下肢骨關(guān)節(jié)損傷

外科學(xué)下肢骨關(guān)節(jié)損傷第1頁(yè)下肢骨、關(guān)節(jié)損傷張英澤河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院下肢骨關(guān)節(jié)損傷第2頁(yè)髖關(guān)節(jié)：是一個(gè)經(jīng)典杵臼關(guān)節(jié)，周圍又有堅(jiān)強(qiáng)韌帶與強(qiáng)壯肌群，所以只有強(qiáng)大暴力才會(huì)引發(fā)脫位。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第3頁(yè)髖關(guān)節(jié)脫位分類按股骨頭脫位后方向分為

前脫位中心脫位后脫位(最常見)第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第4頁(yè)髖關(guān)節(jié)脫位分類按有沒有合并骨折分為五型Ⅰ型單純脫位或只有髖臼后壁小骨折塊。Ⅱ型股骨頭脫位，合并髖臼后壁一大塊骨折。Ⅲ型股骨頭脫位，合并髖臼后壁粉碎骨折，

有或無一個(gè)主要骨折塊。Ⅳ型股骨頭脫位，合并髖臼后壁和髖臼底部骨折。Ⅴ型股骨頭脫位，合并股骨頭骨折第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第5頁(yè)髖關(guān)節(jié)脫位機(jī)制事故時(shí)體位：屈膝及髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，股骨則有輕度內(nèi)旋。暴力傳導(dǎo)：暴力作用于膝部，沿股骨向上傳導(dǎo)，使股骨頭從髖關(guān)節(jié)囊后下

部微弱區(qū)脫出。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第6頁(yè)臨床表現(xiàn)及診療1.有顯著外傷史，通常暴力很大。2.有顯著疼痛，髖關(guān)節(jié)不能活動(dòng)。3.患肢縮短，髖關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。4.可在臀部摸到脫出股骨頭，大粗隆上移顯著。5.部分病例有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)，其發(fā)生率為10%，大都為挫傷，2～3個(gè)月后會(huì)自行恢復(fù)。6.X線檢驗(yàn)。髖關(guān)節(jié)后脫位第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第7頁(yè)髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)后脫位經(jīng)典畸形髖關(guān)節(jié)后脫位臨床表現(xiàn)及診療第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第8頁(yè)髖關(guān)節(jié)后脫位X線片髖關(guān)節(jié)后脫位臨床表現(xiàn)及診療第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第9頁(yè)髖關(guān)節(jié)后脫位治療（一）第Ⅰ型治療

1.復(fù)位：Allis法

24～48小時(shí)為復(fù)位黃金時(shí)間

2.固定

3.功效鍛煉（二）第Ⅱ～Ⅴ型治療

多主張?jiān)缙谇虚_復(fù)位與內(nèi)固定

Allis法復(fù)位第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第10頁(yè)髖關(guān)節(jié)后脫位治療髖關(guān)節(jié)后脫位切開復(fù)位內(nèi)固定第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第11頁(yè)髖關(guān)節(jié)前脫位脫位機(jī)制1.第一個(gè)暴力——交通事故髖關(guān)節(jié)處于外展位，膝關(guān)節(jié)屈曲，膝部受力。2.第二種暴力——高空墜下股骨外展、外旋位，髖后部直接收力。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第12頁(yè)髖關(guān)節(jié)前脫位分類髖關(guān)節(jié)前脫位閉孔下脫位髂骨下脫位恥骨下脫位第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第13頁(yè)髖關(guān)節(jié)前脫位臨床表現(xiàn)及診療1.有強(qiáng)大暴力所致外傷史。2.患肢呈外展、外旋和屈曲畸形。3.腹股溝處腫脹，能夠摸到股骨頭。4.X線檢驗(yàn)。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第14頁(yè)髖關(guān)節(jié)前脫位臨床表現(xiàn)及診療髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋髖關(guān)節(jié)前脫位經(jīng)典畸形第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第15頁(yè)髖關(guān)節(jié)前脫位臨床表現(xiàn)及診療髖關(guān)節(jié)前脫位X線片第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第16頁(yè)髖關(guān)節(jié)前脫位治療（一）復(fù)位（如圖）（二）固定和功效鍛煉與髖關(guān)節(jié)后脫位相同。髖關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第17頁(yè)髖關(guān)節(jié)中心性脫位脫位機(jī)制來自側(cè)方暴力作用于股骨轉(zhuǎn)子區(qū)，使股骨頭水平移動(dòng)穿破髖臼。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第18頁(yè)髖關(guān)節(jié)中心性脫位分類第Ⅰ型

