血液內(nèi)科三基知識講座專家講座

血液內(nèi)科三基知識講座之一霍州市人民醫(yī)院朱海平血液內(nèi)科三基知識講座第1頁白血病淋巴瘤過敏性紫癜血液內(nèi)科三基知識講座第2頁血液系統(tǒng)組成

１.血液：血漿、血細胞（紅細胞，白細胞，血小板）２.造血器官：出生前：卵黃囊，肝臟，骨髓造血期

出生后：骨髓，胸腺，脾，淋巴結血液內(nèi)科三基知識講座第3頁血液病常見四大臨床表現(xiàn)貧血出血感染浸潤

掌握好這四大臨床表現(xiàn)，血液病就掌握了二分之一。血液內(nèi)科三基知識講座第4頁白血病leukemia定義

克隆性起源多能干細胞或很早期祖細胞（髓系或淋系）突變造血系統(tǒng)惡性腫瘤某一系列血細胞尤其是白細胞異常腫瘤性增生，在體內(nèi)各組織、器官（骨髓、肝、脾、淋巴結）中廣泛浸潤，外周血中白細胞有質和量異常，紅細胞和血小板降低，造成貧血、出血、感染和浸潤等征象。5醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第5頁Clone-指來自于單個祖細胞或分子所形成許多相同細胞群或分子群（箭頭所指為K562細胞克隆形成Colony）6醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第6頁白血病干細胞正常血細胞白血病細胞白血病病理生理Pathophysiology造血干細胞造血祖細胞原始細胞成熟細胞成熟細胞7醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第7頁白血病病因發(fā)病機制（危險原因）

病毒感染白血病動物細胞注射給正常同種動物而發(fā)生白血病、動物白血病病毒(C型RNA逆轉錄病毒)人類T細胞白血病病毒（HTLV-I）成功分離電離輻射放射線醫(yī)師（~42年10倍、49~58年4.8倍）、居里夫人及女兒白血病死亡接收大劑量X線者(強直性脊柱炎)9~10倍、1945年廣島長崎原子彈爆炸2Km以內(nèi)地域3年后發(fā)病率分別增加30~17倍化學物質

苯可誘發(fā)試驗動物白血病3~20倍。苯作業(yè)（橡膠、制革、裝修）染發(fā)劑

藥品：氯霉素、乙雙嗎啉、抗腫瘤藥（拓撲異構酶II抑制劑烷化劑）遺傳原因家族性白血病、嬰兒白血病、同卵雙胞胎遺傳性疾病(Down、Fanconi、）8醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第8頁白血病分類(classificationofleukemia)依據(jù)：骨髓白血病細胞成熟程度急性白血病(acuteleukemia,AL)(骨髓白血病細胞停滯在原始及早期階段)慢性白血病(chronicleukemia,CL)(骨髓白血病細胞停滯在較晚期階段)急性淋巴細胞性白血病(acutelymphoblasticleukemia,ALL)急性非淋巴細胞白血病(acutenon-lymphoblasticleukemia,ANLL)慢性粒細胞白血病(chronicmyeloidleukemia,CML)慢性淋巴細胞白血病(chroniclymphoblasticleukemia,CLL)9醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第9頁白血病分類特殊類型低增生性、毛細胞嗜酸粒細胞性、嗜堿、漿細胞淋巴瘤血液內(nèi)科三基知識講座第10頁外周血白細胞總數(shù)多少白血性（白細胞增多性）：＞15×109/L常能找到白血病細胞＞100×109/L高白細胞性非白細胞性（白細胞不增多性）：外周血沒或難找到白血病細胞血液內(nèi)科三基知識講座第11頁急性白血?。号R床表現(xiàn)貧血：早期即可出現(xiàn)，病情發(fā)展而加劇出血：廣泛，顱內(nèi)出血致死原因。DIC發(fā)燒、感染：病原菌、細菌、、真菌、病毒部位口腔、咽、肺、皮膚、肛周、敗血癥浸潤：肝、脾、淋巴結。骨、關節(jié)皮膚、粘膜眼睪丸中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液內(nèi)科三基知識講座第12頁試驗室檢驗血象骨髓象細胞化學染色體免疫組化基因檢測早幼粒細胞白血病血液內(nèi)科三基知識講座第13頁急性粒細胞白血病血液內(nèi)科三基知識講座第14頁過氧化物酶染色血液內(nèi)科三基知識講座第15頁急性單核細胞白血病血液內(nèi)科三基知識講座第16頁紅白血病血液內(nèi)科三基知識講座第17頁急性淋巴細胞白血病血液內(nèi)科三基知識講座第18頁染色體和基因血生化：尿酸、凝血機制異常（DIC）腦脊液：壓力蛋白糖白血病細胞血液內(nèi)科三基知識講座第19頁診療癥狀體征血象髓象染色體免疫組化基因檢測血液內(nèi)科三基知識講座第20頁判別診療低白細胞性：AAMDSITP高白細胞性：類白傳單淋巴瘤風濕熱血液內(nèi)科三基知識講座第21頁急性白血病治療

