診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)專家講座

首都醫(yī)科大學(xué)崔樹起（2007年2月10日）小區(qū)首診醫(yī)生職責(zé)與能力要求診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第1頁一、小區(qū)首診制1.首診制定義2.建立首診制意義■確保了小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功效實(shí)現(xiàn)與定位與有效利用■穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系■有利于建立首診醫(yī)生責(zé)任制和居民個(gè)人與家庭責(zé)任制■防治結(jié)合連續(xù)性服務(wù)，尤其是一、二級(jí)預(yù)防和健康教育■有利于慢性病防治、隨訪和管理■實(shí)施守門人功效3.首診醫(yī)生：在小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中全科醫(yī)師是最正確首診醫(yī)生診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第2頁二、首診醫(yī)生職責(zé)1.實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)目標(biāo)轉(zhuǎn)變：反抗疾病/死亡（救死扶傷）→從生物醫(yī)學(xué)-心理-社會(huì)促進(jìn)健康、反抗早死、提升生命質(zhì)量2.建立醫(yī)患雙方責(zé)任制，經(jīng)過健康教育培養(yǎng)居民自我保健能力、技術(shù)、行為3.負(fù)擔(dān)雙重守門人職責(zé)（為病人、為保險(xiǎn)）4.建立長(zhǎng)久穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系，按照全科醫(yī)療服務(wù)模式提供服務(wù)5.提供轉(zhuǎn)診與雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)6.合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，預(yù)防服務(wù)過渡、不足、重復(fù)7.實(shí)施24小時(shí)全天候服務(wù)管理方法，病人有急癥隨時(shí)能找到自己醫(yī)生或值班醫(yī)生8.熟悉所管理病人基本情況和主要健康問題，設(shè)計(jì)對(duì)應(yīng)健康干預(yù)計(jì)劃，健康檔案統(tǒng)計(jì)規(guī)范、完整。診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第3頁公共衛(wèi)生小區(qū)人群預(yù)防服務(wù)+自我保健小區(qū)個(gè)體臨床服務(wù)長(zhǎng)久照料?？品?wù)高高低低需求頻數(shù)費(fèi)用資料起源：依據(jù)WHO世界衛(wèi)生匯報(bào)相關(guān)圖改編圖1-1衛(wèi)生服務(wù)體系服務(wù)需求量診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第4頁工作職責(zé)性質(zhì)人群健康保護(hù)人群疾病預(yù)防個(gè)體疾病防治個(gè)體病癥診治工作內(nèi)容范圍傳染病與地方病防控、環(huán)境衛(wèi)生與工程、食品與藥品安全、勞動(dòng)與職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、衛(wèi)生檢驗(yàn)與檢疫、公共健康安全、衛(wèi)生監(jiān)督與執(zhí)法、國(guó)民健康監(jiān)測(cè)、衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生信息管理、禁毒、衛(wèi)生法律法規(guī)與政策開發(fā)…傳染病與地方病防治、職業(yè)病防治、慢性病人群防治、疾病人群篩檢、健康教育、計(jì)劃免疫、精神衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、計(jì)劃生育、小區(qū)預(yù)防與安全防護(hù)、小區(qū)營(yíng)養(yǎng)、控?zé)熅啤R床預(yù)防與疾病篩檢、門診醫(yī)療診治、家庭病床服務(wù)、家庭照料、長(zhǎng)久照料（護(hù)理院服務(wù)）、康復(fù)預(yù)防與治療、臨終關(guān)心服務(wù)…重癥、疑難病癥診治、住院病人服務(wù)、高新醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、復(fù)雜費(fèi)用高醫(yī)療輔助檢驗(yàn)…主要負(fù)擔(dān)者政府、社會(huì)各部門、專職預(yù)防機(jī)構(gòu)專職防保機(jī)構(gòu)、防保人員、全科醫(yī)生、其它醫(yī)護(hù)人員全科醫(yī)生基層醫(yī)護(hù)人員大醫(yī)院?？漆t(yī)生服務(wù)領(lǐng)域界定公共衛(wèi)生→……………準(zhǔn)公共衛(wèi)生（小區(qū)衛(wèi)生）…←←全科醫(yī)療→……←?？漆t(yī)療←………………小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)…………→←………初級(jí)衛(wèi)生保?。ㄏ薅ㄓ诨颈Ｗo(hù)與服務(wù)層面上）……………→預(yù)防中心→…………←醫(yī)療中心┗………←小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心→………┛診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第5頁城市小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量及其全部制類型表（單位：個(gè)）年份小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）國(guó)有集體民營(yíng)數(shù)量組成比（%）數(shù)量組成比（%）數(shù)量組成比（%）8211269132.8390147.5161919.710101308430.5465046.0234623.414153376126.6624544.1414729.317128461927.0757244.2493728.8資料起源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》