單純性髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折（恥骨部），

股骨頭脫出于骨盆腔內(nèi)。第Ⅱ型

后壁有骨折（坐骨部分），股骨頭可向后方脫出。第Ⅲ型

髖臼頂部有骨折（髂骨部分）。第Ⅳ型

爆破型骨折，髖臼全部受累。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第19頁(yè)髖關(guān)節(jié)中心性脫位臨床表現(xiàn)及診療1.暴力外傷史，如交通傷、高墜傷等。2.多伴有后腹膜間隙內(nèi)出血，可致出血性休克。3.大腿上段外多有大血腫，患肢縮短畸形（決定于股骨頭內(nèi)陷程度）。4.常合并有腹部?jī)?nèi)臟損傷。5.X線檢驗(yàn)?zāi)軌蛄私鈧椋珻T檢驗(yàn)有利于確定髖

臼骨折情況。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第20頁(yè)髖關(guān)節(jié)中心性脫位臨床表現(xiàn)及診療髖關(guān)節(jié)中心性脫位X線片第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第21頁(yè)髖關(guān)節(jié)中心性脫位治療第Ⅰ型

股骨頭輕度移位者，可作短期皮膚牽引。

股骨頭顯著移位者，行股骨髁上骨牽引，復(fù)位后維持4～6周，可同時(shí)作大轉(zhuǎn)子側(cè)方牽引。3個(gè)月

后方能負(fù)重。

股骨頭不能復(fù)位或、髖臼骨折復(fù)位不良者或同側(cè)

有股骨骨折者都需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。第Ⅱ～Ⅲ型

普通主張手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。第Ⅳ型

手術(shù)治療，必要時(shí)可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第22頁(yè)股骨近端骨折包含:一、股骨頸骨折二、股骨轉(zhuǎn)子間骨折第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第23頁(yè)股骨頸骨折

解剖概要1三維結(jié)構(gòu)前傾角12°～15°頸干角110°～140°平均127°12°～15°平均角度第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第24頁(yè)解剖概要2血液供給1.小凹動(dòng)脈2.骺外側(cè)動(dòng)脈3.干骺端上側(cè)動(dòng)脈

4.干骺端下側(cè)動(dòng)脈5、6.滋養(yǎng)動(dòng)脈升支股骨頸骨折

第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第25頁(yè)病因1.中、老年人——多與骨質(zhì)疏松造成骨量下降相關(guān)。2.青少年——多由較大暴力引發(fā)。股骨頸骨折

第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第26頁(yè)分類1.按骨折線部位分類①股骨頭下骨折②經(jīng)股骨頸骨折③股骨頸基底骨折①②③股骨頸骨折

第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第27頁(yè)分類2.按X線表現(xiàn)分類內(nèi)收骨折————遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線夾角（Pauwells角）大于50°外展骨折————遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線夾角（Pauwells角）小于30°股骨頸骨折

第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第28頁(yè)分類3.按移位程度分類（Garden分型）Ⅰ型：不完全骨折，骨完整性部分中止，占股骨頸骨折2.7%。Ⅱ型：完全骨折但不移位，占股骨頸骨折32.8%。Ⅲ型：完全骨折，部分移位且股骨頭與股骨頸有接觸，占股骨頸骨折62.8%。Ⅳ型：完全移位骨折，占股骨頸骨折1.7%。股骨頸骨折

第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第29頁(yè)分類3.按移位程度分類（Garden分型）1不完全骨折2無移位完全骨折3完全骨折，部分移位

4完全骨折，完全移位股骨頸骨折

第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第30頁(yè)分類關(guān)于GardenI型新進(jìn)展X線示不全骨折CT二維圖像可發(fā)覺完整骨折線近年來研究證實(shí)，X線片診療為GardenⅠ型骨折經(jīng)CT檢驗(yàn)均為完全骨折。所以，有學(xué)者認(rèn)為成人GardenⅠ型骨折實(shí)際上不存在。股骨頸骨折

第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第31頁(yè)臨床表現(xiàn)及診療1.中老年摔倒受傷史，感髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走（Ⅰ型除外，提議CT檢驗(yàn)或2周后復(fù)查X線片）。2.患肢出現(xiàn)外旋畸形普通在45°～