普通治療——支持治療抗白血病治療——化學治療特殊類型白血病治療

髓外白血病防治其它治療方法——造血干細胞移植22醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第22頁普通治療23醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第23頁1.

防治感染

衛(wèi)生防護：采取嚴密消毒隔離辦法。重視口腔、皮膚、肛門、外陰清潔衛(wèi)生，以防交叉感染。

主動查找病原菌：如有感染跡象時，應及時查找感染部位，血尿大便等培養(yǎng)及藥品敏感試驗。盡早應用廣譜抗生素，待明確病原菌后，依據(jù)藥敏試驗選擇有效抗生素。增強機體抗感染能力：如重組人粒系集落刺激因子（G-CSF）或粒-單系集落刺激因子（GM-CSF）以縮短粒細胞缺乏期24醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第24頁2.

糾正貧血——輸血維持Hb在60g/L以上嚴重貧血可輸全血或濃縮紅細胞，然而主動爭取白血病緩解是糾正貧血最有效方法。3.控制出血加強鼻腔、牙齦護理，防止干燥和損傷，一旦出血可填塞或明膠海綿局部止血。盡可能降低肌肉注射和靜脈穿刺。血小板<10×109/L可輸濃縮血小板，保持血小板>20×109/L。化療期間還須注意防治DIC。25醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第25頁4.防治高尿酸血癥腎病

白血病細胞大量破壞，尤其是高細胞性白血病在化療期間，易發(fā)生高尿酸血癥腎病，甚至急性腎衰竭。防治:在化療期間，應勉勵患者多飲水并堿化尿液，給予別嘌呤醇100mgtid。對少尿和無尿，應按急性腎衰竭處理。

5.維持營養(yǎng)和水電解質平衡

白血病系嚴重消耗性疾病，尤其是化、放療副作用引發(fā)患者消化道功效紊亂，故應注意營養(yǎng)補充，給患者高熱量、高蛋白、易消化食物。化療前和化療期間還應定時作電解質檢驗，及時發(fā)覺及時糾正水電解質平衡紊亂。26醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第26頁6緊急處理高白細胞血癥：單主要指WBC增高，達>200×109/L，產(chǎn)生白細胞淤滯(leukostasis)。癥狀包含：①彌散性肺浸潤，呼吸窘迫；②CNS血栓栓塞性出血；③低血K+，酸中毒，高尿酸血癥，腎功效不全。處理：(assoonaspossible)①白細胞單采術(血細胞分離機)②羥基脲1.0g，Q6h，約36h，然后進行聯(lián)合化療；③水化(每小時尿量>100ml)，并鹼化尿液。④別嘌呤應用。*高WBC白血病輸入濃縮RBC相對禁忌。27醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第27頁抗白血病治療——化學治療目標：到達完全緩解并延長生存期28醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第28頁鞏固治療誘導治療緩解后治療強化治療維持治療步驟：29醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第29頁

化學治療完全緩解標準：癥狀體征消失血象Hb>100g/L(男)90g/L(女\兒童)中性粒細胞>1.5Plt>100DC無白血病細胞骨髓象白血病細胞<5%化療策略：聯(lián)適用藥、間歇化療、早期鞏固強化、預防復發(fā)療效：CR率：AML60~85%，ALL72~77%5年DFS：AML30~40%，ALL50%30醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第30頁造血干細胞移植HematopoieticStemCellTransplantation(HSCT)HSCT－是當前治愈白血病唯一方法原理1.大劑量化療或放療能夠最大程度殺滅白血病細胞2.供者淋巴細胞能夠有抗白血病作用.3.強化免疫抑制劑提供免疫治療作用4.種植正常造血干細胞恢復正常造血功效31醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第31頁[治療]：特異性治療造血干細胞移植：骨髓造血干細胞外周血胎盤臍血同基因異基因血液內(nèi)科三基知識講座第32頁AML預后原因預后良好