診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第6頁三、全科醫(yī)學(xué)首診醫(yī)生基本要求■為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、含有主治醫(yī)師及以上職稱■能提供綜合性服務(wù)合格醫(yī)生，能醫(yī)治80%-90%各科常見?。▎栴}）、多發(fā)病■能識(shí)別、發(fā)覺少見但可能會(huì)威脅病人生命疾?。▎栴}）并及時(shí)正確地轉(zhuǎn)診■與病人一對(duì)一搭檔關(guān)系責(zé)任醫(yī)師（保健醫(yī)）■能在小區(qū)獨(dú)立地開展臨床工作■是防治結(jié)合型基層醫(yī)生（臨床預(yù)防和群體預(yù)防）■五星級(jí)醫(yī)生（醫(yī)治者、教育者、決議者、小區(qū)領(lǐng)袖、管理協(xié)調(diào)者）診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第7頁二十一世紀(jì)，慢性非傳染性疾病已成為威脅居民健康主要問題，組成了全球疾病負(fù)擔(dān)二分之一以上。防控慢性非傳染性疾病含有艱巨性、長(zhǎng)久性、連續(xù)性，需要多學(xué)科多部門及動(dòng)員居民參加，由預(yù)防-篩檢-診治-康復(fù)-緩解醫(yī)學(xué)照料及臨終關(guān)心為一體連續(xù)性全程照料病人是WHO所要求服務(wù)模式?！鲆圆∪藶橹行膫€(gè)體化服務(wù)能力（知道怎樣依據(jù)病人價(jià)值和意愿作個(gè)體化病人保健計(jì)劃來滿足病人需求、學(xué)會(huì)怎樣支撐病人自我保健努力、學(xué)會(huì)組織和實(shí)施人群病人訪視與健康訪視）■尋找合作搭檔與協(xié)調(diào)構(gòu)建慢性病服務(wù)團(tuán)體能力■質(zhì)量改進(jìn)能力■信息和交流技能■公共衛(wèi)生人群服務(wù)與臨床預(yù)防服務(wù)能力。加強(qiáng)慢性疾病防治工作五大關(guān)鍵能力培養(yǎng)診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第8頁

四、全科醫(yī)學(xué)首診服務(wù)

臨床診療特點(diǎn)

