整體護(hù)理與護(hù)理程序

整體護(hù)理與護(hù)理程序第1頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六一整體護(hù)理的概念是以患者為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo),以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)框架，把護(hù)理程序系統(tǒng)化地用于臨床護(hù)理和護(hù)理管理中去的護(hù)理思想和護(hù)理時(shí)間活動(dòng)。第一節(jié)整體護(hù)理第2頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六二.發(fā)展背景三.思想內(nèi)涵四.整體護(hù)理的實(shí)踐特征第3頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第二節(jié)護(hù)理程序一.護(hù)理程序的概念:

是護(hù)理人員在為護(hù)理對(duì)象提供服務(wù)時(shí)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng)，是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地解決問(wèn)題的方法。

第4頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)系統(tǒng)理論基本需要層次理論溝通理論應(yīng)激與適應(yīng)理論第5頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六護(hù)理程序的發(fā)展史自學(xué)提示：1.護(hù)理程序一詞何時(shí)首先提出?2.由三個(gè)步驟→四個(gè)步驟→五個(gè)步驟。3.目前護(hù)理程序的五個(gè)步驟是什么？第6頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

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2.整理分析資料第9頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六收集資料的目的（1）建立基礎(chǔ)資料，為評(píng)估病人的健康狀況，確定護(hù)理診斷奠定基礎(chǔ)。（2）為護(hù)理措施提供依據(jù)，達(dá)到因人施護(hù)的目的。（3）有利于對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。（4）為護(hù)理科研提供資料。第10頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六資料的類型資料分為兩種——主觀資料和客觀資料。主觀資料即病人的主訴，是病人對(duì)其主觀感覺(jué)的訴說(shuō)[例如]。客觀資料是指通過(guò)他人的觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料[例如]。如“咽喉部紅腫”、“心率122次/分”、“右上腹腫塊”等如“我頭暈”、“我妻子對(duì)我不是很好”、“我大概活不長(zhǎng)了”等等。第11頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

護(hù)理對(duì)象本人；

與病人關(guān)系密切的家人或其他人員；

其他醫(yī)務(wù)人員；

個(gè)人醫(yī)療文件;

參考資料：文獻(xiàn)教科書.

資料的來(lái)源第12頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2.整理分析資料資料的核實(shí)：資料的組織資料的記錄

第13頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（二）.診斷：護(hù)理診斷的概念護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)。第14頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2．護(hù)理診斷的組成部分：名稱、定義診斷依據(jù)相關(guān)因素四部分組成。第15頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六3、護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu)要素有健康問(wèn)題（problem），癥狀或體征（symptomsorsigns），原因（etiology）陳述方式主要有以下三種：

第16頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六陳述方式護(hù)理診斷主要有以下三種陳述方式：

(1)三部分陳述

即PES公式，具有P、E、S三個(gè)部分。

多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷（2）二部分陳述

即PE公式，多用于“有……危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷，因危險(xiǎn)目前尚未發(fā)生，因此沒(méi)有S，只有P、E。

（3）一部分陳述

只有P，這種陳述方式用于健康的護(hù)理診斷

例如，氣體交換受損（P）：紫紺、呼吸困難、PaO2為

5.3kPa（S）：與阻塞性肺氣腫有關(guān)（E）。例如，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（P）：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（E）。第17頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六4.護(hù)理診斷的類型（1）現(xiàn)存的是以個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過(guò)程的反應(yīng)的描述。如“便秘”、“氣體交換受損”、“恐懼”。（2）有——危險(xiǎn)如長(zhǎng)期臥床病人，存在“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”，白血病病人化療后白細(xì)胞降至很低，存在“有感染的危險(xiǎn)”。（3）健康的是對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。

