科室講座頸部淋巴結(jié)終稿

科室講座頸部淋巴結(jié)終稿第1頁/共53頁頸部淋巴結(jié)引流豐富，全身約800枚淋巴結(jié)，其中約300枚位于頸部頭頸部及胸腹部許多腫瘤均可轉(zhuǎn)移至頸部，頭頸部的原發(fā)腫瘤好發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移熟悉頸部淋巴結(jié)的影像學(xué)分區(qū)及不同原發(fā)腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，對臨床診斷和治療有很重要的意義第2頁/共53頁頸部淋巴結(jié)的解剖分區(qū)

按淋巴結(jié)相鄰的組織器官及血管命名，分為十組：1枕淋巴結(jié)：位于枕部皮下2乳突淋巴結(jié)（耳后淋巴結(jié)）：位于胸鎖乳突肌止點(diǎn)處表面3腮腺淋巴結(jié)：位于腮腺表面

耳前淋巴結(jié)、耳下淋巴結(jié)4腮腺深淋巴結(jié)：位于腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)

第3頁/共53頁頸部淋巴結(jié)的解剖分區(qū)5面淋巴結(jié)

頰肌淋巴結(jié)：位于頰肌表面

鼻唇淋巴結(jié)（眶下淋巴結(jié)）：位于眶下孔附近

顴淋巴結(jié)：位于顴肌表面

下頜淋巴結(jié)：位于下頜骨體表面6下頜下淋巴結(jié)：位于下頜下腺與下頜骨體間或下頜下腺內(nèi)

7頦下淋巴結(jié)：位于下頜舌骨肌表面第4頁/共53頁頸部淋巴結(jié)的解剖分區(qū)8頸前淋巴結(jié)：位于頸前正中部

頸前淺淋巴結(jié)（頸前靜脈淋巴結(jié)）：沿頸前靜脈或頸正中靜脈排列

頸前深淋巴結(jié)：位于頸部臟器的前面和兩側(cè)

喉前淋巴結(jié)：位于喉的前面

氣管前淋巴結(jié)：位于氣管頸部的前外側(cè)面

氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管及食管頸段的兩側(cè)

甲狀腺淋巴結(jié)：位于甲狀腺峽部前面

第5頁/共53頁頸部淋巴結(jié)的解剖分區(qū)9頸外側(cè)淋巴結(jié)

頸外側(cè)淺淋巴結(jié)：位于胸鎖乳突肌表面，沿頸外靜脈排列

頸外側(cè)深淋巴結(jié)（頸深淋巴結(jié)）：沿頸內(nèi)動、靜脈和頸總動脈排列

頸外側(cè)上深淋巴結(jié)（頸深上淋巴結(jié)）：位于乳突尖至肩胛舌骨肌橫過頸動脈的水平處

前組（頸內(nèi)靜脈前淋巴結(jié)）：沿頸內(nèi)靜脈排列

外側(cè)組（頸內(nèi)靜脈外側(cè)淋巴結(jié)）：沿頸內(nèi)靜脈外側(cè)

