PICC相關(guān)的血管解剖及穿刺部位的評(píng)估(護(hù)理)

PICC概況PICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應(yīng)用20+年現(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期一

1.上腔靜脈系

2.下腔靜脈系

一、PICC相關(guān)靜脈解剖概述現(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期一靜脈瓣內(nèi)膜中層外膜血管壁結(jié)構(gòu)解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)現(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期一解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)靜脈：引導(dǎo)血液返回心臟的血管 通常表淺、壁薄、有瓣膜動(dòng)脈：引導(dǎo)血液流出心臟的血管 通常較深、壁厚、有搏動(dòng)靜脈血：富含二氧化碳的血液，通常顏

色暗紅，氧分壓低動(dòng)脈血：富含氧氣的血液，通常顏色

鮮紅，氧分壓高現(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期一頭頸部靜脈

顱內(nèi)、頭面、頸深層靜脈

頸內(nèi)靜脈顳枕部、頸淺層靜脈

頸外靜脈鎖骨下靜脈

頭臂靜脈上肢的靜脈

手深層靜脈

尺靜脈橈靜脈腋靜脈手淺層靜脈

貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈胸部的靜脈胸前壁（上腹部）的靜脈

淺層靜脈深層靜脈胸腹壁靜脈胸廓內(nèi)靜脈胸后壁、食管、支氣管靜脈

半奇靜脈、副半奇靜脈奇靜脈上腔靜脈肱靜脈現(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期一腹部靜脈

腹后壁、腹腔成對(duì)臟器靜脈腹腔不成對(duì)臟器（肝除外）靜脈腹前壁下部、外陰部靜脈肝門靜脈肝肝靜脈下腔靜脈下肢靜脈

淺靜脈

大隱靜脈小隱靜脈深靜脈

脛前靜脈脛后靜脈腘靜脈股靜脈

髂外靜脈髂總靜脈盆部靜脈盆壁靜脈

盆腔臟器、外生殖器靜脈髂內(nèi)靜脈現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期一

上腔靜脈系1、頭頸部靜脈2、上肢靜脈3、胸部靜脈

主干為上腔靜脈，在右側(cè)第一胸肋結(jié)合處后方由左、右頭臂靜脈合成。頭臂靜脈又稱無名靜脈，左、右各一，在胸鎖關(guān)節(jié)后方由同側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈合成。收集頭頸部、上肢和胸部（心和肺除外）等上半身的靜脈血。按部位分有：現(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期一

1、頭頸部靜脈深靜脈包括顱內(nèi)靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈淺靜脈包括面靜脈、顳淺靜脈、頸前靜脈和頸外靜脈現(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期一頸內(nèi)靜脈頭頸部的深靜脈，在頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇，沿頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈外側(cè)下行，至胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合而成頭臂靜脈。

靜脈角：指頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合角，有左、右淋巴導(dǎo)管注入?，F(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期一頭頸部靜脈

續(xù)于腋靜脈，在胸鎖關(guān)節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈匯合而成頭臂靜脈。鎖骨下靜脈現(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期一頸外靜脈頸部最大的淺靜脈，由下頜后靜脈的后支與耳后靜脈在下頜角處匯合而成，沿胸鎖乳突肌表面下行，在鎖骨上方穿深筋膜，注入靜脈角?，F(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期一2、上肢靜脈

上肢淺靜脈：包括貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈及其屬支。

上肢深靜脈：與同名動(dòng)脈伴行，肱靜脈匯成腋靜脈?，F(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期一貴要靜脈

起自手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，沿前臂尺側(cè)上行，于肘部轉(zhuǎn)至前面，在肘窩處接受肘正中靜脈，再經(jīng)肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝行至上臂中點(diǎn)平面，穿深筋膜注入肱靜脈，或伴肱靜脈上行，注入腋靜脈。收集手和前臂尺側(cè)淺層結(jié)構(gòu)的靜脈血。上肢靜脈現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期一頭靜脈

起自手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，沿前臂下部的橈側(cè)和肘部的前面以及肱二頭肌外側(cè)溝上行，再經(jīng)三角肌與胸大肌間溝行至鎖骨下窩，穿深筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈。收集手和前臂橈側(cè)淺層結(jié)構(gòu)的靜脈血?，F(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期一肘正中靜脈頭靜脈在肘窩處通過肘正中靜脈與貴要靜脈交通。上肢靜脈現(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期一3、胸部靜脈

主要有頭臂靜脈、上腔靜脈、奇靜脈及其屬支。胸部靜脈示意圖現(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期一下腔靜脈系

