譫妄護(hù)理查房專家講座

譫妄陳文霞譫妄護(hù)理查房第1頁免疫學(xué)之父愛德華·詹納譫妄是一個(gè)意識(shí)和注意障礙伴有認(rèn)知功效改變或感知障礙以急性起病和病情重復(fù)波動(dòng)為特征

什么是譫妄？譫妄護(hù)理查房第2頁年齡大于65歲認(rèn)知功效低下者活動(dòng)功效衰退者視覺或聽覺功效退化者營養(yǎng)或水分不足者各種精神科用藥多重慢性疾病患者致殘率增加死亡率增加醫(yī)療費(fèi)用增加延長住院天輸高危人群危害譫妄護(hù)理查房第3頁免疫學(xué)之父愛德華·詹納

什么是譫妄？一個(gè)急性、波動(dòng)性精神狀態(tài)改變,伴有注意力渙散及思維紊亂或意識(shí)水平改變。意識(shí)和注意障礙認(rèn)知功效改變感知障礙急性起病病情重復(fù)波動(dòng)4321譫妄護(hù)理查房第4頁免疫學(xué)之父愛德華·詹納

臨床表現(xiàn)意識(shí)對(duì)周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺能力障礙注意力集中于某件事物的能力障礙知覺解釋錯(cuò)誤錯(cuò)覺、幻覺認(rèn)知記憶、定向力、言語功能障礙譫妄護(hù)理查房第5頁免疫學(xué)之父愛德華·詹納

譫妄類型活動(dòng)減退型（50%）活動(dòng)亢進(jìn)型（25%）混合型（25%）清醒程度昏昏欲睡、無精打采警覺性、高度擔(dān)心交替出現(xiàn)活動(dòng)慢、不協(xié)調(diào)活躍、不安分、不過混亂交替出現(xiàn)能否跟隨指令被動(dòng)合作，遵照一步指令有攻擊性、抵抗命令交替出現(xiàn)思維平靜、思維混亂易分心、思維散漫交替出現(xiàn)譫妄護(hù)理查房第6頁姓名：肖昌延性別：男年紀(jì)：85歲民族：漢族籍貫：江蘇-南京婚姻：已婚1.高血壓（最高血壓197/75mmHG,未服藥治療）2.糖尿病（20年，平日“拜糖平”治療）3.否定肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病接觸史4.否定藥品過敏史5.否定輸血史普通資料既往史譫妄護(hù)理查房第7頁現(xiàn)病史摘要言語不利行走不穩(wěn)2天時(shí)間：-07-26生命體征T:36.5°CR:20次/分P:60次/分BP:170/80mmHG?神智清楚，語言稍不利，查體合作?雙側(cè)瞳孔等大等圓光反射靈敏?四肢肌力、肌張力正常?輔助檢驗(yàn)：頭顱CT（07-18）兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)腦干腔梗查體1.腦梗死2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病診療主訴查體譫妄護(hù)理查房第8頁07-2608:5007-2622:3007-3114:0007-27夜間入院，神志清，言語稍不利神智清，夜間呃逆不止腋溫37.5°C患者夜間不眠且情緒不穩(wěn)定，有爾激動(dòng)時(shí)而恐懼，有時(shí)又抑郁時(shí)間病情發(fā)展譫妄護(hù)理查房第9頁相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果血管超聲粥樣硬化板塊伴局部官腔狹窄心臟超聲高血壓病聲像改變頭MAR急性期腦梗死糖化血紅蛋白：10.8%（4.0-6.0）酮體：弱陽性葡萄糖：22.1mmol/L血鉀：3.4mmol/L白細(xì)胞總數(shù)：17.16*10-9L（3.5-9.5）譫妄護(hù)理查房第10頁免疫學(xué)之父愛德華·詹納

抗血小板聚集、護(hù)胃：拜阿，潘妥洛克活血化淤：疏血通去除自由基：依達(dá)拉奉他汀類調(diào)脂：立普妥消炎：莫敵降血壓：復(fù)代文降糖藥：拜糖平、二甲雙胍

