心血管病保健預(yù)防

心血管病保健預(yù)防第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六隨著人類文明的進步…生活方式發(fā)生了巨大的變化第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報惡性腫瘤腦血管病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷及中毒內(nèi)分泌代謝疾病消化疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神障礙死亡專率（1/10萬）心腦血管疾?。何覈饕滤涝虻?頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六上醫(yī)醫(yī)未病之?。卦陬A(yù)防現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變治療預(yù)防FromInterventionToPrevention第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六心腦血管疾病InterheartStudy10個心肌梗死，9個可被預(yù)測6個心肌梗死，5個可被預(yù)防可防!!!美國近30年來人均壽命延長6年其中3.9年歸因于心血病的有效預(yù)防Majidezzati.Lancet;2003.第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六防治心腦血管疾病全世界共同使命第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六冠心病家族史肥胖缺乏運動糖尿病房顫高血脂高齡吸煙高血壓心血管疾病具有多種危險因素動脈粥樣硬化第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六我國心血管疾病巨大的后備軍1.6億1.6億2000萬2000萬6000萬2億3.5億9億高血壓 血脂異常糖尿病空腹血糖受損肥胖超重?zé)熋癖粍游鼰? 中國心血管病報告2005第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六一級預(yù)防改善生活方式降壓調(diào)脂阿司匹林降糖心腦血管疾病一級預(yù)防措施第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六健康的生活方式蛋白質(zhì)15-20%，脂肪25-30%，碳水化合物55-60%；吃飯八分飽；多吃水果和蔬菜；減少脂肪攝入量；增加低脂飲食合理膳食適量運動中等程度有氧運動:快走，慢跑，騎車等每天不少于30分鐘每周5天以上，最好天天運動戒煙有利因素葡萄酒：每天少于120ml啤酒：每天少于350ml雞尾酒：每天少于45ml戒煙1年使冠心病危險降低50%戒煙15年使心血管疾病危險降致正常人水平少量飲酒心理平衡淡泊名利廣交朋友多做實事善待自己心態(tài)決定健康！健康的生活方式第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六1.ArchInternMed.2006;166:1403-14092.Circulation2006;114;160-167生活方式干預(yù)女性卒中風(fēng)險下降55％男性冠心病風(fēng)險下降27％生活方式干預(yù)顯著降低心腦血管疾病風(fēng)險第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六一級預(yù)防改善生活方式降壓調(diào)脂阿司匹林降糖心腦血管疾病一級預(yù)防措施第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六冠心病風(fēng)險下降＞20％1收縮壓每下降10mmHg1.EuropeanHeartJournal(2002)23,286–293卒中死亡風(fēng)險下降30％22.Lancet;360:1903-12.降壓治療降低心腦血管疾病風(fēng)險第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六冠心病發(fā)生風(fēng)險下降20％LDL-C每降低1mmol/L

卒中發(fā)生風(fēng)險下降20％Lancet.2005;366(9493):1267-78.降脂治療降低心腦血管疾病風(fēng)險第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六心梗下降14％HbA1c每降低1％卒中下降12％BMJ2000;321:405-412降糖治療降低心腦血管疾病風(fēng)險第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六一級預(yù)防改善生活方式降壓調(diào)脂阿司匹林降糖心腦血管疾病一級預(yù)防措施第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六討論1

同意不同意部分醫(yī)學(xué)機構(gòu)推薦對于絕大部分≥40歲的男性和≥50歲的女性，如無禁忌癥推薦使用阿司匹林，您是否認同此觀點？第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六2006年美國預(yù)防醫(yī)學(xué)會預(yù)防措施排序PreventativeCare.ANationalProfileonUse.2007AmJPrevMed2006;31(1):52–61健康獲益評分和經(jīng)濟效益評分滿分為5分最新預(yù)防醫(yī)學(xué)措施排序阿司匹林是最有效的預(yù)防措施之一第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六抗血小板治療心肌梗死每3例減少1例每天一片阿司匹林腦梗死每4例減少1例AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六

一級預(yù)防二級預(yù)防穩(wěn)定阿司匹林阿司匹林禁忌時氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑緩解癥狀卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁氯吡格雷抗血小板藥物概述阿司匹林是唯一推薦用于一級預(yù)防的藥物急性期CAD第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六阿司匹林一級預(yù)防試驗英國男性醫(yī)生試驗BMD

高血壓最佳治療研究HOT

美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS

一級預(yù)防方案PPP血栓預(yù)防試驗TPT

女性健康研究WHS

糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究ETDRS1989199219881998199820012005總死亡率下降10%