診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第9頁（一）以問題為導(dǎo)向診療模式■以病人為中心，問題為導(dǎo)向（problemoriented/based）診療思維非常主要。在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage），絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，而且絕大多數(shù)癥狀都是因?yàn)樽韵扌约膊∫l(fā)（或一過性），往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診療，而有些癥狀根本就是因?yàn)樾睦砩鐣?huì)原因引發(fā)。故要區(qū)分，病患（illness）不一樣于疾病（disease）?！鋈漆t(yī)生作為基層醫(yī)生最主要作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀最可能病因做出診療，并同時(shí)排除嚴(yán)重疾病。病史至關(guān)主要，可據(jù)之對(duì)80%問題做出診療。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣主要。診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第10頁■“全科醫(yī)學(xué)包括內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見??；健康問題多于疾??；研究整體重于研究細(xì)胞”。這就是家庭醫(yī)學(xué)基本思緒。所以，為了能夠做出敏感診療，我們必須掌握各種疾病誘因、流行病學(xué)、自然過程和不一樣臨床表現(xiàn)方面知識(shí)。■問題常含有很大變異性和隱蔽性,主動(dòng)來就診病人只占全部病人1/3，其它病人需要全科醫(yī)生主動(dòng)去發(fā)覺。來看病可能不是真正病人，真正病人是家庭其它組員，甚或整個(gè)家庭。診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第11頁常見癥狀（1）發(fā)燒、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生長(zhǎng)遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第12頁咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴結(jié)腫大、心悸、氣短、性功效障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚損傷、食欲不振和亢進(jìn)、消化不良、燒心牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡常見癥狀（2）診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第13頁吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）文化低與健康知識(shí)貧乏問題、營(yíng)養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、計(jì)劃免疫難對(duì)付病人問題各種預(yù)防保健問題各種健康教育問題經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭其它問題宗教問題常見問題診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第14頁以問題為導(dǎo)向統(tǒng)計(jì)方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP統(tǒng)計(jì)形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基層醫(yī)療國(guó)際分類個(gè)人健康檔案（individualhealthrecord）家庭健康檔案小區(qū)健康檔案診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第15頁（二）全科醫(yī)學(xué)首診服務(wù)診療要求

全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最主要作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀最可能病因做出初步診療，并在同時(shí)排除嚴(yán)重疾病。病史（個(gè)人既往史、家族史、社會(huì)行為史）至關(guān)主要，可據(jù)之對(duì)80%問題做出診療。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣主要。體檢應(yīng)該依據(jù)診療假設(shè)和病史有選擇性地進(jìn)行。細(xì)致檢驗(yàn)對(duì)捕捉早期和含糊體征十分主要。診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第16頁

確定診療檢驗(yàn)1（+）經(jīng)驗(yàn)逐一排除

演檢驗(yàn)2（+）多個(gè)假設(shè)檢驗(yàn)3（-）類比繹檢驗(yàn)4（+）歸檢驗(yàn)5（-）納評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改病史、流行病學(xué)、癥狀、體征假設(shè)演繹方法在臨床上應(yīng)用圖示診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第17頁全科醫(yī)療基本診療綱領(lǐng)：1. 細(xì)心傾聽病人陳說癥狀。2.了解癥狀性質(zhì)（特點(diǎn)、加重和緩解原因）和病程特點(diǎn)（急性、重復(fù)發(fā)作或慢性）。3.判斷病人癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。不論怎樣，任何癥狀均可能指示著一個(gè)嚴(yán)重病癥，必須及時(shí)識(shí)別出少見而危險(xiǎn)，但又可治療疾病，我們必須對(duì)此保持警覺；在疾病發(fā)展過程中，還要警覺新問題--合并癥發(fā)生。診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第18頁4. 依據(jù)病人癥狀和個(gè)人信息如年紀(jì)、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)造成該種類型癥狀判別診療（通常2-5個(gè)）。判別診療清單應(yīng)包含：（1）依據(jù)各種疾病患病率而訂出最有可能診療，考慮每種疾病引發(fā)該癥狀可能性，以及該癥狀由某種疾病所引發(fā)機(jī)率有多大；（2）一定不可漏診嚴(yán)重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等；（3）有各種表現(xiàn)而易漏診疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第19頁5. 依據(jù)對(duì)所列舉判別診療特定癥狀和體征了解，深入搜集病史，進(jìn)行適當(dāng)身體檢驗(yàn)，以找出能確認(rèn)可能性最大診療和排除其它診療。

6. 當(dāng)診療不清、需要排除潛在嚴(yán)重疾病時(shí)，才需深入化驗(yàn)。應(yīng)切記全部檢驗(yàn)和化驗(yàn)都會(huì)有假陽性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因?yàn)樾^(qū)嚴(yán)重疾病患病率普通較醫(yī)院低。診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第20頁7. 每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行診療，用于指導(dǎo)對(duì)病人下一步治療。有時(shí)不一定能做出準(zhǔn)確病理學(xué)或病因?qū)W診療，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重問題，如病人胸痛不是由心絞痛引發(fā)。8. 伴隨時(shí)間推移和數(shù)次就診后取得更多信息，能夠?qū)υ\療進(jìn)行修訂以及考慮新判別診療。診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第21頁