1．下腔靜脈：第4－5腰椎右側(cè)由左右髂總靜脈匯合而成，穿膈的腔靜脈孔入胸腔，注入右心房。

2．髂總靜脈：骶髂關(guān)節(jié)前方由髂內(nèi)靜脈和髂外靜脈匯合而成。

（1）髂內(nèi)靜脈：主要收集盆部的靜脈，包括臟支和壁支，多起于盆內(nèi)靜脈叢（直腸靜脈叢、膀胱靜脈叢、子宮陰道靜脈叢）。

臟支：直腸下靜脈、陰部內(nèi)靜脈、子宮靜脈等。

壁支：臀上靜脈、臀下靜脈、閉孔靜脈、骶外側(cè)靜脈等?，F(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期一（2）髂外靜脈：

是股靜脈的直接延續(xù)，其屬支為腹壁下靜脈。

（3）下肢靜脈：

深靜脈：與下肢的同名動(dòng)脈伴行，脛前、后靜脈→腘靜脈→股靜脈。

淺靜脈：大隱靜脈和小隱靜脈。

大隱靜脈：起于足背靜脈弓內(nèi)側(cè)→內(nèi)踝前方→膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方→大腿前面→隱靜脈裂孔→股靜脈。大隱靜脈的5大屬支：旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈。

小隱靜脈：起于足背靜脈弓外側(cè)→外踝后方→小腿后面→腘窩→穿深筋膜→腘靜脈?，F(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期一

全身最長的V，在足內(nèi)側(cè)緣起自足背V弓，經(jīng)內(nèi)踝前方，沿小腿內(nèi)面、膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方、大腿內(nèi)側(cè)面上行，穿闊筋膜的隱V裂孔，于腹股溝韌帶下方注入股靜脈，在臨床上，它是輸血、補(bǔ)液或注入藥物常用部位。大隱V收集足、小腿和大腿的內(nèi)側(cè)部以及大腿前部淺層結(jié)構(gòu)的V血。大隱靜脈小隱靜脈收集足外側(cè)部和小腿后部淺層結(jié)構(gòu)的靜脈血?，F(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期一

在足外側(cè)緣起自足背靜脈弓，經(jīng)外踝后方，沿小腿后面上行，至腘窩下角處穿深筋膜，注入腘靜脈。

小隱靜脈現(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期一二、PICC的靜脈選擇與評(píng)估主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中靜脈----次選頭靜脈----第三選擇其他選擇有：橈靜脈頸靜脈股靜脈大隱靜脈貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈現(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期一貴要靜脈—PICC的首選靜脈粗、直、短。長度約33cm,在前臂中部管徑，男性約1.90mm，女性約1.85mm；接肘正中靜脈處管徑，男性約2.35mm，女性約2.26mm；末端管徑，男性約2.90mm，女性約2.60mm。經(jīng)肱二頭肌內(nèi)溝上行至上臂中點(diǎn)附近穿深筋膜以小于10度銳角匯入肱靜脈或伴隨肱靜脈向上注入腋靜脈。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展時(shí)時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下、頭臂靜脈，達(dá)上腔靜脈變異少，較恒定靜脈瓣較少90%的PICC放置于此?，F(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期一肘正中靜脈-PICC次選靜脈管徑大，位置表淺理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多匯入頭靜脈或貴要靜脈的變異較多,匯入角度較大,不利于穿刺現(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期一PICC靜脈的第三選擇--頭靜脈在肘關(guān)節(jié)下附近管徑較大,位置表淺前粗后細(xì)，頭靜脈在行經(jīng)三角胸肌間溝處管徑明顯變窄.頭靜脈行程較貴要靜脈長。頭靜脈多以大于20度的銳角匯入腋靜脈,進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難。頭靜脈在臂部缺如的現(xiàn)象也比較常見,這會(huì)導(dǎo)致穿刺插管的失敗現(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期一三條靜脈之間的比較（一）肘正中靜脈在肘窩下管徑雖然較大,位置亦但其匯入頭靜脈或貴要靜脈的變易較多,匯入角度較大,故非首選現(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期一三條靜脈之間的比較（二）頭靜脈在肘關(guān)節(jié)下穿刺點(diǎn)附近管徑較大,位置表淺,但頭靜脈在行經(jīng)三角胸肌間溝處管徑明顯變窄,且頭靜脈在穿經(jīng)鎖胸筋膜后多以大于20度的銳角匯入腋靜脈,頭靜脈行程較貴要靜脈長,這些都給導(dǎo)管進(jìn)入增加了難度,增大了發(fā)生機(jī)械性靜脈炎和血栓性靜脈炎的幾率，故也非首選?，F(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期一三條靜脈之間的比較（三）貴要靜脈相對(duì)管徑較大,行程較短、直,注入深靜脈角度較小,未發(fā)現(xiàn)明顯變異,這些因素均利于成功置管,同時(shí)發(fā)生機(jī)械性靜脈炎和血栓性靜脈炎的機(jī)會(huì)較小,因此可作為PICC穿刺時(shí)外周血管的首選現(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期一Someotherchoices,