細胞遺傳學：t(8;21),t(15;17),inv(16),t(16;16),無病態(tài)造血殘余正常核型高水平端粒酶、caspase3預后差年紀60歲；細胞遺傳學：-5，-7，5q-,7q-,+8,+11,t(6;9),t(3;3)/inv(3),t(6;11)超2倍體，復合異常多藥耐藥表型繼發(fā)于放化療AL或MDS復發(fā)和合并髓外白血病化療達CR時間長白細胞計數(shù)30,000/l,原始細胞15,000/l，血小板30,000/l血液異常病史，合并肥胖、糖尿病、慢性腎病乳酸脫氫酶高

33醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第33頁慢性粒細胞白血病ChronicGranulocyticleukemiaCGL34醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第34頁定義：慢粒是起源于多能造血干細胞惡性增殖性疾病。常以外周血白細胞異常增高及骨髓中性、中晚幼粒及桿狀核粒細胞、嗜酸粒細胞、嗜堿粒細胞增多為特征95%患者有Ph染色體t（9；22）（q34；q11）幾乎全部患者存在BCR/ABL融合基因。大多因急性變而死亡35醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第35頁慢性粒細胞白血病

.慢粒特征：白細胞↑脾大↑骨髓粒系統(tǒng)↑Ph＋染色體陽性

臨床表現(xiàn)：經(jīng)典者：脾大、消瘦，白細胞數(shù)高↑發(fā)病不經(jīng)典：全身癥狀，肝脾大，骨骼痛。、

血液內(nèi)科三基知識講座第36頁試驗室檢驗血象早15×109∕L白細胞↑常在50-200×109∕L少﹥1000×109∕L分類，粒各階段：嗜酸↑嗜堿↑血小板↑血紅蛋白和紅細胞早期↓晚期↓↓骨髓增生度↑↑粒系統(tǒng)↑↑中、晚為主原粒﹤10%NAP↓

血液內(nèi)科三基知識講座第37頁試驗室檢驗染色體Ph+（90%↑）血液內(nèi)科三基知識講座第38頁診療癥狀體征—脾大經(jīng)典血象、髓象染色體

血液內(nèi)科三基知識講座第39頁臨床分期慢性期加速期急變期血液內(nèi)科三基知識講座第40頁判別診療類白反應肝硬化淋巴瘤骨纖血液內(nèi)科三基知識講座第41頁慢粒判別診療類白血病反應：1有原發(fā)病表現(xiàn)——感染、腫瘤、中毒、炎癥溶血等，去除病因類白消失。2、白細胞在50109/L以下，多無貧血和血小板降低

3、NAP反應強陽性，無Ph1染色體。

4、類白發(fā)生在各個年紀段，慢粒在兒童極少見5、無胸骨壓痛骨髓纖維化：2、紅細胞異形顯著，貧血多見，外周血出現(xiàn)有核紅3、白細胞增高多<50109/L,與脾大不平行

4、多無胸骨壓痛

1、

骨髓“干抽”，骨髓活檢纖維組織增生或膠原形成。

5無Ph染色體其它原因引發(fā)肝硬化、脾大。淋巴瘤42醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第42頁治療1、化療：羥基脲馬利蘭聯(lián)合化療Ava-c

2、干擾素3、血細胞去除4、干細胞移植5、急變期治療血液內(nèi)科三基知識講座第43頁慢粒預后化療患者生存期：39~47月5年生存率：25~50%-干擾素治療者可平均延長生存1年異基因移植患者：3~5年生存率60%以上，部分治愈。預后危險原因：

脾臟大小、原始細胞數(shù)、血小板數(shù)、有核紅。

44醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第44頁慢性淋巴細胞性白血病慢淋特征：大量單克隆性淋巴細胞肝、脾、淋巴結中老年人歐美臨床表現(xiàn)：遲緩、早期無癥狀經(jīng)典常見體征—淋巴結腫大肝、脾大試驗室檢驗：血象—白細胞淋巴細胞血液內(nèi)科三基知識講座第45頁慢性淋巴細胞性白血病診療骨髓象：增生、淋巴細胞（小淋巴細胞）＞40%