五、首診醫(yī)生臨床思維方法

診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第22頁（一）臨床推理、診治思維方法★

三種基本診療思維方法：從癥狀入手診療思維方法：刻畫診療法，為印象診療，如對(duì)疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、連續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；歸縮診療法菱形診療法從疾病入手診療思維方法：程序診療法（診療依據(jù)、判別診療、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨?。?、除外診療法、目錄診療法、經(jīng)驗(yàn)診療法、靠近診療法從系統(tǒng)入手診療思維方法診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第23頁★診療思維程序：診療思維擴(kuò)展階段（使用窮極推理法）→排除階段（除外診療法）→認(rèn)定階段（歸縮診療法）★治療思維程序：治療方案擴(kuò)展階段→不適合方案排除階段→最正確治療方案認(rèn)定階段診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第24頁★流行病學(xué)判斷方法當(dāng)?shù)厝巳杭膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病情況：散發(fā)與暴發(fā)，有沒有聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對(duì)于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)、判斷中含有十分主要意義。如在診療工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法慣用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。（概率是指一個(gè)特定事件（疾?。⒁l(fā)生機(jī)率）例：1.概率方法在臨床診療中應(yīng)用診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第25頁概率推斷舉例：一位65歲女病人前來就診：病人說：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說：咳嗽時(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說：3個(gè)月來，咳嗽日益加重，且體重降低了30斤。醫(yī)生想：感冒可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第26頁

金標(biāo)準(zhǔn)病例非病例累計(jì)篩檢試驗(yàn)真陽性A假陽性BA+B陽性或異常陰性或正常假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DN2.診療試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)真陽性(A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出陽性例數(shù)真陰性(D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無該病非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出陰性例數(shù)假陽性(B)是指無該病非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出陽性例數(shù)假陽性(C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出陰性例數(shù)，診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第27頁（１）靈敏度

靈敏度（sensitivity）又稱敏感度，是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確診病人中篩檢試驗(yàn)陽性或異常人數(shù)所占百分比。

Ａ為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陽性而實(shí)際有病人數(shù)，是真陽性人數(shù)，Ａ＋Ｃ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確診病人總數(shù)靈敏度又稱為真陽性率（truepositiverate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病病人正確地判為患者能力。靈敏度=AA+C×100﹪診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第28頁（２）特異度

特異度（specificity）是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定非病人中篩檢試驗(yàn)陰性或正常人數(shù)所占百分比。特異度=

Ｄ為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陰性而實(shí)際無病人數(shù)，是真陰性人數(shù)，Ｂ＋Ｄ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確定非病人總數(shù)特異度又稱為真陰性率（truenegativerate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無病人正確地判為非患者能力。

DB+D×100﹪診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第29頁靈敏度和特異度在必定與排除疾病中作用：l

高靈敏度診療試驗(yàn)，即假陰性低，適合用于：①疾病嚴(yán)重但又是可治療；②排除某病診療：篩檢病人，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)高靈敏度試驗(yàn)對(duì)排除某病臨床價(jià)值最大。l

高特異度診療試驗(yàn)，即假陽性低，適合用于：①假陽性結(jié)果會(huì)造成病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)，比如診療病人患癌，而準(zhǔn)備實(shí)施化療；②必定某個(gè)診療時(shí)，高特異度試驗(yàn)陽性結(jié)果臨床價(jià)值最大。診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第30頁（３）假陰性率

假陰性率（falsenegativerate）又稱漏診率“金標(biāo)準(zhǔn)”確診病人（Ａ＋Ｃ）中，篩檢試驗(yàn)僅僅檢出了Ａ個(gè)病人，而Ｃ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陰性或正常，即篩檢試驗(yàn)將Ｃ這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診病人。

假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定病人中篩檢試驗(yàn)檢驗(yàn)為陰性或正常人數(shù)所占百分比。

