神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀和體征護理

神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀和體征護理第1頁/共42頁??????????????????第一節(jié)概述第2頁/共42頁神經(jīng)系統(tǒng)的組成神經(jīng)系統(tǒng)各組成部分的功能中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦大腦具有感覺、運動、語言小腦使運動協(xié)調(diào)、準確、維持身體平衡腦干有專門調(diào)節(jié)心跳、呼吸、血壓等人體基本生命活動的部位脊髓能對外界或體內(nèi)的刺激產(chǎn)生有規(guī)律的反應(yīng)，還能將對這些刺激的反應(yīng)傳導到大腦，是腦與軀干、內(nèi)臟之間的聯(lián)系通路周圍神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)傳導神經(jīng)沖動腦神經(jīng)傳導神經(jīng)沖動第3頁/共42頁十二對腦神經(jīng)

Ⅰ嗅神經(jīng)Ⅱ視神經(jīng)Ⅲ動眼神經(jīng)Ⅳ滑車神經(jīng)Ⅴ三叉神經(jīng)Ⅵ（外）展神經(jīng)Ⅶ面神經(jīng)Ⅷ前庭蝸神經(jīng)Ⅸ舌咽神經(jīng)Ⅹ迷走神經(jīng)Ⅺ副神經(jīng)Ⅻ舌下神經(jīng)一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八庭九舌咽迷副舌下十二全一端一間倆中和四橋延第4頁/共42頁31對脊神經(jīng)

頸部8對（C）胸部12對（T）腰部5對（L）骶部5對（S）尾部1對（Co）第5頁/共42頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮層生命活動的功能區(qū)－－神經(jīng)中樞第6頁/共42頁第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征護理頭痛意識障礙語言障礙感覺障礙運動障礙第7頁/共42頁一、頭痛

為常見臨床癥狀，通常指局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆凸連線以上的疼痛。各種原因刺激顱內(nèi)外的敏感結(jié)構(gòu)都可引起頭痛名稱病因主要臨床表現(xiàn)偏頭痛顱內(nèi)外血管收縮與舒張功能障礙引起多為一側(cè)顳部搏動性頭痛，常反復發(fā)作高顱壓性頭痛占位性病變引起顱內(nèi)壓增高，刺激、擠壓疼痛敏感結(jié)構(gòu)持續(xù)性脹痛、陣發(fā)性加劇、噴射狀嘔吐、視力障礙顱外因素性頭痛眼源性、耳源性、鼻源性可急性發(fā)作，也可為慢性持續(xù)性頭痛神經(jīng)性頭痛精神因素持續(xù)性脹痛、悶痛，無固定部位引流性頭痛頭部外傷腦脊液外流或腰椎穿刺以后引起顱內(nèi)壓降低整個頭部持續(xù)性脹痛，搖頭震蕩時加劇，平臥后好轉(zhuǎn)。分類第8頁/共42頁

【護理評估】

【護理診斷】疼痛：頭痛與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦部器質(zhì)性病變等因素有關(guān)1、病史評估：發(fā)病情況、頭痛部位、性質(zhì)與程度、發(fā)生和持續(xù)時間、影響頭痛的因素、伴隨癥狀2、身體評估：意識、瞳孔、生命體征、克氏征及有無頸項強直、頭部有無外傷3、實驗室及其他檢查：腦脊液、CT第9頁/共42頁【護理目標】

1.病人能敘述激發(fā)或加重頭痛的因素，并能設(shè)法避免

2.能正確運用緩解頭痛的方法，頭痛發(fā)作次數(shù)減少或程度減輕【護理措施】

情緒緊張1.避免誘因食物：巧克力、酒

藥物：擴血管藥物2.緩解頭痛的方法3.心理疏導4.用藥護理【護理評價】

第10頁/共42頁二、意識障礙定義：意識障礙是指人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)意識障礙程度：嗜睡：最輕的意識障礙，呼之能應(yīng)，應(yīng)答正確，停止刺激后便入睡昏睡：強烈刺激能喚醒，答話含糊不完全淺昏迷：意識完全喪失，強烈疼痛刺激可有痛苦表情但不能覺醒，生命體征無明顯改變中昏迷：對強烈刺激的反射、瞳孔反射減弱，生命體征發(fā)生變化深昏迷：對外界刺激均無反應(yīng)，無任何自主運動，生命體征明顯變化第11頁/共42頁特殊類型的意識障礙1.去皮質(zhì)綜合征：雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害特點：對外界刺激無反應(yīng)

無意識睜眼閉眼，存在睡眠覺醒周期

姿勢：上肢屈曲下肢伸直常見于缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴重路腦外傷2.無動性緘默癥（睜眼昏迷）：腦干上部和丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害特點：貌似覺醒但緘默不語，任何刺激無反應(yīng)

睡眠覺醒周期存在

見于腦干梗死3.植物狀態(tài)：大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留特點：認知功能完全喪失呼之不應(yīng)，有原始反射

存在睡眠覺醒周期去大腦強直為四肢均伸直第12頁/共42頁【護理評估】1.病史：發(fā)病方式及過程，既往史2.身體評估：了解有無意識障礙及類型；判斷意識障礙程度【常見護理診斷及措施】有受傷的危險：與腦組織受損導致的意識障礙有關(guān)（1）日常生活護理a.使用氣墊床、保持床單位整潔干燥b.按摩受壓部位、定時翻身扣背c.會陰護理、口腔護理（2）飲食護理：高維生素、高能量飲食，提供足夠水分；鼻飼飲食者定時喂流食，進食后30分鐘抬高床頭防止反流（3）保持呼吸道通暢：側(cè)臥位、開放氣道、及時清理分泌物（4）病情監(jiān)測第13頁/共42頁