頸外側(cè)下深淋巴結(jié)（頸深下淋巴結(jié)）：沿頸內(nèi)靜脈、鎖骨下動脈和臂叢的周圍排列

前組：沿頸內(nèi)靜脈配布

外側(cè)組（頸橫淋巴結(jié)）：沿頸橫血管及其分支排列10咽后淋巴結(jié)：位于咽后間隙內(nèi)第6頁/共53頁第7頁/共53頁頸部淋巴結(jié)的影像學(xué)分區(qū)上述分組較為復(fù)雜，1999年Som提出了一種簡化的頸部淋巴結(jié)分區(qū)方法將患者頭部固定于中立體位，進(jìn)行平行于耳眥線CT掃描，然后根據(jù)所得的圖像進(jìn)行頸部淋巴結(jié)分區(qū)，將以往的外科學(xué)分區(qū)采用影像學(xué)標(biāo)志加以界定第8頁/共53頁第9頁/共53頁第10頁/共53頁Ⅰ區(qū)Ⅰa區(qū)位于中央的三角形區(qū)域，包括頦下淋巴結(jié)引流頜、下唇中部、舌尖和口底前部的淋巴結(jié)口底、舌前、下頜骨前牙槽突和下唇腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域Ⅰb區(qū)位于二腹肌前后腹、莖突舌骨肌和下頜骨體之間，包括下頜下淋巴結(jié)接收來自頦下淋巴結(jié)、內(nèi)眥、鼻腔下部、硬軟腭、上下頜骨牙槽突、頰、上下唇和舌前大部的淋巴管引流口腔、前鼻腔、面中部軟組織和下頜下腺腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域第11頁/共53頁Ⅰa區(qū)第12頁/共53頁Ⅰb區(qū)第13頁/共53頁包括頸深淋巴結(jié)上組，位于頸內(nèi)靜脈上1/3和副神經(jīng)上部周圍，自顱底一直延伸至頸動脈分叉或舌骨體下緣影像學(xué)角度采用頸內(nèi)靜脈后緣做為Ⅱa和Ⅱb的分界。接受來自面部、腮腺及下頜下、頦下和咽后淋巴結(jié)的淋巴管，也直接接受來自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和下頜下腺的集合淋巴管鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺腫瘤發(fā)生隱匿轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域，其中Ⅱb與口咽或鼻咽的腫瘤關(guān)系更密切Ⅱ區(qū)第14頁/共53頁頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)Ⅱa組第15頁/共53頁頸內(nèi)靜脈后方淋巴結(jié)Ⅱb組第16頁/共53頁第17頁/共53頁包括頸深淋巴結(jié)中組，位于頸內(nèi)靜脈中1/3周圍，是Ⅱ區(qū)向下的延續(xù)，上以舌骨體下緣為界，下以環(huán)狀軟骨下緣為界所包含的淋巴結(jié)數(shù)目變化較大，引流舌根、扁桃體、喉、下咽和甲狀腺的淋巴液口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域Ⅲ區(qū)第18頁/共53頁包括頸深淋巴結(jié)下組，位于頸內(nèi)靜脈下1/3周圍，上界環(huán)狀軟骨下緣，止于鎖骨水平包含淋巴結(jié)數(shù)目不盡相同，主要接收來自Ⅲ區(qū)和Ⅴ區(qū)的淋巴管，來自咽后、氣管前和喉返淋巴結(jié)的淋巴管，及來自下咽、喉和甲狀腺的集合淋巴管下咽、喉和頸段食管腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域Ⅳ區(qū)第19頁/共53頁

包括頸后三角淋巴結(jié)群，包括沿脊副神經(jīng)下部和頸橫血管的淋巴結(jié)舌骨體上緣作為Ⅴ區(qū)的上界，前以胸鎖乳突肌后緣為界，后以斜方肌前側(cè)緣為界接受來自耳后、枕頂骨頭皮、側(cè)頸和后頸皮膚及肩部淋巴結(jié)的淋巴管，接受鼻咽和口咽(扁桃體和舌根)的淋巴管鼻咽、口咽、聲門下喉、梨狀窩頂、頸段食管和甲狀腺腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域Ⅴ區(qū)第20頁/共53頁第21頁/共53頁亦稱頸前淋巴結(jié)，包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結(jié)及甲狀腺周圍淋巴結(jié)上界為甲狀軟骨體下緣，下界為胸骨柄，前界為頸闊肌和皮膚,后界為氣管和食管分界處。外界是甲狀腺內(nèi)緣、皮膚和胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)緣接受來自甲狀腺、聲門和聲門下喉、下咽和頸段食管的淋巴管甲狀腺、聲門和聲門下喉、梨狀窩頂和頸段食管腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域