60°之間。3.肢體測(cè)量：患肢縮短，Bryant三角底邊較健側(cè)短，大轉(zhuǎn)子超出Nelaton線表明大轉(zhuǎn)子有向上移位。4.X線檢驗(yàn)。股骨頸骨折

第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第32頁(yè)臨床表現(xiàn)及診療股骨頸骨折短縮外旋股骨頸骨折傷肢經(jīng)典畸形股骨頸骨折

第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第33頁(yè)臨床表現(xiàn)及診療Bryant三角Nélaton線股骨頸骨折

第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第34頁(yè)臨床表現(xiàn)及診療股骨頸骨折X線片（正位）股骨頸骨折

第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第35頁(yè)治療（一）.非手術(shù)治療

年紀(jì)過大，全身情況差，合并有嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功效障礙不能耐受手術(shù)者，可選擇非手術(shù)方法治療。股骨頸骨折

第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第36頁(yè)股骨頸骨折

治療（二）手術(shù)治療①有移位股骨頸骨折，應(yīng)采取閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。對(duì)無移位骨折，也應(yīng)盡早采取內(nèi)固定治療，以防轉(zhuǎn)變?yōu)橐莆还钦?，而增加治療難度。②65歲以上老年人股骨頸頭下型骨折，多采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。③因?yàn)檎`診、漏診，或治療方法不妥，造成股骨頸陳舊骨折不愈合，影響功效畸形愈合，股骨頭缺血壞死，關(guān)節(jié)面塌陷造成髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛跛行，應(yīng)采取手術(shù)方法治療。手術(shù)指征第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第37頁(yè)股骨頸骨折

治療（二）手術(shù)治療內(nèi)固定方法空芯拉力螺紋釘動(dòng)力髖螺釘固定空芯拉力螺紋釘與動(dòng)力髖螺釘聯(lián)合應(yīng)用第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第38頁(yè)股骨頸骨折

治療（二）.手術(shù)治療內(nèi)固定治療進(jìn)展近年來，頭干三維互動(dòng)技術(shù)出現(xiàn)使得閉合復(fù)位內(nèi)固定成功率大大提高，創(chuàng)傷大切開復(fù)位技術(shù)應(yīng)用已日趨降低。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷請(qǐng)移至網(wǎng)絡(luò)增值服務(wù)平臺(tái)觀看此視頻下肢骨關(guān)節(jié)損傷第39頁(yè)股骨頸骨折

治療（二）手術(shù)治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第40頁(yè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折

解剖概要股骨上端上外側(cè)為大轉(zhuǎn)子，下內(nèi)側(cè)為小轉(zhuǎn)子，二者之間為轉(zhuǎn)子間。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第41頁(yè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折

病因1.好發(fā)于中老年骨質(zhì)疏松病人。2.可由直接或間接暴力引發(fā)，間接暴力多見。3.也可為骨囊性病變引發(fā)病理性骨折。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第42頁(yè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折

分類Ⅰ型：順轉(zhuǎn)子間骨折，骨折無移位，為穩(wěn)定性骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折11.1%

。Ⅱ型：小轉(zhuǎn)子骨折無移位或輕度移位，可取得穩(wěn)定復(fù)位，為穩(wěn)定骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折17.4%

。Ⅲ型：小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，不能取得穩(wěn)定復(fù)位，為不穩(wěn)定骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折45.1%

。Ⅳ型：不穩(wěn)定骨折，為III型骨折加大轉(zhuǎn)子骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折20.1%

。Ⅴ型：逆轉(zhuǎn)子間骨折因?yàn)閮?nèi)收肌牽拉，存在移位傾向，為不穩(wěn)定骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折6.3%。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第43頁(yè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折

分類

股骨轉(zhuǎn)子間骨折

Tronzo-Evans分類第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第44頁(yè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折

臨床表現(xiàn)與診療1.癥狀：轉(zhuǎn)子區(qū)出現(xiàn)疼痛、腫脹、瘀斑，下肢不能活動(dòng)。2.檢驗(yàn)：轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋畸形顯著，可達(dá)90°，軸向叩擊痛，下肢短縮。3.X線檢驗(yàn)。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第45頁(yè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折