心血管事件下降15%，心梗下降36%

首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%DM者首次心梗下降61%

心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD發(fā)病率降低20%

首次腦梗死下降24%，老年女性MI/IS均顯著降低

心梗發(fā)生率降低28%

循證數(shù)載堅實之據(jù)第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）發(fā)起22071名美國健康男性醫(yī)師參與阿司匹林325mg/隔日隨訪60.2月內(nèi)科醫(yī)師健康研究事件隨訪率99.7%死亡隨訪率100%NEnglJMed1989,321:129-35第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％首次MI44％P<0.00001糖尿病組首次MI61%糖尿病亞組內(nèi)科醫(yī)師健康研究,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrsPhysicians’HealthStudy

首次心肌梗死危險降低44%心肌梗死病例數(shù)100200250239139安慰劑阿司匹林P=0.0071020302610安慰劑阿司匹林致死性心肌梗死病例數(shù)10.14心肌梗死發(fā)病率%51015安慰劑阿司匹林第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六Physicians’HealthStudy

小劑量阿司匹林安全性良好患者比率阿司匹林安慰劑P=NS%小劑量阿司匹林未增加出血性卒中危險以及胃腸道不良事件發(fā)生率NEnglJMed1989,321:129-35第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六Women’sHealthStudy女性健康研究美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）發(fā)起39876名美國健康女性醫(yī)務(wù)工作者阿司匹林100mg/隔日隨訪時間10年第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六*糖尿病亞組RR95%CIP腦卒中0.830.69-0.990.04腦梗死0.760.63-0.930.009腦卒中*0.460.25-0.850.01腦梗死*0.420.22-0.820.01利于阿司匹林利于安慰劑100.5女性健康研究,N=39876,ASA100mg/隔日vs.Placebo,10yrsWomen’sHealthStudy,NEnglJMed2005,352:1295Women’sHealthStudy

首次腦梗死危險降低24%第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六小劑量阿司匹林不增加出血性卒中危險和胃腸道不良事件發(fā)生率Women’sHealthStudy

小劑量阿司匹林安全性良好%NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林安慰劑P=NS患者比率P=NS%患者比率出血性卒中胃腸道不良事件第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六討論2

40歲以上糖尿病患者推薦使用阿司匹林30－40歲糖尿病患者如合并任一其他危險因素推薦使用阿司匹林同意不同意您是否認同下述觀點：

第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血

ChewEY;

ArchivesofOphthalmology,1995.113

玻璃體/視網(wǎng)膜前出血發(fā)生率%0201030403032P=0.48安慰劑阿司匹林3711例糖尿病性視網(wǎng)膜、玻璃體病變患者阿司匹林325mgbidvs安慰劑，隨訪5年以上第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六2008ADA指南心亮點對伴有視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，指南新增加推薦：阿司匹林不會增加視網(wǎng)膜出血的危險，視網(wǎng)膜病變不是阿司匹林治療的禁忌癥（A）第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，應(yīng)用阿司匹林75–162mg/d一級預(yù)防

(A)

△吸煙△高血壓（130/80mmHg）△微量或明顯蛋白尿△年齡＞40歲 △肥胖

△血脂異常

△冠心病家族史對1型糖尿病使用阿司匹林一級預(yù)防CVD的推薦由2007年的C級證據(jù)提高到A級

2008ADA指南一級預(yù)防推薦第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六一級預(yù)防薈萃分析630-3-6-9-12-151(0-2)3(1-4)3(2-4)1%導(dǎo)致/避免的事件數(shù)冠心病事件出血性卒中消化道出血BMD：英國男性醫(yī)生試驗；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預(yù)防方案;TPT：血栓預(yù)防試驗阿司匹林75-500mg/d基線5年冠心病風(fēng)險1(0-2)3(1-4)8(4-12)3%1(0-2)3(1-4)14(6-20)5%X√√第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六阿司匹林一級預(yù)防指南10年冠心病風(fēng)險≥10％的人群推薦使用小劑量阿司匹林

（AHA2002）10年心血管疾病風(fēng)險≥6％的人群推薦使用小劑量阿司匹林

（USPTF2002）具有心腦血管事件中、高危風(fēng)險患者（10年心腦血管事件風(fēng)險≥6%~10%），推薦長期使用阿司匹林75-160mg/d預(yù)防心腦血管事件（包括，但不僅限于卒中）（IA）（AHA/ASA2006）第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六簡易評估法第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六討論3

您是否認同下述觀點：50歲以上血壓控制的高血壓患者推薦使用阿司匹林50歲以下血壓控制的高血壓患者如合并任一其他危險因素推薦使用阿司匹林同意不同意第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六HOT–