免疫學：CD5+CD19+CD20+

CD2+CD3+CD8+血液內(nèi)科三基知識講座第46頁判別診療淋巴結結核淋巴瘤慢性淋巴結炎血液內(nèi)科三基知識講座第47頁治療目標在改進癥狀，降低并發(fā)癥。對癥治療—感染、出血、貧血、白細胞去除。藥品治療—苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、氟達拉賓聯(lián)合化療—COP、CHOP

血液內(nèi)科三基知識講座第48頁白血病淋巴瘤過敏性紫癜血液內(nèi)科三基知識講座第49頁概述

定義：淋巴瘤起源于淋巴結和淋巴組織惡性腫瘤。其發(fā)生大多與免疫應答過程中淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生某種免疫細胞惡變相關，是免疫系統(tǒng)惡性腫瘤。50醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第50頁特點：臨床表現(xiàn)含有多樣性（給臨床診療帶來困難）部位：能夠遍布全身。性質：無痛性進行性淋巴結腫大。能夠伴隨有局部壓迫癥狀。播散：能夠播散到各處，淋巴瘤浸潤血液于骨髓時，可形成淋巴細胞白血病。51醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第51頁我國淋巴瘤總發(fā)病率：男性1.39/10萬，女性0.84/10萬，低于歐美各國及日本。發(fā)病年紀最小3個月，最大82歲，以20-40歲為多見。約占50%左右。死亡率1.5/10萬。52醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第52頁病因與發(fā)病機制不完全清楚，考慮與一下相關：1、病毒：1964EB病毒Burkitt淋巴瘤,HL70年代HTLV-I成人T細胞淋巴瘤HTLV-ⅡT細胞皮膚淋巴瘤kaposi肉瘤病毒原發(fā)體腔淋巴瘤2、HP：粘膜相關淋巴樣組織淋巴瘤3、免疫功效低下：取得性免疫缺點病長久應用免疫抑制劑干燥綜合征。53醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第53頁病理與分型

病理改變是診療淋巴瘤金標準。淋巴瘤基本病理改變：正常淋巴濾泡遭受破壞，并有大量淋巴瘤細胞浸潤，淋巴結被膜及被膜下竇也有浸潤和破壞。從病理學上將淋巴瘤分為霍奇金氏淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL)與非霍奇金氏淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma,NHL)。54醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第54頁霍奇金氏淋巴瘤1、病理組織學檢驗腫瘤成份復雜，包含腫瘤性細胞與反應性細胞兩種，腫瘤性細胞即R-S細胞，病理組織學檢驗R-S細胞是HL特點。R-S細胞大小不一，約20-60um,多數(shù)較大，形態(tài)極不規(guī)則，胞漿嗜雙色性，核外形不規(guī)則，可呈“鏡影”狀。也可多葉或多核，。反應性細胞包含嗜中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞漿細胞。55醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第55頁2、分型：霍奇金氏淋巴瘤分型（Rye會議,1965年）淋巴細胞為主型主要為中小淋巴細胞病變局限預后很好結節(jié)硬化型有纖維組織增生預后相對很好混合細胞性細胞種類復雜預后相對較差大量R-S細胞淋巴細胞降低型主要為組織細胞浸潤預后差56醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第56頁非霍奇金氏淋巴瘤1、病理組織學檢驗正常淋巴濾泡遭受破壞，并有大量淋巴瘤細胞浸潤，淋巴結被膜及被膜下竇也有浸潤和破壞。非霍奇金氏淋巴瘤腫瘤細胞成份單一，大部分為B細胞性。外觀呈魚肉樣。NHL常原發(fā)及累及節(jié)外器官，常呈跳躍性播散，向遠處轉移。57醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第57頁2、分型：非霍奇金氏淋巴瘤國際工作組分型（IWF,1982年）惡性程度病理組織學特點低度A小淋巴細胞型B濾泡性小裂細胞型C濾泡性小裂細胞型與大細胞中度D濾泡性大細胞型E彌漫性小裂細胞型F彌漫性小細胞與大細胞混合高度H免疫母細胞型I淋巴母細胞型J小無裂細胞型（Burkitt淋其它毛細胞型、皮膚T細胞型、組織細58醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第58頁淋巴組織腫瘤WHO()分型

霍奇金氏淋巴瘤

結節(jié)性淋巴細胞為主HL經(jīng)經(jīng)典霍奇金淋巴瘤淋巴細胞為主型（LP）結節(jié)硬化型（NS）混合細胞型（MC）淋巴細胞消減型（LD）59醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第59頁非霍奇金氏淋巴瘤B細胞

