已推出改良版EWS。國內(nèi)成人急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也已有應(yīng)用。兒科早期預(yù)警評分(PEWS)出現(xiàn)較晚，研究欠深入，國內(nèi)兒科尚未見應(yīng)用報道。盡管如此，PEWS還是具有簡便易行且突出客觀資料數(shù)字化的優(yōu)勢，有廣闊的臨床研究空間。

四、住院患兒危重程度評估在住院患兒危重程度評估方面，國內(nèi)外均已進行深入研究，