“潛在的嬰兒行為調(diào)節(jié)增強(qiáng)”、“母乳喂養(yǎng)有效”等。（4）綜合癥

(5)可能的第18頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)：（1）P這部分應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，不要隨意創(chuàng)造護(hù)理診斷，以免因名稱不統(tǒng)一而帶來(lái)混亂。（2）相關(guān)因素這部分的陳述，應(yīng)使用“與——有關(guān)”的方式。（3）一個(gè)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題。（4）“知識(shí)缺乏”這個(gè)護(hù)理診斷在陳述上有其特殊之處，其陳述方式是“知識(shí)缺乏：缺乏——方面的知識(shí)。”

（5）陳述護(hù)理診斷時(shí)，應(yīng)避免使臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素。如“舒適的改變：胸疼：與心絞痛有關(guān)”應(yīng)改成“舒適的改變：胸痛：與心肌缺血有關(guān)”。（6）合作性問(wèn)題——潛在并發(fā)癥第19頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六合作性問(wèn)題－－潛在并發(fā)癥（1）合作性問(wèn)題的定義

她認(rèn)為需要護(hù)士提供護(hù)理的問(wèn)題很多，可分為兩大類，一類是經(jīng)護(hù)士提供的護(hù)囑就可以解決的，屬于護(hù)理診斷；另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護(hù)士主要提供監(jiān)測(cè)護(hù)理，屬于合作性問(wèn)題。

(2)合作性問(wèn)題的陳述方式合作性問(wèn)題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥：××××”

簡(jiǎn)寫為PC。例如:潛在并發(fā)癥：肺栓塞；

PC:腦血管意外。第20頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（三）計(jì)劃：

1.排序2.確定目標(biāo)

3.制定措施4.構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃第21頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六1)首優(yōu)問(wèn)題

是指會(huì)威脅病人生命，需要立即行動(dòng)去解決的問(wèn)題。如昏迷病人的“清理呼吸道無(wú)效”。2)中優(yōu)問(wèn)題

是指雖不直接威脅病人的生命，但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問(wèn)題。如“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”、“活動(dòng)無(wú)耐力”等。3)次優(yōu)問(wèn)題

是指與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病的反應(yīng)的問(wèn)題。1.護(hù)理診斷排序方法第22頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2.制定目標(biāo)(1).目標(biāo)的種類護(hù)理診斷的目標(biāo)可分為長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)。短期目標(biāo)是指在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（一般一周以內(nèi)）要達(dá)到的目標(biāo)，如24小時(shí)內(nèi)病人排出大便；2天后病人能順利地咳出痰液等。長(zhǎng)期目標(biāo)是指需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。如長(zhǎng)期目標(biāo)是10天后病人能夠自我護(hù)理人工肛門第23頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2.制定目標(biāo)(2)目標(biāo)的陳述方式目標(biāo)的陳述通常包括以下幾個(gè)成分：主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語(yǔ)及評(píng)價(jià)時(shí)間。例1

3天后病人借助雙拐能行走50米評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例2

出院前患者學(xué)會(huì)自己注射島素評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)第24頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2.制定目標(biāo)(3).制定目標(biāo)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題1)目標(biāo)的主語(yǔ)一定是病人，而不是護(hù)士。2)一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞，3)目標(biāo)應(yīng)是具體的、可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的，避免使用含糊的、不明確的詞句。4)目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，可以通過(guò)護(hù)理措施達(dá)到的。但應(yīng)與醫(yī)療措施相協(xié)調(diào)。5)目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)性、可行性，要在病人能力可及的范圍內(nèi)6)應(yīng)讓病人參與目標(biāo)的制定

第25頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六3.制定護(hù)理措施(1).護(hù)理措施的類型(2).制定護(hù)理措施的要求第26頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（四）.實(shí)施：

（一）實(shí)施前的準(zhǔn)備（二）實(shí)施（三）記錄記錄格式

1.PIO格式:

Problem=健康問(wèn)題,intervention=措施,outcome=結(jié)果。

2.SOAPE格式:

subjectivedata=主觀資料,

objectivedata=客觀資料,

Assessment=評(píng)估,

play=計(jì)劃,

evaluation=評(píng)價(jià)。第27頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（五）評(píng)價(jià)：