Ⅵ區(qū)第22頁/共53頁第23頁/共53頁第24頁/共53頁Ⅶ區(qū)上縱隔淋巴結(jié)位于胸骨上端至無名靜脈水平，左右頸總動脈之間第25頁/共53頁另外，有些淋巴結(jié)不屬于上述分區(qū)內(nèi)，如咽后淋結(jié)、腮腺內(nèi)淋巴結(jié)等，以其所在的部位命名咽后淋巴結(jié)：位于咽后間隙，上起自顱底，下到舌骨體上緣，前以咽縮肌為界，后以椎前筋膜為界，內(nèi)界為體中線，外界為頸內(nèi)動脈內(nèi)緣鼻咽、咽壁和軟腭等部位的腫瘤易發(fā)生咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于咽部腫瘤，當(dāng)其它區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性時，更易發(fā)生咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鎖骨下淋巴結(jié)：鎖骨或鎖骨以下，頸總動脈外側(cè)第26頁/共53頁第27頁/共53頁正常頸部淋巴結(jié)大多數(shù)為橢圓形或長橢圓形，極少數(shù)為長條形、球形呈軟組織密度，平掃接近于同側(cè)胸鎖乳突肌，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度略高于胸鎖乳突肌，低于同側(cè)頸部大血管多密度均勻，較大的淋巴結(jié)其密度可略有不均，偶有偏心性脂肪化生存在邊緣光滑、周圍多有清晰的脂肪組織相襯托第28頁/共53頁頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來自頭頸部的腫瘤多為上皮惡性腫瘤，如鼻咽癌、甲狀腺癌、喉癌及舌癌等頭頸部腫瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是有規(guī)律的，即從一個區(qū)域向鄰近區(qū)域轉(zhuǎn)移；就特定腫瘤而言，還存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域以頸部淋巴結(jié)增大為首發(fā)癥狀的患者，也可反過來推測可能的發(fā)病部位，以便進(jìn)一步檢查第29頁/共53頁頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)①橫斷面圖像上淋巴結(jié)最小徑≥10mm，Ⅵ及咽后淋巴結(jié)≥8mm②同一區(qū)域內(nèi)3個或以上的淋巴結(jié)呈簇狀聚集且最小徑≥8mm③中央壞死或環(huán)形強(qiáng)化④淋巴結(jié)包膜外侵犯(包括淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則強(qiáng)化；周圍脂肪間隙部分或全部消失；淋巴結(jié)相互融合)⑤當(dāng)咽后淋巴結(jié)腫大與咽旁直接侵犯不可區(qū)分時，計(jì)為咽旁侵犯；但若有明顯的壞死或環(huán)形強(qiáng)化則計(jì)為有咽后淋巴結(jié)第30頁/共53頁頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布鼻咽癌和下咽癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見，分別占80%、70%除中線位置腫瘤或具有雙側(cè)淋巴引流如軟腭、舌根和咽壁等部位的腫瘤外，對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較少見；另外對側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布與患側(cè)是相似的，但淋巴結(jié)位置比患側(cè)低頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也與原發(fā)腫瘤的大小有關(guān)，T分期越晚發(fā)生率越高，但其分布與T分期無關(guān)第31頁/共53頁頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生部位和原發(fā)腫瘤的淋巴引流區(qū)域相關(guān)口腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)口咽癌、下咽癌和喉癌主要發(fā)生于Ⅱ、Ⅲ區(qū)喉聲門上區(qū)淋巴回流豐富，聲門上型喉癌易有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要發(fā)生于Ⅱ、Ⅲ區(qū)；有Ⅵ、Ⅴ、Ⅰ和Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)癌轉(zhuǎn)移的病例均同時有Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)癌轉(zhuǎn)移第32頁/共53頁頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為雙側(cè)，多由上而下循序進(jìn)展，除常見于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)外，咽后組、頸后三角區(qū)為鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性部位，故咽后組淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)首先考慮鼻咽癌可能，若同時伴有頸后三角區(qū)淋巴結(jié)腫大，則診斷準(zhǔn)確性更高，但需與淋巴瘤鑒別甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為單側(cè)發(fā)生，常見于Ⅲ、Ⅳ區(qū)，另外可見于甲狀腺周圍，還可發(fā)生氣管食管溝及上縱隔淋巴結(jié)移，而頭頸部其他原發(fā)腫瘤很少轉(zhuǎn)移至此第33頁/共53頁淋巴結(jié)的密度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化伴中央低密度為鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT特征性表現(xiàn)，如有原發(fā)腫瘤時此征象的特異性幾乎為100%其病理基礎(chǔ)為腫瘤轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，瘤細(xì)胞首先侵犯皮質(zhì)的邊緣竇，然后向髓質(zhì)浸潤，導(dǎo)致淋巴回流受阻，隨后髓質(zhì)區(qū)開始出現(xiàn)壞死。CT圖像所見中心低密度區(qū)為腫瘤壞死、角蛋白、纖維組織、間質(zhì)積液或水腫及存活的瘤細(xì)胞共同構(gòu)成第34頁/共53頁淋巴結(jié)的密度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)強(qiáng)化明顯，密度與正常甲狀腺或甲狀腺腫瘤相仿。甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)比較復(fù)雜，可出現(xiàn)鈣化灶，以顆粒狀多見；而淋巴結(jié)囊性變及壁內(nèi)明顯強(qiáng)化的乳頭狀結(jié)節(jié)為甲狀腺乳頭狀癌的特征性密度改變?nèi)賽盒阅[瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣常呈輕至中度環(huán)形強(qiáng)化，中央低密度，由于腮腺的胚胎發(fā)育特點(diǎn)，腮腺內(nèi)可有淋巴結(jié)，鄰近的淋巴結(jié)內(nèi)有時也可有腮腺組織，因此診斷時應(yīng)與良性的腺淋巴瘤加以鑒別第35頁/共53頁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的形態(tài)及邊緣淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)則且邊緣清楚與形態(tài)不規(guī)則且邊緣不清楚者，其原發(fā)腫瘤之間存在極顯著性差異鼻咽癌及甲狀腺癌中，形態(tài)規(guī)則且邊緣清楚者分別為88%和86%；口咽癌、喉癌及下咽癌中形態(tài)不規(guī)則且邊緣不清者分別為59%和68%，且外侵明顯。這與口咽癌、下咽癌及喉癌分化差，惡性程度高有關(guān)第36頁/共53頁圖1：淋巴結(jié)有中央壞死；圖2：三個以上簇狀聚集的小淋巴結(jié)；圖3：Ⅰb淋巴結(jié)(白色箭頭)、Ⅱa淋巴結(jié)（黑色粗箭頭）、Ⅱb淋巴結(jié)（黑色細(xì)箭頭）；圖4：外側(cè)組咽后淋巴結(jié)腫大；圖5顯示：Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)向上侵犯到第一頸椎側(cè)塊的下緣水平范圍；圖6：Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)鼻咽癌第37頁/共53頁鼻咽癌伴雙側(cè)頸下深組、頸后三角區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以右側(cè)明顯，形態(tài)規(guī)則，邊緣清楚，中等度強(qiáng)化，密度大致均勻第38頁/共53頁鼻咽癌伴雙側(cè)頸上、中深組、左側(cè)頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，中等度強(qiáng)化，內(nèi)部密度較均勻第39頁/共53頁鼻咽癌伴雙側(cè)咽后組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)則，邊緣清楚，中等度強(qiáng)化，內(nèi)部密度大致均勻(↑)第40頁/共53頁右側(cè)頸上、中深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清楚，不均勻環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)部呈低密度區(qū)，侵犯右側(cè)胸鎖乳突肌