臨床表現(xiàn)與診療股骨轉(zhuǎn)子間骨折X線片（正位）第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第46頁(yè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折

治療（一）非手術(shù)治療對(duì)穩(wěn)定性骨折，采取脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上外展位骨牽引，10～12周后逐步扶拐下地活動(dòng)。對(duì)不穩(wěn)定性骨折，也可在骨牽引下試行手法復(fù)位，用牽引糾正短縮畸形、矯正側(cè)方移位，外展位維持牽引防止發(fā)生髖內(nèi)翻。非手術(shù)療法臥床時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥多，死亡率高，近幾年多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第47頁(yè)（二）.手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折

治療對(duì)于不穩(wěn)定骨折采取閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)目標(biāo)是盡可能到達(dá)解剖復(fù)位，恢復(fù)股骨矩連續(xù)性，矯正髖內(nèi)翻畸形，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期活動(dòng)，防止并發(fā)癥。內(nèi)固定方法很多，可采取Gamma釘、動(dòng)力髖螺釘、Ender氏釘?shù)?。?4章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第48頁(yè)（二）.手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折

治療常見內(nèi)固定方法Ender氏釘動(dòng)力髖螺釘Gamma釘?shù)?4章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第49頁(yè)（二）.手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折

治療常見內(nèi)固定方法Ender氏釘動(dòng)力髖螺釘Gamma釘?shù)?4章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第50頁(yè)解剖概要股骨干是指轉(zhuǎn)子下、股骨髁上這一段骨干。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第51頁(yè)病因1.直接暴力作用。2.間接暴力作用。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第52頁(yè)分類1.上1/3骨折2.中1/3骨折3.下1/3骨折

股骨干骨折移位方向（1）上1/3骨折

（2）中1/3骨折（3）下1/3骨折第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第53頁(yè)臨床表現(xiàn)與診療1.癥狀：大腿腫脹，皮下淤斑，局部出現(xiàn)成角、短縮、旋轉(zhuǎn)，髖及膝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)。2.檢驗(yàn)：局部壓痛，反?；顒?dòng)，骨擦音。3.X線：包含膝或髖關(guān)節(jié)正位和側(cè)位片。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第54頁(yè)臨床表現(xiàn)與診療股骨干骨折X線片股骨干骨折合并股骨頸骨折應(yīng)該警惕第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第55頁(yè)治療（一）非手術(shù)治療復(fù)位及固定適應(yīng)征：3歲以下兒童則采取垂直懸吊皮膚牽引較穩(wěn)定股骨干骨折或軟組織條件差病人。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第56頁(yè)治療（二）手術(shù)治療復(fù)位及固定適應(yīng)征：

非手術(shù)療法失敗。同一肢體或其它部位有多處骨折。合并神經(jīng)血管損傷。老年人骨折，不宜長(zhǎng)久臥床者。陳舊骨折不愈合或有功效障礙畸形愈合。無污染或污染很輕開放性骨折。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第57頁(yè)治療（二）手術(shù)治療復(fù)位及固定方法：

多采用鋼板、帶鎖髓內(nèi)釘、彈性釘內(nèi)固定或外固定架外固定等。鋼板螺釘髓內(nèi)釘彈性釘外固定架第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第58頁(yè)

股骨遠(yuǎn)端骨折包括股骨髁上骨折、股骨髁間骨折和累及股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面股骨髁骨折，其發(fā)生率占全身骨折1.2%。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第59頁(yè)另外，因?yàn)楣晒趋林車嚓P(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、肌腱附著，骨折塊輕易受這些組織牽拉而發(fā)生移位，同時(shí)可伴有腘部血管、神經(jīng)及周圍軟組織損傷。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第60頁(yè)