抗焦慮：黛力新解除肌肉痙攣：郝智

治療譫妄護(hù)理查房第11頁護(hù)理診療nursingdiagnosis睡眠形態(tài)紊亂2焦慮3體溫過高1自理能力缺點(diǎn)5有跌倒風(fēng)險(xiǎn)4譫妄護(hù)理查房第12頁目標(biāo)：病人體下降或恢復(fù)正常休息與環(huán)境：指導(dǎo)患者休息，保持病室環(huán)境平靜，維持適宜溫濕度飲食：提供高熱量、蛋白質(zhì)和維生素流質(zhì)或半流質(zhì)食物，勉勵(lì)患者多飲水，以確保足夠入量并有利于稀釋痰液高熱護(hù)理：采取溫水擦浴，冰袋等物理降溫辦法，幫助跟換衣物，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥口腔護(hù)理：做好口腔護(hù)理，勉勵(lì)病人經(jīng)常漱口用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)：病人體溫恢復(fù)正常體溫過高（與肺部感染相關(guān)）1譫妄護(hù)理查房第13頁目標(biāo)：逐步適應(yīng)環(huán)境，睡眠安穩(wěn)保持周圍環(huán)境平靜，防止喧嘩，關(guān)閉門窗、窗簾有計(jì)劃安排護(hù)理活動(dòng)，盡可能降低對(duì)病人睡眠干擾對(duì)焦慮病人，增加相互之間信任，解釋病情、治療、檢驗(yàn)方面情況，使其放心①降低睡前活動(dòng)量；②防止睡前喝咖啡、濃茶；③熱水泡腳、洗澡，背部按摩；④聽輕音樂，指導(dǎo)病人放松技術(shù)，如遲緩深呼吸，全身肌肉放松等必要時(shí)遵醫(yī)囑使用安眠藥并效果評(píng)價(jià)睡眠形態(tài)紊亂（與環(huán)境、焦慮相關(guān)）2評(píng)價(jià)：病人能自行入睡或在藥品作用下入睡譫妄護(hù)理查房第14頁目標(biāo)：病人住院期間情緒穩(wěn)定，能采取有效方法應(yīng)對(duì)或緩解向病人、家眷講解下訴知識(shí)：①CT/MRI檢驗(yàn)結(jié)果；②護(hù)理計(jì)劃及病情改變信息，取得了解和配合；③家眷防止與病人談?wù)撓嚓P(guān)病情不良預(yù)后話題認(rèn)識(shí)到病人焦慮，認(rèn)可病人感受，對(duì)病人表示了解。耐心向病人解釋病情，消除心理擔(dān)心和顧慮，主動(dòng)配合治療經(jīng)常巡視病房，了解病人需求，幫助處理問題，盡可能處理病人提出問題指導(dǎo)使用放松技術(shù)：遲緩呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥評(píng)價(jià)：病人焦慮癥狀減輕或好轉(zhuǎn)

焦慮（與疾病預(yù)后相關(guān)）3譫妄護(hù)理查房第15頁目標(biāo)：住院期間有家眷陪護(hù)，不發(fā)生跌倒物品置于隨手可得范圍內(nèi)，地板干燥、穿防滑鞋床邊設(shè)有安全警示標(biāo)志，掛“防跌倒”牌指導(dǎo)患者枕頭不宜太高，起身動(dòng)作遲緩，幅度不宜太大床欄在位，家眷24小時(shí)陪護(hù)勿私自外出評(píng)價(jià)：病人住院期間未發(fā)生跌倒有跌倒風(fēng)險(xiǎn)（與平衡失調(diào)相關(guān)）4譫妄護(hù)理查房第16頁目標(biāo)：病人安全進(jìn)行自理活動(dòng)勉勵(lì)幫助病人攝入充分營養(yǎng)，確保身體基本需要勉勵(lì)病人逐步完成病情允許下部分或全部自理活動(dòng)將物品放于易拿取地方，