下咽癌第41頁/共53頁雙側(cè)頸上深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部分融合成團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清楚,向內(nèi)推壓頸內(nèi)靜脈，淋巴結(jié)不均勻環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)部可見不規(guī)則片狀低密度區(qū)喉癌第42頁/共53頁圖1髓樣癌圖2、3乳頭狀癌，雙Ⅲ2個淋巴結(jié)內(nèi)有囊性變及壁內(nèi)明顯強(qiáng)化的乳頭狀結(jié)節(jié)圖4乳頭狀癌，左Ⅲ2個腫大淋巴結(jié)，邊緣“蛋殼樣”鈣化，原發(fā)腫瘤內(nèi)有相似鈣化圖5乳頭狀癌，雙Ⅳ多個腫大淋巴結(jié)圖6乳頭狀癌，雙Ⅳ，左側(cè)淋巴結(jié)內(nèi)有散在顆粒狀鈣化圖8乳頭狀癌,雙側(cè)氣管食管溝淋巴結(jié)腫大，最小徑均大于5mm圖9甲狀腺濾泡癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌第43頁/共53頁鑒別診斷累及頸深淋巴鏈者包括腫瘤性和感染性病變腫瘤性病變又有原發(fā)（如淋巴瘤）與繼發(fā)（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）之分。頸深淋巴鏈?zhǔn)穷^頸部所有淋巴鏈的共同通路，故轉(zhuǎn)移瘤常為來自頭頸部的腫瘤；淋巴瘤以非何杰金淋巴瘤多見感染性病變分為化膿性、結(jié)核性（淋巴結(jié)核）、組織細(xì)胞壞死性、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生及肺吸蟲病等第44頁/共53頁鑒別診斷頸部淋巴結(jié)腫大，接近1/4為炎性腫塊，且多為結(jié)核性；但是非特異性淋巴結(jié)炎并不少見?；撔粤馨徒Y(jié)炎多發(fā)生在頭頸部感染后，有發(fā)熱、局部疼痛及白細(xì)胞升高；淋巴結(jié)核為常見的肺外結(jié)核，無癥狀或有結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)為強(qiáng)陽性，可形成膿腫、潰瘍漏管淋巴瘤，可原發(fā)于頸部，也可是全身淋巴瘤的一部分；以非霍奇金淋巴瘤多見；可有肝脾腫大，發(fā)熱、消