股骨遠(yuǎn)端包含股骨髁和股骨髁上，股骨內(nèi)外髁組成遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。股骨兩髁，與對(duì)應(yīng)脛骨平臺(tái)形成關(guān)節(jié)。股骨遠(yuǎn)端后面及內(nèi)、外髁兩側(cè)有肌肉和韌帶附著。解剖概要第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第61頁(yè)損傷機(jī)制多為高速損傷及由高處墜落所致遠(yuǎn)端骨折塊因?yàn)槟N繩肌和腓腸肌牽拉而常向后移位，有可能傷及腘動(dòng)靜脈和脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)。故應(yīng)同時(shí)檢驗(yàn)遠(yuǎn)端肢體血循環(huán)及感覺運(yùn)動(dòng)功效。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第62頁(yè)臨床表現(xiàn)與診療膝關(guān)節(jié)和股骨遠(yuǎn)端部位有腫脹、畸形和壓痛，骨折端有異?；顒?dòng)和骨擦感。若大腿張力較高，應(yīng)監(jiān)測(cè)筋膜室壓力，以警覺筋膜室綜合征發(fā)生。當(dāng)小腿血運(yùn)差，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，懷疑有血管損傷時(shí)，應(yīng)用Doppler超聲檢驗(yàn)，必要時(shí)進(jìn)行血管造影以明確診療。常規(guī)攝股骨遠(yuǎn)端正、側(cè)位X線片。假如骨折粉碎較嚴(yán)重，應(yīng)在牽引下拍片，更有利于骨折分型。車禍等高能量創(chuàng)傷所致股骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)同時(shí)拍骨盆X線片，以免漏診。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第63頁(yè)臨床表現(xiàn)與診療股骨髁間骨折（Y形）第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第64頁(yè)治療（一）.非手術(shù)治療包含閉合復(fù)位、骨牽引、管形石膏固定等，這些方法臥床時(shí)間長(zhǎng)、護(hù)理難度大，并發(fā)癥多，現(xiàn)已較少采取。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第65頁(yè)治療（二）手術(shù)治療第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷絕大多數(shù)股骨遠(yuǎn)端骨折都應(yīng)采取手術(shù)治療。慣用內(nèi)固定有松質(zhì)骨螺釘及支持鋼板、95°角狀鋼板、動(dòng)力髁螺釘、股骨髁解剖鋼板和股骨遠(yuǎn)端逆行帶鎖髓內(nèi)釘?shù)取Ｏ轮顷P(guān)節(jié)損傷第66頁(yè)解剖概要髕骨為人體最大籽骨，前有股四頭肌肌腱膜覆蓋，后面為關(guān)節(jié)軟骨面，與股骨髁髕面形成髕股關(guān)節(jié)。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第67頁(yè)病因與分類1.直接暴力：如跌倒時(shí)跪地，髕

骨直接撞擊地面。2.間接暴力：如跌倒時(shí)，為預(yù)防

倒地，股四頭肌猛

烈收縮以維持身體

穩(wěn)定，將髕骨撕裂。直接暴力間接暴力第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第68頁(yè)病因與分類

髕骨骨折占成人骨折2.2%，依據(jù)骨折部位和形態(tài)可分為髕骨上極骨折、髕骨下極骨折和髕骨粉碎骨折。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第69頁(yè)膝前方腫脹，瘀斑，膝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)。檢驗(yàn)可發(fā)覺髕骨前方壓痛，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片能夠明確診療。臨床表現(xiàn)與診療第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第70頁(yè)無移位髕骨骨折采取非手術(shù)方法治療。有移位骨折采取手術(shù)治療。克氏針＋鋼絲張力帶內(nèi)固定治療第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第71頁(yè)國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)髕骨骨折患者進(jìn)行磁共振（MRI）及膝關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)，發(fā)覺髕骨骨折合并交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板損傷發(fā)病率較高，其中約6%病人需要手術(shù)。所以，應(yīng)重視髕骨骨折合并傷，防止出現(xiàn)漏診。髕骨骨折研究進(jìn)展第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第72頁(yè)髕骨骨折漏診后叉韌帶損傷，術(shù)后斷裂后交叉韌帶(PCL）與前叉韌帶（ACL）粘連，▲標(biāo)示股骨內(nèi)外髁髕骨骨折研究進(jìn)展第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第73頁(yè)解剖概要內(nèi)、外側(cè)副韌帶＋前、后交叉韌帶第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第74頁(yè)解剖概要1.內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：為膝外翻暴力所致。2.外側(cè)副韌帶損傷：主要為膝內(nèi)翻暴力所致。3.前交叉韌帶損傷：膝關(guān)節(jié)伸直位內(nèi)翻損傷和膝關(guān)

