甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)

甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻、微波消融治療（指南與共識(shí)版）桂林醫(yī)學(xué)院第二從屬醫(yī)院乳甲外科洪運(yùn)虎甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第1頁(yè)定義甲狀腺結(jié)節(jié)是起源于甲狀腺組織，位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或突出甲狀腺外，呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，含有占位效應(yīng)疾病總稱。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第2頁(yè)普通人群中經(jīng)過(guò)觸診甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為3%----7%。高頻超聲檢出率為20%---76%，其中甲狀腺癌為5%---15%。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第3頁(yè)超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融為患者提供了一個(gè)新微創(chuàng)治療選擇，能夠作為甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺微小乳頭狀癌為外科手術(shù)替換方法之一，部分患者能到達(dá)手術(shù)切除相同治療效果。重視規(guī)范化治療方案和技術(shù)操作，有利于提升熱消融（射頻、微波、激光）治療安全性及有效性。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第4頁(yè)適應(yīng)癥甲狀腺良性結(jié)節(jié)：包含腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、膠質(zhì)潴留性囊腫以及影像學(xué)上呈腫塊橋本甲狀腺炎。以下情形甲狀腺結(jié)節(jié)皆適用消融治療。1.超聲提醒良性，經(jīng)FNBA證實(shí)為良性結(jié)節(jié)，并含有以下表現(xiàn)：①結(jié)節(jié)最大徑≥2cm。②結(jié)節(jié)呈進(jìn)行性生長(zhǎng)。③實(shí)性部分大于結(jié)節(jié)體積20%。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第5頁(yè)適應(yīng)癥2.有臨床癥狀良性甲狀腺結(jié)節(jié)（如：頸部脹痛、異物感、喉部不適感、言語(yǔ)障礙、壓迫癥狀等）3.經(jīng)評(píng)定，患者本身?xiàng)l件（高齡、體弱、兒童、孕前女性等）不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療。4.自主功效性結(jié)節(jié)引發(fā)甲狀腺毒性癥狀。5.患者思想顧慮過(guò)重影響正常工作生活且拒絕臨床觀察甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第6頁(yè)適應(yīng)癥甲狀腺微小癌【適應(yīng)證（僅適合用于熱消融治療）】需同時(shí)滿足以下3項(xiàng)：1.超聲提醒單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑＜1cm，沒(méi)有貼近包膜（與包膜距離＞2mm），F(xiàn)NA證實(shí)為乳頭狀癌，頸側(cè)區(qū)沒(méi)有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.經(jīng)評(píng)定，患者本身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀拒絕外科手術(shù)治療。3.患者思想顧慮過(guò)重影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創(chuàng)介入治療）。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第7頁(yè)適應(yīng)癥頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)1.影像學(xué)提醒轉(zhuǎn)移性，F(xiàn)NA證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。2.行規(guī)范跟治性手術(shù)后，頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或甲狀腺跟治術(shù)后頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)放射性碘治療無(wú)效或拒絕放射性碘治療。3.經(jīng)評(píng)定，患者存在手術(shù)困難且本身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)或者患者主觀拒絕外科手術(shù)治療。