失語癥：由于腦損害所致的語言交流

能力障礙語言障礙

構(gòu)音障礙：神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病

變造成發(fā)音器官的肌

無力及運動不協(xié)調(diào)所致三、語言障礙第14頁/共42頁失語癥（1）Broca失語：運動性失語，表達障礙為特點（2）Wernicke失語：感覺性失語：理解障礙為特點（3）傳導性失語：復述不成比例為特點（4）命名性失語：遺忘性失語，不能說出物件名稱但能說出用途（5）完全性失語：混合性失語，語言功能均有障礙，伴有偏癱、偏身感覺障礙（6）失寫（7）失讀第15頁/共42頁【護理評估】語言障礙的程度和殘存能力語言障礙的類型和可以接受的方法患者的職業(yè)、文化程度、方言和情緒患者的視、聽能力【護理診斷】語言溝通障礙與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官神經(jīng)肌肉受損有關(guān)第16頁/共42頁【護理措施】語言康復訓練1.鼓勵病人大聲說話2.選擇適當時機和訓練方法3.溝通方式指導第17頁/共42頁鼓腮舔舌語言訓練(肌群運動）吹吸訓練第18頁/共42頁四、感覺障礙（一）相關(guān)概念感覺：指各種形式的刺激作用于人體各種感覺器后在人腦中的直接反映感覺障礙：指機體對各種形式的刺激(如痛、溫、觸、壓、位置、振動等)無感知、感知減退或異常的一組綜合征。第19頁/共42頁（二）感覺分類內(nèi)臟感覺特殊感覺一般感覺淺感覺（痛、溫、觸覺）深感覺（運動）復合感覺感覺第20頁/共42頁第21頁/共42頁（三）感覺障礙表現(xiàn)1、抑制性癥狀完全性感覺缺失：在同一部位各種感覺都缺失。分離性感覺障礙：若在同一部位僅有某種感覺障礙，而其他感覺保存者。2、刺激性癥狀第22頁/共42頁1.表現(xiàn)抑制性癥狀刺激性癥狀感覺過敏感覺過度感覺異常感覺倒錯疼痛

放射性疼痛

局部疼痛

擴散性疼痛

灼性神經(jīng)痛

牽涉性疼痛

第23頁/共42頁2定位診斷末梢型感覺障礙節(jié)段型感覺障礙傳導束型感覺障礙交叉型感覺障礙皮質(zhì)型感覺障礙第24頁/共42頁第25頁/共42頁【護理評估】患者在沒有任何外界刺激的情況下，出現(xiàn)麻木感、冷熱感、潮濕感、震動感、自發(fā)疼痛患者在意識清楚對刺激不能感知、或感知能力低下。心理社會資料第26頁/共42頁【護理診斷】感知覺紊亂與腦、脊髓病變及周圍神經(jīng)受損有關(guān)【護理措施】1.日常生活護理2.心理護理3.感覺訓練每天用溫水擦洗感覺障礙部位以促進血液循環(huán)可進行肢體的被動運動、按摩、理療及針灸第27頁/共42頁五、運動障礙小腦性、大腦性、脊髓性第28頁/共42頁第29頁/共42頁第30頁/共42頁2023/4/21上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元損傷的臨床表現(xiàn)：感受器骨骼肌上運動N元下運動N元上運動N元下運動N元(核上癱)(核下癱)癱瘓?zhí)攸c淺反射病理反射肌萎縮弛緩性癱瘓亢進消失減弱或消失陽性(出現(xiàn))陰性(不出現(xiàn))不明顯明顯(硬癱)(軟癱)痙攣性癱肌張力增高降低深(腱)反射消失第31頁/共42頁（七）運動功能障礙護理評估1.病史2.身體評估（肌力評估）3.實驗室檢查0級：完全癱瘓。1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力即無能抬起。3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能作抗阻力動作，但未達到正常。5級：正常肌力。第32頁/共42頁【護理診斷】1.軀體活動障礙與大小腦、脊髓病變及神經(jīng)肌肉損傷肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力異常有關(guān)2.有失用綜合征的危險與肢體癱瘓、長期臥床、體位不當或異常運動模式有關(guān)第33頁/共42頁1.軀體移動障礙心理支持：鼓勵、尊重病人，適當解釋生活護理：指導和協(xié)助病人洗漱、進食、如側(cè)和穿脫衣服及個人衛(wèi)生，學會使用便器。安全護理：地面防濕、防滑、走廊有扶手,行走不穩(wěn)用拐杖等運動訓練【護理措施】第34頁/共42頁手部運動訓練磨砂板手撐板木釘板第35頁/共42頁2.有廢用綜合征的危險1.重視患側(cè)刺激和保護

1）患側(cè)刺激：視聽刺激在患側(cè)與病人交談、握手生活護理、測血壓、脈搏

2）患側(cè)保護：避免患側(cè)的損傷不在患側(cè)輸液慎用熱水袋第36頁/共42頁2、正確變換體位床上臥位定時翻