原始B細胞腫瘤B-原淋巴細胞白血病/淋巴瘤

成熟（外周）B細胞腫瘤B-慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(CLL/SLL)B-幼淋巴細胞白血病(B-PLL)B-淋巴漿細胞淋巴瘤（LPL）脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，+/-絨毛狀淋巴細胞（SMZL）淋巴結邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，+/-單核細胞樣B細胞（MZL）毛細胞白血?。℉CL）漿細胞骨髓瘤/漿細胞瘤（PCM/PCL）MALT型結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（MALT-MZL）濾泡淋巴瘤（FL）套細胞淋巴瘤（MCL彌漫性大細胞淋巴瘤（DLBCL）伯基特淋巴瘤（BL）60醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第60頁T細胞和NK細胞

原始T細胞腫瘤原始T淋巴細胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL）

成熟（外周）B細胞腫瘤T-幼淋巴細胞白血病(T-PLL)T-大顆粒淋巴細胞白血?。═-LGL）侵襲性NK細胞白血?。ˋNKCL）結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）腸病型T細胞淋巴瘤（ITCL）肝脾γδT細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤菌樣霉菌病/賽塞里(Sezary)綜合征(MF/SS)間變性大細胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B細胞,原發(fā)性皮膚型血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤(PTL)血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤(AITCL)間變性大細胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B細胞,原發(fā)性全身型61醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第61頁4、彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）：DLBCL為彌漫性增生腫瘤性大B淋巴樣細胞，核大小相當于正常吞噬細胞核或正常淋巴細胞兩倍。

同義詞：Rappaport：彌漫性組織細胞性、彌漫性淋巴/組織細胞混合性。Kiel：中心母細胞、B-免疫母細胞、B-大細胞間變型。Lukes-Collins：大裂濾泡中心（FCC）、大無裂FCC、B-免疫母細胞。WF：彌漫大細胞、大細胞免疫母細胞、彌漫大小細胞混合型。REAL：彌漫大B細胞淋巴瘤。流行病學：DLBCL在西方國家占成人非霍奇金淋巴瘤30-40%，在發(fā)展中國家還要高些。62醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第62頁臨床表現(xiàn)

（一）霍奇金氏淋巴瘤：青年人多見；無痛性淋巴結腫大，首發(fā)癥狀常是無痛性頸部或鎖骨上淋巴結進行性重大；淋巴結腫大造成壓迫癥狀（神經(jīng)痛、上腔靜脈壓迫綜合征、輸尿管受壓、脊髓壓迫癥等），肝脾腫大，黃疸，因酒后淋巴結疼痛為HL特有。30%~40%患者一原因不明連續(xù)性高熱為首發(fā)癥狀，周期性發(fā)燒見于1/6患者。可有局部及全身皮膚瘙癢，多為年輕患者，尤其是女性。盜汗、疲乏、及消瘦等全身癥狀較為多見。63醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第63頁（二）非霍奇金氏淋巴瘤：

1、隨年紀增加而發(fā)病增多，男性較女為多；2、NHL有遠處擴散和結外侵犯傾向；3、常以高熱或個系統(tǒng)癥狀發(fā)病，無痛性頸部或鎖骨上淋巴結進行性重大為首發(fā)癥狀較HL少見。4、除惰性淋巴瘤外，普通發(fā)展快速。5、受累部位：咽淋巴換10%~15%；鼻腔及鼻竇；肺及縱隔；心包及心臟；胃腸道；肝脾；腎損壞；中樞神經(jīng)系統(tǒng)；骨骼受累；骨髓累及；皮膚受累；6、盜汗、疲乏、及消瘦等全身癥狀多見于晚期，全身瘙癢極少見。64醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第64頁臨床表現(xiàn)

因為淋巴瘤細胞侵犯部位及范圍不一樣，臨床表現(xiàn)很不一致。原發(fā)部位既可在淋巴結內(nèi)，也可在淋巴結外淋巴組織。但總來說，可從局部表現(xiàn)、全身癥狀和結外病變?nèi)矫鎭戆l(fā)覺病癥。65醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第65頁1、局部表現(xiàn)(1)淋巴結腫大：包含淺表和深部，為本病主要表現(xiàn)。其特點是腫大淋巴結呈進行性、無痛、質硬。淺表淋巴結以頸部為多見，其次為腋下，再次為腹股溝。深部以縱隔、腹主動脈旁為多見。(2)不一樣部位淋巴結腫大可引發(fā)對應壓迫癥狀：主要是深部淋巴結，如腫大縱隔淋巴結，壓迫食道可引發(fā)吞咽困難；壓迫上腔靜脈引發(fā)上腔靜脈綜合征；壓迫氣管造成咳嗽、胸悶、呼吸困難、紫紺等。66醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第66頁2、全身癥狀(1)發(fā)燒：熱型多不規(guī)則，可呈連續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱。(2)體重減輕：可在6個月內(nèi)降低10%以上。(3)盜汗：夜間或入睡后出汗。(4)其它：皮膚瘙癢等。67醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第67頁3、結外病變