節(jié)屈曲位外翻損傷。4.后交叉韌帶損傷：暴力來自脛骨前方，使脛骨前端后移。*

前交叉韌帶斷裂能夠同時(shí)合并有內(nèi)側(cè)副韌帶與內(nèi)側(cè)半月板損傷，稱為O’Donoghue三聯(lián)征。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第75頁(yè)臨床表現(xiàn)與診療1.外傷史2.側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)3.抽屜試驗(yàn)4.Lachman試驗(yàn)5.軸移試驗(yàn)6.影像學(xué)檢驗(yàn)與關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第76頁(yè)臨床表現(xiàn)與診療6.影像學(xué)檢驗(yàn)與關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)前交叉韌帶損傷MRI表現(xiàn)第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第77頁(yè)臨床表現(xiàn)與診療6.影像學(xué)檢驗(yàn)與關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)后交叉韌帶損傷MRI表現(xiàn)第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第78頁(yè)臨床表現(xiàn)與診療6.影像學(xué)檢驗(yàn)與關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)前交叉韌帶（ACL）損傷示意圖及關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)ACL內(nèi)髁外髁第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第79頁(yè)治療1.內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：內(nèi)側(cè)副韌帶拉傷或部分性斷裂（深層）可保守治療，用長(zhǎng)腿管型石膏固定4～6周。完全斷裂者應(yīng)及早修補(bǔ)。如前交叉韌帶損傷同時(shí)伴有半月板損傷者應(yīng)在手術(shù)時(shí)一并處理。2.外側(cè)副韌帶損傷：外側(cè)副韌帶斷裂者應(yīng)馬上手術(shù)修補(bǔ)。3.前交叉韌帶損傷：前交叉韌帶完全斷裂者當(dāng)前主張?jiān)陉P(guān)節(jié)鏡下作韌帶重建手術(shù)，可選取各種移植材料。如伴有髁間嵴骨折，骨折片抬高移位＞2mm，應(yīng)行螺釘固定。4.后交叉韌帶損傷：對(duì)斷裂后交叉韌帶是否要重建以往有爭(zhēng)論，當(dāng)前意見偏向于在關(guān)節(jié)鏡下早期修復(fù)重建。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第80頁(yè)治療經(jīng)典病例膝關(guān)節(jié)叉韌帶撕脫骨折術(shù)前X線片第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第81頁(yè)治療經(jīng)典病例膝關(guān)節(jié)叉韌帶撕脫骨折術(shù)后X線片第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第82頁(yè)解剖概要1.內(nèi)側(cè)半月板較大，近似C形2.外側(cè)半月板較小，近似O形第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第83頁(yè)解剖概要Muller等將半月板分為三個(gè)區(qū)，

①紅-紅區(qū)

②紅-白區(qū)

③白-白區(qū)紅表示有血運(yùn)，白表示無血運(yùn)。血運(yùn)愈豐富，則愈合能力愈強(qiáng)。①③②第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第84頁(yè)損傷機(jī)制1.膝半屈2.內(nèi)收或外展3.重力擠壓4.旋轉(zhuǎn)力量產(chǎn)生半月板損傷四要素:第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第85頁(yè)損傷分型按O’Connor分類法分為:①縱行撕裂②水平撕裂③斜行撕裂④放射狀撕裂，亦即橫行撕裂⑤變異型撕裂，包含瓣?duì)钏毫?、?fù)合撕裂和退變半月板撕裂⑥桶柄狀撕裂第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第86頁(yè)臨床表現(xiàn)1.急性損傷有外傷史，慢性損傷無明確外傷史。2.多見于運(yùn)動(dòng)員與體力勞動(dòng)者，男多于女。3.膝關(guān)節(jié)劇痛，伸不直，快速出現(xiàn)腫脹，有時(shí)伴關(guān)節(jié)內(nèi)積血。4.急性期活動(dòng)時(shí)有彈響，關(guān)節(jié)交鎖。5.慢性階段相關(guān)節(jié)間隙有壓痛，彈跳。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第87頁(yè)特殊試驗(yàn)①過伸試驗(yàn)②過屈試驗(yàn)③半月板旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)

（McMurray試驗(yàn)）④研磨試驗(yàn)（Apley試驗(yàn)）⑤蹲走試驗(yàn)第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第88頁(yè)MRI檢驗(yàn)與關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板撕裂MRI表現(xiàn)第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第89頁(yè)MRI檢驗(yàn)與關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)左右膝內(nèi)側(cè)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)（示意圖）損傷PCLACL半月板第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第90頁(yè)治療1.急性半月板損傷可用長(zhǎng)腿管型石膏固定4周。2.半月板撕裂診療明確者，當(dāng)前主張關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)縫合修復(fù)。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第91頁(yè)解剖概要脛骨上端與股骨下端接觸面為脛骨平臺(tái)。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第92頁(yè)病因與分類