4.II-VI區(qū)淋巴結(jié)，每個(gè)頸部分區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)不超出1個(gè)，且頸部淋巴結(jié)總數(shù)量不超出3枚。5.淋巴結(jié)最大長(zhǎng)徑不超出2cm。6.轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)能夠與大血管、主要神經(jīng)分離且有足夠操作空間。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第8頁(yè)禁忌癥甲狀腺良性結(jié)節(jié)，符合以下任意一條即排除：1.巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方（相對(duì)禁忌，分次消融可考慮）。2.病理提醒濾泡狀腫物或可疑惡變。3.甲狀腺內(nèi)存在粗大鈣化灶。4.病灶對(duì)側(cè)聲帶功效不正常。5.嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙。6.嚴(yán)重心肺疾病。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第9頁(yè)禁忌癥甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，符合以下任意一條即排除：1.頸側(cè)區(qū)發(fā)覺(jué)可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，并經(jīng)穿刺證實(shí)。2.甲狀腺微小癌內(nèi)存在粗大鈣化灶。3.病灶對(duì)側(cè)聲帶功效不正常。4.嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙。5.嚴(yán)重心肺疾病。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第10頁(yè)禁忌癥頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)1.轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)年存在粗大鈣化或液性壞死2.病灶位于IV區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其病灶對(duì)側(cè)聲帶功效不正常。3.其它禁忌癥同甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第11頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備1.必須具備由國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局同意因?yàn)榕R床治療腫瘤消融設(shè)備和材料。2.對(duì)患者進(jìn)行對(duì)應(yīng)體格檢驗(yàn)，問(wèn)詢病史，有心腦血管疾病及糖尿病者，術(shù)前予對(duì)應(yīng)治療，調(diào)整身體狀態(tài)。3.術(shù)前檢驗(yàn)血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功效、傳染病、甲狀腺功效全套、PTH、生化全套、腫瘤標(biāo)識(shí)物（降鈣素原）、胸片、心電圖、肺功效、喉鏡、頸部增強(qiáng)CT或MR、超聲造影等。4.充分通知患者或其法定代理人患者疾病情況、治療目標(biāo)、治療風(fēng)險(xiǎn)、當(dāng)前治療現(xiàn)實(shí)狀況和替換治療方法，并術(shù)前簽署知情同意書(shū)。5.患者術(shù)前、術(shù)后均禁食6h以上，行局麻鎮(zhèn)痛，必要時(shí)靜脈麻醉，方便患者更加好配合。6.建立靜脈通路，方便靜脈給藥。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第12頁(yè)操作常規(guī)1.術(shù)前對(duì)病灶行多角度、多切面超聲檢驗(yàn)，明確病灶位置及與周圍組織解剖關(guān)系，常規(guī)進(jìn)行超聲造影檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)動(dòng)態(tài)影像。依據(jù)病灶大?。y(cè)量三徑并統(tǒng)計(jì)）、病灶位置制訂治療方案和熱消融模式及功率大小。2.取仰臥位、頸部后屈過(guò)伸，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲引導(dǎo)下用麻醉藥局部麻醉皮膚穿刺點(diǎn)至甲狀腺前緣外周包膜。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第13頁(yè)操作常規(guī)3.依據(jù)病灶位置，對(duì)應(yīng)地在超聲引導(dǎo)下以2%利多卡因或其稀釋液在甲狀腺前包膜與頸前肌群間隙進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。隔離帶選取可依據(jù)病灶詳細(xì)鄰近位置給予實(shí)施，詳細(xì)以下：以生理鹽水或10%葡萄糖30～40mL（或加入0.5mg腎上腺素混合液）在甲狀腺外包膜與頸動(dòng)脈間隙、甲狀腺后包膜與食管間隙、甲狀腺與甲狀旁腺間隙及甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區(qū)域、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與周圍組織間隙分離，形成安全隔離區(qū)域，以保護(hù)頸動(dòng)脈、食管、甲狀旁腺及喉返神經(jīng)等相鄰臟器及組織免受損傷；甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第14頁(yè)操作常規(guī)4.