淋巴瘤可侵犯全身各組織器官：肝脾浸潤引發(fā)肝脾腫大；胃腸道浸潤引發(fā)腹痛、腹塊、腸梗阻和出血；肺和胸膜浸潤引發(fā)咳嗽、胸腔積液；骨骼浸潤引發(fā)骨痛、病理性骨折；扁桃體和鼻咽部浸潤引發(fā)吞咽困難、鼻塞；神經(jīng)系統(tǒng)浸潤引發(fā)脊髓壓迫等。68醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第68頁2399例NHL首發(fā)部位部位例數(shù)%部位例數(shù)%表淺淋巴結

144960.4小腸1024.3鼻咽1425.9大腸251.0扁桃體1707.1肝120.5舌跟60.3脾120.5眼及眼瞼190.8骨682.8上頜竇200.8皮膚622.6縱隔1275.3神經(jīng)系統(tǒng)30.1肺130.5腹膜后淋巴結150.6胃582.4腸系膜淋巴結662.869醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第69頁70醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第70頁71醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第71頁十二指腸淋巴瘤

72醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第72頁73醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第73頁

其它部位淋巴瘤74醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第74頁試驗室檢驗和特殊檢驗

(一）血常規(guī)骨髓象：血常規(guī)HL輕至中度貧血，少數(shù)白細胞輕度或顯著增加，約1/5患者嗜酸細胞升高。NHL白細胞多屬正常，伴有淋巴細胞絕對和相對增多。骨髓受侵犯時可呈白血病學象。骨髓象：HL找到R-S細胞事骨髓受侵犯依據(jù)，陽性率僅3%。NHL骨髓受侵犯時可呈白血病骨髓象。75醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第75頁(二）化驗檢驗：血沉快；

LDH增高；骨骼受累時ALP升高及血鈣升高；

B細胞性NHL可伴溶血，Coombs試驗陽性。腦脊液異常。76醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第76頁（三）影像學檢驗：1、淺表淋巴結：B超及放射性核素顯像2、縱隔和肺：胸片和CT檢驗3、腹腔和盆腔淋巴結檢驗：B超、CT檢驗、淋巴造影。4、肝脾檢驗：B超、CT檢驗、放射性核素顯像、MRI。5、正電子發(fā)射計算機體層顯影（PET）77醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第77頁

病理診療

HD診療必須發(fā)覺R-S細胞。其經(jīng)典形態(tài)為巨大雙核或多核細胞，直徑25-30um，核仁巨大而顯著。值得注意是R-S細胞并非HD所特有，在其它一些疾病情況下，比如傳單、EB病毒感染、使用苯妥因鈉后等,亦可能出現(xiàn)類似R-S細胞，故尚須結合臨床與全方面組織學改變作出判斷。NHL診療依據(jù)是淋巴結正常結構為腫瘤組織所取代、惡性增生淋巴細胞形態(tài)異形性及淋巴包膜侵犯。但有時不易與反應性淋巴組織增生判別。新鮮腫瘤組織免疫組織化學染色證實淋巴細胞系單克隆性增生，能夠作為本病診療可靠證實。78醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第78頁（四）病理學檢驗：細胞病理形態(tài)學檢驗；免疫分型：區(qū)分B、T細胞染色體：t(14;18)是濾泡細胞淋巴瘤志；t(8;14)是Burkitt淋巴瘤標志;t(11;14)是套細胞淋巴瘤標志；t(2;5)是Ki-1陽性間變性大細胞淋巴瘤(ALCL)標志；3q27異常是彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）標志。（五）剖腹探查：明確診療臨床分期79醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第79頁