假陰性率=假陰性率與靈敏度之和為１，假陰性率＝１－靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。CA+C×100﹪診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第31頁（４）假陽性率

假陽性率（falsepositiverate）又稱誤診率?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”確定非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陽性或異常，即篩檢試驗(yàn)將Ｂ這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診非病人。假陽性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定非病人中篩檢試驗(yàn)檢驗(yàn)為陽性或異常人數(shù)所占百分比。

假陽性率=假陽性率與特異度之和為１，假陽性率＝１－特異度，特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。

BB+D×100﹪診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第32頁（5）似然比

（likelihoodratio）似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果概率與非病人中出現(xiàn)對(duì)應(yīng)結(jié)果概率之比。計(jì)算公式以下：

positivelikelihoodratio陽性似然比是指真陽性率與假陽性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果陽性概率是非病人多少倍，即一項(xiàng)試驗(yàn)按某已定標(biāo)準(zhǔn)判斷某病人結(jié)果為陽性，

negativelikelihoodratio陰性似然比是指假陰性率與真陰性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果陰性概率是非病人多少倍。陽性似然比越大篩檢試驗(yàn)真實(shí)性越好；陰性似然比小于１，篩檢試驗(yàn)才可能含有臨床價(jià)值，陰性似然比越小篩檢試驗(yàn)真實(shí)性越好。陽性似然比=A/（A+C）B/（B+D）陰性似然比=C/(A+C）D/(B+D）診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第33頁心血管疾病一些癥狀、試驗(yàn)室檢驗(yàn)似然比對(duì)照表心血管疾病一些癥狀、試驗(yàn)室檢驗(yàn)似然比對(duì)照表診療試驗(yàn)結(jié)果似然比LR＋似然比LR－經(jīng)典心絞痛癥狀陽性（男）115

陽性（女）120

不經(jīng)典心絞痛癥狀陽性（男）14

陽性（女）15

心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段降低㎜：

≥2.539＜0.81

2～2.49110.68

1.5～1.994.20.59

1～1.492.10.39

0.05～0.990.920.18

＜0.050.23

血清學(xué)檢驗(yàn)

肌紅蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶

2.80.75CK（肌酸激酶）

3.00.03診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第34頁利用似然比求檢驗(yàn)后患病概率---查圖法。比如：依據(jù)臨床和流行病學(xué)估算，咽炎中由鏈球菌感染引發(fā)咽炎驗(yàn)前概率為10%，采取快速抗原檢驗(yàn)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，如結(jié)果為陽性，已知其陽性似然比為32，便可利用圖表進(jìn)行連線求得檢驗(yàn)陽性結(jié)果后驗(yàn)后患病概率為75%。如檢驗(yàn)結(jié)果為陰性，則此法陰性似然比為0.03，據(jù)此連線求出檢驗(yàn)后患病概率是0.3%診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第35頁3.預(yù)測(cè)值predictivevalue

是評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)收益指標(biāo)

（１）預(yù)測(cè)值計(jì)算及意義

陽性預(yù)測(cè)值（positivepredictivevalue）指試驗(yàn)真陽性人數(shù)占試驗(yàn)陽性人數(shù)百分比，即試驗(yàn)陽性者中實(shí)際有病者百分比，表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽性者患病可能性或概率。陰性預(yù)測(cè)值（negativepredictivevalue）。陰性預(yù)測(cè)值是指試驗(yàn)真陰性人數(shù)占試驗(yàn)陰性人數(shù)百分比，即試驗(yàn)陰性者中實(shí)際無病者百分比，表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陰性者未患病可能性或概率。診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第36頁陽性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值糖尿病篩檢試驗(yàn)血糖陽性界值定為7.2mmol/L（130mg/100ml），檢測(cè)結(jié)果以下表。

１）用四格表資料進(jìn)行計(jì)算，公式表示為：診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第37頁