選取安全、較近路徑，在影像（推薦超聲）引導(dǎo)下避開(kāi)頸部血管、氣管、神經(jīng)等主要結(jié)構(gòu)。5.消融大致積病灶推薦使用“移動(dòng)消融技術(shù)”，將病灶分為多個(gè)小消融單元，經(jīng)過(guò)移動(dòng)熱源，逐層對(duì)各個(gè)單元進(jìn)行熱消融處理，需確保病灶于三維上能實(shí)現(xiàn)整體熱消融。對(duì)于小體積病灶則可使用“固定消融技術(shù)”，將熱源固定于病灶中連續(xù)將其熱消融。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第15頁(yè)操作常規(guī)6.熱消融（射頻、微波、激光）功率輸出普通需要由小至大逐步調(diào)整，詳細(xì)功率輸出范圍及啟停時(shí)間需依據(jù)詳細(xì)熱消融選擇形式、病灶大小、病灶周圍毗鄰、設(shè)備廠家推薦值等情況酌情控制。7.當(dāng)實(shí)時(shí)超聲顯示病灶完全被熱消融產(chǎn)生強(qiáng)回聲所覆蓋，停頓熱消融。待氣化消散，再次行增強(qiáng)影像學(xué)（推薦超聲造影）檢驗(yàn)評(píng)定熱消融區(qū)無(wú)灌注區(qū)情況，確保消融完全。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第16頁(yè)操作常規(guī)8.消融結(jié)束后拔出消融針，局部包扎、冰敷、臥床休息，注意觀察生命體征及腹部情況等，必要時(shí)超聲檢驗(yàn)頸部水腫、血腫等情況。治療后應(yīng)最少住院觀察1～2d。需要再次治療者，可在前次治療后1周左右進(jìn)行。

甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第17頁(yè)療效評(píng)價(jià)1.在消融前、消融后、必要時(shí)消融中分別進(jìn)行病灶增強(qiáng)影像學(xué)（推薦超聲造影）檢驗(yàn)，并以增強(qiáng)影像學(xué)結(jié)果作為消融術(shù)后即刻和消融術(shù)后隨訪療效主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。熱消融術(shù)后即刻行增強(qiáng)影像學(xué)檢驗(yàn)，觀察消融病灶熱毀損范圍，發(fā)覺(jué)殘余病灶組織，及時(shí)補(bǔ)充消融。2.熱消融治療后1、3、6、12月隨訪行影像學(xué)（推薦超聲）檢驗(yàn)觀察治療病灶壞死情況及病灶大小，計(jì)算體積及結(jié)節(jié)縮小率。術(shù)后首次隨訪需行增強(qiáng)影像學(xué)（推薦超聲造影）檢驗(yàn)評(píng)定病灶血供及壞死情況，其后隨訪使用可酌情考慮。治療病灶體積縮小率：[(治療前體積-隨訪時(shí)體積)／治療前體積]×100%。3.統(tǒng)計(jì)相關(guān)并發(fā)癥及其治療、恢復(fù)情況。甲狀腺腫瘤及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融患者隨訪時(shí)需檢測(cè)甲狀腺功效指標(biāo)及對(duì)應(yīng)腫瘤標(biāo)志物，包含F(xiàn)T3、FT4、TSH、TG及PTH等。4.術(shù)后3個(gè)月可經(jīng)過(guò)穿刺病理檢驗(yàn)判斷療效確實(shí)切性。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第18頁(yè)注意事項(xiàng)1.有效治療應(yīng)包含腫瘤及其周圍正常組織0.2cm。腫瘤應(yīng)采取多點(diǎn)、多方位穿刺，力爭(zhēng)使凝固性壞死區(qū)覆蓋腫瘤及外周正常組織最少0.2cm，以到達(dá)腫瘤完全滅活及所需無(wú)瘤邊緣，預(yù)防復(fù)發(fā)；伴隨瘤體增大，消融不全率增高。2.較大腫瘤或多發(fā)腫瘤結(jié)節(jié)單純微波治療效果欠佳，采取分次治療有利于提升療效，如，一次治療后3月后再行2次消融治療。3.病灶位置特殊，如靠近峽部、甲狀腺前后包膜、大血管、氣管等主要結(jié)構(gòu)者，消融治療應(yīng)慎重，需通知可能出現(xiàn)如血腫、聲音嘶啞、飲水嗆咳、術(shù)中嗆咳等情況。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第19頁(yè)注意事項(xiàng)4.對(duì)體積較大腫瘤微波消融治療，注意進(jìn)行周圍封閉和凝固內(nèi)部滋養(yǎng)血管。5.微波消融針較粗，應(yīng)注意預(yù)防出血，盡可能降低穿刺進(jìn)針次數(shù)。激光消融針因?yàn)榍跋虬l(fā)射，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)該注意布針于瘤體近端位置6.測(cè)溫針具可監(jiān)測(cè)治療有效溫度，判斷療效及監(jiān)護(hù)主要組織器官溫度。7.甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部合并囊液較多者，可先行抽吸，再消融。8.