淋巴瘤免疫組化特點癌癥：EMA(上皮膜抗原)CK（細胞角蛋白）淋巴瘤：LCA（淋巴細胞共同抗原）HDCD30(Ki-1)、CD15NHLT細胞；CD3、CD4、CD8等B細胞：CD20（L26）、CD19等其它：Ki-67（增殖活性）MDR-1（多藥耐藥基因）80醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第80頁R-Scell81醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第81頁82醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第82頁淋巴結活檢注意點應選取較大淋巴結完整取出，防止擠壓，快速置固定液中送檢。盡可能防止選取頜下和腹股溝淋巴結，因該處淋巴結常有慢性炎癥改變，輕易混同診療。淋巴結活檢時最好同時做淋巴結印片，使細胞形態(tài)和病理組織相互結合考慮，更有利于診療。83醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第83頁AnnArbor分期(1970年)分期病變范圍代號Ⅰ期病變包括單個淋巴Ⅰ或包括單個淋巴結局部器官或組織ⅠEⅡ期病變包括橫膈一側2個或2個以上淋巴結區(qū)Ⅱ或伴有淋巴結外局部器官或組織包括ⅡEⅢ期病變包括橫膈兩側淋巴結區(qū)Ⅲ或伴有脾包括ⅢS或伴有淋巴結外局部器官或組織包括ⅢEⅣ期彌漫性或播散性包括1個或更多淋巴結外Ⅳ器官或組織,伴有或不伴有淋巴結包括A型無全身癥狀AB型有全身癥狀(發(fā)燒、盜汗、體重減輕)B84醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第84頁診療本病診療目標主要包含兩個方面：第一：必定淋巴瘤病理類型，即病理診療（主要依據(jù)病理結果）。診療應盡可能采取單克隆抗體、細胞遺傳學和分子生物學技術，按WHO()淋巴組織腫瘤分型。如只能開展HE染色形態(tài)學檢驗，HE可按Rye標準粉性，NHL以IWF為基礎，再加免疫分性。第二：決定病變所累及部位、范圍及是否伴有全身癥狀，即臨床分期分型診療（主要結合影象學結果）。85醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第85頁臨床分期分型通常采取1970年AnnArbor會議提出標準。1989年Costswald會議將AnnArbor會議提出分期給予補充和修改。

臨床分期目標是為了指導臨床選擇合理治療方案及判斷預后。86醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第86頁高腫瘤負荷標準

符合以下任何一條表現(xiàn)者：腫瘤體積＞7CM；累及最少3個淋巴結區(qū)域，每個直徑大于3CM；含有全身癥狀；顯著脾腫大；漿膜腔積液；器官壓迫；淋巴瘤白血??；LDH（＞500u）和β2-M（＞3.0mg/L）水平升高。

病情危重信號?。。?7醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第87頁判別診療：一、與淋巴結腫大疾病判別淋巴結炎；壞死性淋巴結炎；惡性組織細胞??；二、與發(fā)燒性疾病判別：結核??；敗血病；結締組織病；壞死性淋巴結炎；惡性組織細胞病88醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第88頁治療化療放療手術生物及單抗治療造血干細胞移植綜合治療89醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第89頁

生物治療

1干擾素a菌樣霉菌病、濾泡型淋巴瘤干擾素a聯(lián)合化療或誘導療后支持治療可延緩疾病進展和增加生存時間

2抗-CD20單克隆抗體（Rituximab）(美羅華)Rituximab375mg/m2i.v.第1天每七天重復（4療程）

可作挽救治療或聯(lián)用標準方案化療（如CHOP）適合用于CD20陽性B細胞淋巴瘤。有效率50％左右。3粘膜相關淋巴樣組織淋巴瘤抗HP治療90醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第90頁

造血干細胞移植該方法對提升淋巴瘤治愈率已被國內(nèi)外眾多報道所必定。比常規(guī)化療增加長久生存率30％以上。歐洲骨髓移植登記處最新數(shù)據(jù)表明，惡性淋巴瘤患者接收移植已經(jīng)超出了白血病，成為接收移植最多疾病。91醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第91頁預后

NHL國際預后指標將預后分為低危、低中危，高中危、高危。IPI分類年紀分期節(jié)外病變血清LDH需要臥床或生活需要他人照料92醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第92頁