２）經(jīng)過患病率、靈敏度和特異度進(jìn)行計(jì)算預(yù)測(cè)值

Bayes定理，用公式表示為：診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第38頁（２）預(yù)測(cè)值與患病率關(guān)系在篩檢試驗(yàn)靈敏度和特異度不變情況下篩檢試驗(yàn)陽性預(yù)測(cè)值伴隨篩檢人群患病率升高而升高陰性預(yù)測(cè)值隨患病率升高而降低（３）預(yù)測(cè)值與靈敏度和特異度關(guān)系患病率不變情況下伴隨靈敏度升高，陰性預(yù)測(cè)值升高，陽性預(yù)測(cè)值下降伴隨特異度升高，陽性預(yù)測(cè)值升高，陰性預(yù)測(cè)值下降靈敏度和特異度對(duì)陽性預(yù)測(cè)值影響較陰性預(yù)測(cè)值顯著診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第39頁（二）判別診療(differentialdiagnosis)須從以下各方面考慮問題：l

VINDICATE法：循環(huán)、血管疾??；炎癥；新生物、腫瘤；退行性變；中毒；先天性疾??；本身免疫??；創(chuàng)傷；內(nèi)分泌、代謝性疾病l

病因?qū)W診療l

病了解剖學(xué)診療l

病理生理學(xué)診療l

家庭診療l

綜合診療l

暫時(shí)診療（臨床印象），如，發(fā)燒待查。診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第40頁（三）社會(huì)心理問題診療當(dāng)提出疾病所包括心理社會(huì)問題假說時(shí)需用：l

（1）BEEFS法問詢病人以下5方面情況：信念（Beliefs）；經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)歷、閱歷（Experiences）；情緒（Emotions）；功效(Function)；支持（Supports）l

（2）BATHE法

病人就醫(yī)背景（Background）；情感(Affect)；煩惱(Trouble)；處理事務(wù)能力(Handling)；移情(Empathy)診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第41頁六、診療工作流程它優(yōu)點(diǎn)是能簡(jiǎn)明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診療、治療等關(guān)鍵步驟與基本工作框架，臨床判斷思緒清楚、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，尤其適合于工作繁忙臨床醫(yī)務(wù)人員使用。流程圖（algorithm）在數(shù)學(xué)中意思是運(yùn)算法則，用這一詞是為區(qū)分于普通意義上工作流程圖（flowsheet或flowchart），因?yàn)樵谶@種流程圖中每前深入都要求醫(yī)生依據(jù)病人詳細(xì)情況加以認(rèn)真思索、“運(yùn)算”做出判斷，而不是簡(jiǎn)單地照方抓藥、依次行事。其特點(diǎn)是有明確開始與結(jié)束，中間是一系列過程及主要決議點(diǎn)，其開發(fā)編制基本程序如圖所表示：診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第42頁是急重病人嗎（highrisk）？這是工作在基層全科醫(yī)生必須首先要加以判別。類似慣用術(shù)語有危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法（red-flagapproach）和診療檢別分類（diagnostictriage）。其中triage一詞譯作傷員判別分類，原意是指，依據(jù)緊迫性和救活可能性等在戰(zhàn)場(chǎng)上決定哪些傷員優(yōu)先搶救、治療方法。判斷病人癥狀是否危及生命或是緊急情況需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。把握一定不可漏診嚴(yán)重疾病，是全科醫(yī)生基本功，必須給予高度重視。診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第43頁“redflags”法舉例，如：

“redflags”提醒乏力病人患有進(jìn)行性或危及生命疾?。?/p>

診療“redflags”重癥憂郁癥出現(xiàn)自殺念頭，社會(huì)活動(dòng)降低、退縮戒斷綜合征有長(zhǎng)久酒精、煙草或精神藥品濫用史，最近突然停用危及生命感染體溫＞39.5℃、腦膜炎、休克嚴(yán)重心衰端坐呼吸、心臟擴(kuò)大、心臟雜音控制不良糖尿病煩渴、多尿診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第44頁例2急性腰痛管理流程圖（依據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改）

診療試驗(yàn)和疾病篩檢的評(píng)價(jià)第45頁“redflags”提醒腰痛病人患