熱消融過(guò)程中，由水蒸氣和組織凝固性壞死形成微氣泡呈強(qiáng)回聲，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下消融治療通常借助強(qiáng)回聲區(qū)域判斷消融范圍，但僅能粗略評(píng)價(jià)凝固范圍。需超聲造影完成即可評(píng)價(jià)，準(zhǔn)確判斷腫瘤治療后滅活程度及療效，對(duì)滅活不全者可及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性補(bǔ)針治療。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第20頁(yè)不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防熱消融治療常見(jiàn)不良反應(yīng)為治療時(shí)和治療后短暫疼痛、發(fā)燒、周圍組織水腫等，多數(shù)患者在治療后1～2周癥狀自行消失，需要干預(yù)處理嚴(yán)重并發(fā)癥較少，常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為出血形成血腫壓迫氣道，損傷周圍神經(jīng)引發(fā)對(duì)應(yīng)癥狀等。1.疼痛為各種消融治療后常見(jiàn)并發(fā)癥，數(shù)天后可緩解，若疼痛猛烈可給予對(duì)應(yīng)止痛藥品治療。2.發(fā)燒常由腫瘤壞死產(chǎn)生吸收熱所致，普通體溫＜38.5℃，無(wú)須特殊治療。3.暫時(shí)性聲音嘶啞可給予口服彌可保。4.出血對(duì)于術(shù)前有出血傾向者，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)予對(duì)癥治療；術(shù)中注意避開(kāi)大血管，若腫瘤內(nèi)或周圍有大血管穿入者，可先選取大功率（70～80W）將其凝固。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第21頁(yè)不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防5.感染術(shù)后體溫連續(xù)不降或達(dá)39℃以上應(yīng)考慮感染，術(shù)中注意無(wú)菌操作，術(shù)后給予抗生素預(yù)防可降低感染發(fā)生。6.皮膚損傷消融時(shí)針桿熱量可造成針旁皮膚燙傷，近年來(lái)伴隨水冷式微波消融儀廣泛應(yīng)用大大降低了此并發(fā)癥發(fā)生。7.針道種植轉(zhuǎn)移極少發(fā)生，邊輻射邊退針有利于防止。8.氣管穿孔病灶臨近氣管，對(duì)于這些特殊部位病灶，消融范圍應(yīng)適當(dāng)降低。9.聲音嘶啞少部分患者有發(fā)生聲音嘶啞可能這當(dāng)中大多數(shù)可在三個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)，應(yīng)術(shù)前向患者及其家眷簽署知情同意。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第22頁(yè)不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防10.消融不完全因腫瘤較大或其它原因，部分患者可能存在消融不完全可能需要屢次或分次消融，部分患者甚至需要中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)，這些均應(yīng)術(shù)前向患者及其家眷簽署知情同意。11.腫瘤復(fù)發(fā)因?yàn)槟[瘤特殊性，消融后仍存在腫瘤復(fù)發(fā)增大可能術(shù)后需定時(shí)復(fù)查隨訪，這些也應(yīng)術(shù)前向患者及其家眷簽署知情同意。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第23頁(yè)術(shù)后統(tǒng)計(jì)內(nèi)容和要求1.基本信息患者姓名、性別、年紀(jì)、住院號(hào)和床號(hào)、超聲檢驗(yàn)號(hào)、申請(qǐng)科室、治療部位、申請(qǐng)目標(biāo)、儀器和探頭型號(hào)和術(shù)前診療。2.圖像部分采集圖像最好3張以上，包含顯示每個(gè)腫瘤大小測(cè)量值腎或腎上腺腫瘤二維聲像圖、CDFI聲像圖、射頻電極置于腫瘤位置及其針道聲像圖、治療過(guò)程中氣體彌散聲像圖、治療結(jié)束消融范圍聲像圖等。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮射頻微波消融治療指南與共識(shí)第24頁(yè)【術(shù)后統(tǒng)計(jì)內(nèi)容和要求】3.文字描述（1）術(shù)前診療與手術(shù)名稱：甲狀腺結(jié)節(jié)/微小癌消融術(shù)。（2）普通情況：患者所取治療體位，治療前準(zhǔn)備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉方式、麻醉用藥名稱及用量。治療腫瘤數(shù)目、部位、大小、回聲、血流及血管。（3）治療過(guò)程：引導(dǎo)方法、射頻治療系統(tǒng)名稱、射頻電極規(guī)格、穿刺進(jìn)針次數(shù)，射頻電極發(fā)射次數(shù)、功率、時(shí)間；有沒(méi)有使用輔助方式引導(dǎo)穿刺治療，如超聲造影、虛擬導(dǎo)航等。（4）術(shù)后復(fù)查：15～20min后超聲檢驗(yàn)有沒(méi)有出血等。甲狀腺結(jié)