附：療效標準完全緩解（CR）：可見腫瘤完全消失超出1個月。部分緩解（PR）：病灶最大直徑及其最大垂直直徑乘積降低50％以上，其它病灶無增大，連續(xù)超出1個月。穩(wěn)定（NC）：病灶兩經(jīng)乘積縮小不足50％或增大不超出25％，連續(xù)超出1個月。進展（PD）：病灶病灶兩經(jīng)乘積增大25％以上，或出現(xiàn)新病灶。93醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第93頁白血病淋巴瘤過敏性紫癜血液內(nèi)科三基知識講座第94頁紫癜概念一、皮膚粘膜瘀點、紫癜、瘀斑皮膚粘膜形成紅色或暗紅色斑點，不高出皮膚，壓之不褪色，統(tǒng)稱為紫癜，區(qū)分：皮疹，小紅痣。

瘀點：直徑小于2mm

紫癜：直徑3-5mm瘀斑：大于5mm毛細血管壁缺點及血小板異常所致真皮或皮下組織出血注：過敏性紫癜略高出皮膚血液內(nèi)科三基知識講座第95頁二、軟組織及內(nèi)臟出血軟組織血腫，關節(jié)腔出血，腹腔內(nèi)血腫——外傷、凝血因子缺乏或活性降低所致。血液內(nèi)科三基知識講座第96頁概述過敏性紫癜是最常見血管炎之一，是血管變態(tài)反應性出血性疾病。以非血小板降低性紫癜、關節(jié)炎、腹痛、腸道出血、及腎炎為主要表現(xiàn)1837年許蘭（Schonlein）提出本病三聯(lián)癥狀：紫癜樣皮疹、關節(jié)炎和尿沉渣異常1874年亨諾（Henoch）又提出除上述癥狀外，還有腹痛和便血常見發(fā)病年紀7~14歲男：女=1.4：1發(fā)病有顯著季節(jié)性：冬春季節(jié)發(fā)病多，夏季較少97醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第97頁病因感染：細菌、病毒（24%）寄生蟲（23%）：蛔蟲食物：牛奶、雞蛋、魚蝦藥品：（4%）抗生素、磺胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥其它：花粉、蟲咬、預防接種、原因不明98醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第98頁發(fā)病機制

上述原因對一些人產(chǎn)生致敏作用，使機體發(fā)生變態(tài)反應，其機制可能有2種：1速發(fā)型變態(tài)反應：致敏原進入機體與體內(nèi)蛋白質結合成抗原，抗原刺激漿細胞產(chǎn)生特異性抗體IgE，IgEFc段與血管周圍肥大細胞、嗜鹼性粒細胞Fc受體結合形成致敏狀態(tài)。抗原再次進入，致敏原與IgE結合，使肥大細胞釋放組胺和慢反應物質、使血漿2-巨球蛋白釋放激肽，使副交感神經(jīng)興奮釋放乙酰膽堿。結果平滑肌收縮、小動脈毛細血管收縮、通透性增加，出現(xiàn)皮膚紫癜黏膜出血。99醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第99頁2抗原-抗體復合物反應：致敏原進入機體刺激產(chǎn)生IgG，抗體與對應抗原結合成抗原-抗體復合物?？扇苄詮秃衔铮乖隹贵w）使血小板和嗜鹼粒細胞釋放組胺和5-HT，血管通透性壁增加，可溶性復合物沉積在血管壁或腎小管基底膜上。激活補體釋放溶酶體內(nèi)酶，引發(fā)局部組織損傷。血小板聚集形成微血栓，造成局部缺血出血。100醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第100頁病理基本病理改變：毛細血管、小動脈和微靜脈發(fā)生免疫性病變，引發(fā)血管壁有纖維素樣壞死。微血管有血栓形成，血管周圍漿液滲出并有炎癥細胞浸潤。皮膚：真皮層毛細血管和小動脈胃腸道黏膜：黏膜下毛細血管和小動脈腎臟：局灶性增生型最多，其次為微小病變和細膜增殖型，而新月體型和膜增生型少見。101醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第101頁臨床表現(xiàn)

起病可急可緩，50%~90%兒童和30%成人發(fā)病前數(shù)天到3周有前驅癥狀：上呼吸道感染、全身不適、倦怠乏力、食欲不振、發(fā)燒。1單純皮膚型：出血性皮疹，對稱分布，分批出現(xiàn)，重復發(fā)作。四肢、臀部多見，對稱性下肢伸側多見。皮膚瘙癢感覺異?！∈n麻疹活紅色圓形丘疹，高出皮面—紫紅色—丘疹中心出血（水皰、潰瘍、壞死）

102醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第102頁103醫(yī)學課件園血液內(nèi)科三基知識講座第10