阿司匹林使高血壓患者獲益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%00.51利于阿司匹林利于安慰劑HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo阿司匹林顯著減少DBP控制良好的HT患者心血管事件目標DBP<90mmHg心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六45歲以上健康女性高血壓人群獲益患者卒中腦梗死RR(95%CI)PRR(95%CI)P高血壓是0.76(0.59-0.98)0.040.73(0.56-0.96)0.02否0.88(0.68-1.13)0.310.78(0.58-1.05)0.10血壓(mmHg)<120/<750.94(0.61-1.45)0.790.78(0.47-1.29)0.34120-129/75-840.89(0.61-1.30)0.540.82(0.53-1.26)0.36130-139/85-890.75(0.51-1.09)0.130.74(0.48-1.15)0.18>140/>900.73(0.54-0.98)0.040.7(0.51-0.96)0.03NEnglJMed2005,352:1295-1304N=39876,ASA100mgqodvs.placebo,10yrs女性健康研究第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六血壓控制的患者推薦使用阿司匹林高血壓無心血管疾病患者，如大于50歲或肌酐中度增高，或心血管風(fēng)險增加，則獲益大于風(fēng)險（心梗降低獲益大于出血風(fēng)險），應(yīng)考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林。（ESH2007）血壓控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林。（JNC7）小劑量阿司匹林對50歲以上、血清肌酐中度升高或10年總心血管風(fēng)險大于20%的高血壓病人有益（中國高血壓防治指南2005）高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定（<150/90mmHg），合并一項高危因素應(yīng)該使用阿司匹林（中國專家共識2005）第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六高血壓患者簡易評估法50歲以上血壓控制的高血壓患者，無禁忌癥，推薦使用阿司匹林50歲以下血壓控制的高血壓患者，合并任一其它危險因素，且無禁忌癥，推薦使用阿司匹林第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六討論4

>50%≤50%對于無癥狀頸動脈狹窄患者，您處方阿司匹林一級預(yù)防心血管事件的比例是第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六無癥狀頸動脈狹窄指南推薦無癥狀頸動脈狹窄患者推薦阿司匹林預(yù)防首次卒中（除非有禁忌癥）（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）所有試驗都采用阿司匹林治療，只有一項例外；該試驗中未使用阿司匹林的患者，心肌梗死發(fā)生率顯著增高。第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六討論5

阿司匹林一級預(yù)防可降低人群總死亡率、心血管事件死亡率，其最長的大規(guī)模前瞻性研究迄今已觀察了多少年？>20yrs<20yrs第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六逾12萬名健康注冊女護士參與服用小劑量阿司匹林24年隨訪時間已達31年研究仍在繼續(xù)2007年發(fā)表阿司匹林中期研究結(jié)果ArchInternMed.2007;167:562-572第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六長期使用，持續(xù)獲益利于阿司匹林利于安慰劑RR（95％CI）危險降低全因死亡0.75(0.71-0.81)25％心血管死亡0.62(0.55-0.71)38％冠心病死亡0.62(0.51-0.75)38％卒中死亡0.62(0.48-0.80)38％前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長期使用，持續(xù)獲益00.51Long-termAspirinUseandMortalityinWomen，ARCHINTERNMED/VOL167,MAR26,2007，56279439例30－55歲美國注冊健康女護士，問卷調(diào)查，隨訪24年第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六阿司匹林劑量(mg/d)血管事件(%)阿司匹林對照危險降低(%)500–150014.517.219±3160–32511.514.826±375–15010.915.232±6<7517.319.413±8所有劑量12.916.023±200.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治療獲益P<.0001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.ATC薈萃分析顯示75-150mg/d是長期服用最佳劑量第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六最佳劑型—精確腸溶的拜阿司匹靈0拜阿司匹靈國產(chǎn)腸溶阿司匹林1國產(chǎn)腸溶阿司匹林2國產(chǎn)腸溶阿司匹林3體外酸性環(huán)境中的溶出率%拜阿司匹靈：胃內(nèi)不溶解，更少胃腸刺激酸性環(huán)境中溶出率為國產(chǎn)腸溶阿司匹林4國產(chǎn)腸溶阿司匹林5中國臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期。6種市售阿司匹林腸溶片的體外溶出試驗比較第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六服用拜阿司匹靈?100mg兩年的依從性仍高達2739例心血管疾病患者平均65歲大多數(shù)患者因其他ASA不耐受轉(zhuǎn)而接受拜阿司匹靈?100mg治療拜阿司匹靈100mg上市后臨床監(jiān)測研究精確腸溶，更多受益第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六拜阿司匹靈：獨特的制劑工藝及包材拜阿司匹靈與仿制品比較第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六阿司匹林良好的經(jīng)濟效益學(xué)BMJ，327;1264。每預(yù)防1例事件所需費用阿司匹林最低604020阿司匹林基本降壓治療強化降壓治療他汀氯吡格雷3.512.618.360.161.4每預(yù)防1例事件的費用（千英鎊）*5年心血管事件風(fēng)險大于10％的人群604020阿司匹林基本降壓治療強化降壓治療他汀氯吡格雷3.512.618.360.161.4每預(yù)防1例事件的費用（千英鎊）第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六以阿司匹林為基礎(chǔ)的藥物治療180900NumberNeedToTreat(NNT)Lancet.20