（橈靜脈，頸靜脈，股靜脈，大隱靜脈）(一)橈靜脈患者血管條件差，選擇上述穿刺部位失敗因?qū)Ч苋L一般65cm，導(dǎo)管全部置入血管后，也無法達(dá)到上腔靜脈,一般情況下，右側(cè)腕關(guān)節(jié)處的橈靜脈置入PICC管后導(dǎo)管頭端位于右鎖骨下靜脈處?，F(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期一Someotherchoices,

（橈靜脈，頸靜脈，股靜脈，大隱靜脈）（二）頸靜脈手臂靜脈條件不好，不適宜手臂靜脈穿刺的患者

先評(píng)估其頸外靜脈，若頸外靜脈顯露明顯則采用穿刺頸外靜脈PICC插管，若頸外靜脈顯露不明顯的患者可麻醉后頸內(nèi)靜脈穿刺插管?，F(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期一頸外靜脈穿刺術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)頸外靜脈是頸部最粗大的淺靜脈，由下頜后靜脈的后支和耳后靜脈、枕靜脈匯合而成，沿胸鎖乳突肌淺面斜行向下，至該肌后緣處穿淺筋膜注入鎖骨下靜脈。該靜脈行徑淺表，位置較固定易于穿刺?，F(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期一頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)及注意點(diǎn)頸內(nèi)靜脈的體表投影是以乳突尖和下頜角連線中點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線，是上腔靜脈系的主要屬支之一，離心較近，當(dāng)右心房舒張時(shí)官腔壓力較低，故穿刺插管時(shí)要注意防止空氣進(jìn)入形成氣栓。穿刺時(shí)穿刺針進(jìn)入方向不可過于偏外，因靜脈角處有淋巴導(dǎo)管（右側(cè)）或胸導(dǎo)管（左側(cè)）進(jìn)入，以免損傷。穿刺針不可向后過深，以免損傷靜脈后的胸膜頂造成氣胸。選右側(cè)頸內(nèi)靜脈比左側(cè)安全幅度大，且易于成功，因右側(cè)頸內(nèi)靜脈與右頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成垂直位，插管插入頸內(nèi)靜脈后可繼續(xù)向下垂直推進(jìn)?，F(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期一Someotherchoices,

（橈靜脈，頸靜脈，股靜脈，大隱靜脈）（三）股靜脈上腔靜脈狹窄、肘部血管穿刺部位皮膚過敏或異常的患者,不能經(jīng)頸部、鎖骨下、肘部血管導(dǎo)管將PICC管置入上腔靜脈時(shí)?，F(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期一經(jīng)股靜脈插管的解剖學(xué)基礎(chǔ)及優(yōu)點(diǎn)1股靜脈官腔粗大，血流量大，位置固定，血管走形直，因而容易穿刺，穿刺成功率高2周圍無重要的結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)離心臟，為正壓靜脈，置管安全系數(shù)高，穿刺引起并發(fā)癥少，氣胸的發(fā)生率低。3靜脈置管，患者安全可以承受，導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，不影響患者翻身活動(dòng)，使患者感覺舒適。4股靜脈較粗，可使導(dǎo)管在血管中漂浮，對(duì)血管無損傷，如果一旦穿刺失敗，還可用另一側(cè)靜脈，符合老年患者長時(shí)間搶救及補(bǔ)液，也符合危重患者的急救。老年患者血管硬化，萎縮，很難達(dá)到PICC血管穿刺條件，可考慮將PICC管經(jīng)股靜脈插入。經(jīng)股靜脈穿刺置管，使導(dǎo)管前端到達(dá)下腔靜脈，操作簡單，安全方便，更適合老年人的血管條件。現(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期一股靜脈插管的注意點(diǎn)股靜脈的體表解剖特點(diǎn),距離肛門、會(huì)陰部較近,易被汗水、排泄物污染,導(dǎo)管感染和深靜脈血栓形成機(jī)會(huì)增加，故以下三種患者不適合股靜脈穿刺：A穿刺部位皮膚有炎癥感染的患者B腹內(nèi)壓增高的患者（腹水、腹部腫瘤等）、骨盆骨折的患者C凝血功能嚴(yán)重異常的患者現(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期一Someotherchoices,

（橈靜脈，頸靜脈，股靜脈，大隱靜脈）（四）大隱靜脈

通常大隱靜脈與下腔靜脈的距離較長，不適合穿刺PICC插管，但對(duì)于特殊群體，如長期應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)的患兒，采用經(jīng)下肢置入PICC導(dǎo)管保留時(shí)間長于上肢置管。

現(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期一注意點(diǎn)！！

以上四處穿刺點(diǎn)用于無法進(jìn)行上肢淺靜脈插管或特殊病例?，F(xiàn)在是36頁\一共有41頁\編輯于星期一Accordingtosomestudy,

肘窩以下穿刺,手臂屈伸時(shí)增加了導(dǎo)管與血管壁的機(jī)械性摩擦,引起機(jī)械性靜脈炎。

肘窩以上穿刺,可將導(dǎo)管固定于上