脛骨平臺(tái)骨折可由間接暴力或直接暴力引發(fā)，占成人骨折1.9%。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第93頁(yè)病因與分類分型較多,當(dāng)前慣用Schatzker分型Ⅰ型單純脛骨外髁劈裂骨折——15.0%Ⅱ型外髁劈裂合并平臺(tái)塌陷骨折——23.2%Ⅲ型單純平臺(tái)中央塌陷骨折——14.5%Ⅳ型內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折——14.5%Ⅴ型脛骨內(nèi)、外髁骨折——12.0%Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)脛骨干骺端或脛骨干骨折——20.8%第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第94頁(yè)病因與分類Schatzker分型第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第95頁(yè)治療

Ⅰ型單純劈裂骨折若無顯著移位，采取下肢石膏托固定4～6周。移位顯著者，應(yīng)切開復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定或支撐鋼板固定，以保持關(guān)節(jié)面平滑和恢復(fù)側(cè)副韌帶張力為目標(biāo)。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第96頁(yè)治療

Ⅱ型伴有平臺(tái)塌陷劈裂骨折，應(yīng)切開復(fù)位，撬起塌陷骨塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑，同時(shí)植骨，保持塌陷骨塊復(fù)位位置，用松質(zhì)骨螺釘鋼板固定。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第97頁(yè)治療

Ⅲ型脛骨髁中央塌陷骨折，因?yàn)椴皇侵饕?fù)重區(qū)，在1cm以內(nèi)塌陷，只需用下肢石膏固定4～6周，即可開始功效訓(xùn)練。若骨折塊塌陷超出1cm或有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位，撬起骨折塊，在骨折塊下植骨，鋼板內(nèi)固定。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第98頁(yè)治療

Ⅳ型無移位脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折只需石膏固定4～6周即可進(jìn)行功效訓(xùn)練。伴有骨折塌陷者，合并交叉韌帶損傷者，應(yīng)切開復(fù)位，恢復(fù)平臺(tái)平整及交叉韌帶張力，或重建交叉韌帶。骨折塊復(fù)位后遺留間隙，應(yīng)植骨充填，鋼板內(nèi)固定。

Ⅴ型骨折，為不穩(wěn)定骨折，應(yīng)切開復(fù)位，鋼板、螺栓或松質(zhì)骨螺釘固定。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第99頁(yè)治療

Ⅵ型骨折應(yīng)采取切開復(fù)位，脛骨平臺(tái)解剖鋼板與T形鋼板固定。若內(nèi)固定確實(shí)可靠，可在術(shù)后早期用連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)儀（CPM）輔助鍛煉。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第100頁(yè)治療經(jīng)典病例脛骨平臺(tái)骨折鋼板螺釘固定第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第101頁(yè)解剖概要脛骨干是指脛骨內(nèi)外髁下與內(nèi)踝上之間骨段；腓骨干是指腓骨小頭下與外踝上之間骨段。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第102頁(yè)分類1.脛腓骨干雙骨折：腓骨骨折線常較脛骨骨折線高2.單純脛骨干骨折3.單純腓骨干骨折按骨折部位第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第103頁(yè)分類1.橫骨折2.短斜骨折3.粉碎骨折4.長(zhǎng)斜骨折5.螺旋骨折按骨折線第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第104頁(yè)分類脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折特殊類型損傷機(jī)制正常脛腓骨脛骨下1/3螺旋形骨折經(jīng)力傳導(dǎo)，多合并后踝骨折。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第105頁(yè)治療

依據(jù)骨折穩(wěn)定是否、骨折端移位程度以及骨折是否為開放性等原因選擇不一樣治療方法。

復(fù)位：手法復(fù)位、牽引復(fù)位或切開復(fù)位固定功效鍛煉。外固定：小夾板、石膏、外固定支架內(nèi)固定：鋼板螺釘或髓內(nèi)釘?shù)鹊?4章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第106頁(yè)治療髓內(nèi)釘鋼板螺釘?shù)?4章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第107頁(yè)解剖概要踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體組成。脛骨距骨腓骨第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第108頁(yè)病因與分型多由間接暴力（踝跖屈時(shí)扭傷）引發(fā)，占成人骨折6.8%。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第109頁(yè)病因與分型分型較多，Danis-Weber和Lange-Hanson分類方法結(jié)合，有利于臨床應(yīng)用。

Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型Ⅱ型分兩個(gè)亞型：①外翻外展型②內(nèi)翻外旋型Ⅲ型外翻外旋型IV型垂直壓縮型（Pilon骨折）IV型※圖中1、2、3、4數(shù)字系指?jìng)Πl(fā)生次序第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第110頁(yè)臨床表現(xiàn)與診療1.踝部腫脹顯著，瘀斑，內(nèi)翻或外翻

畸形，活動(dòng)障礙。2.檢驗(yàn)可在骨折處捫到不足壓痛。3.踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線攝片可明確骨折部位、類型、移位方向。4.對(duì)Ⅲ型骨折，需檢驗(yàn)腓骨全長(zhǎng)，若腓骨近端有壓痛，應(yīng)補(bǔ)充攝X線片，以明確腓骨近端有沒有骨折。踝關(guān)節(jié)骨折（Ⅲ型）第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第111頁(yè)治療

Ⅰ型骨折為雙踝骨折普通均應(yīng)行切開復(fù)位，螺釘、鋼板內(nèi)固定。

Ⅱ型骨折為三踝骨折，內(nèi)踝骨折采取松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定，外踝骨折常需采取鋼板固定。影響脛骨1/4～1/3關(guān)節(jié)面后踝骨折也需用松質(zhì)骨螺釘或支撐鋼板內(nèi)固定。

第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第112頁(yè)治療

Ⅲ型骨折除了需對(duì)內(nèi)踝行切開復(fù)位內(nèi)固定外，外踝或腓骨骨折也應(yīng)行鋼板螺釘內(nèi)固定，固定腓骨是確保脛腓下端穩(wěn)定性主要辦法。

Ⅳ型骨折多需切開復(fù)位內(nèi)固定或外固定架固定，并應(yīng)將壓縮塌陷部位復(fù)位后遺留骨缺損用自體松質(zhì)骨或人工骨充填。

第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第113頁(yè)治療雙踝骨折X線片鋼板螺釘＋空心螺釘內(nèi)固定第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第114頁(yè)治療三葉草鋼板固定Pilon骨折第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第115頁(yè)解剖概要三組韌帶：內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）外側(cè)副韌帶下脛腓韌帶（脛腓橫韌帶前后各1條）第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第116頁(yè)損傷機(jī)制踝關(guān)節(jié)處于跖屈位，遭受內(nèi)翻或外翻暴力時(shí)，使踝部韌帶過分牽拉。（1）內(nèi)翻暴力致外側(cè)韌帶損傷（2）外翻暴力致內(nèi)側(cè)韌帶損傷第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第117頁(yè)臨床表現(xiàn)疼痛（活動(dòng)時(shí)加重）、腫脹、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。治療1.急性損傷馬上冷敷。2.48小時(shí)后可局部理療。3.韌帶部分損傷或松弛者，外固定2～3周。4.韌帶斷裂合并關(guān)節(jié)不穩(wěn)或撕脫骨折者，外固定4～6周。5.骨折片入關(guān)節(jié)者，切開復(fù)位內(nèi)固定，同時(shí)修復(fù)韌帶。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第118頁(yè)解剖概要跟腱：腓腸肌和比目魚肌腱向下合并而成粗而堅(jiān)強(qiáng)肌腱，止于跟骨結(jié)節(jié)后方。跟腱斷裂

病因1.直接暴力——重物打擊2.間接暴力——小腿三頭肌猛烈收縮3.銳器割傷第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第119頁(yè)臨床表現(xiàn)1.在受傷時(shí)，可能聽到跟腱斷裂響聲。2.馬上出現(xiàn)跟部疼痛，腫脹，瘀斑，行走無力，不能提跟。3.跟腱斷裂處捫到壓痛及凹陷、空虛感。4.超聲檢驗(yàn)可探到跟腱損傷部位、類型。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第120頁(yè)治療1.閉合性部分?jǐn)嗔选嘌ス潭?～6周后，功效鍛練。2.完全斷裂、開放性損傷及陳舊跟腱完全斷裂均需手術(shù)治療。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷請(qǐng)移至網(wǎng)絡(luò)增值服務(wù)平臺(tái)觀看此視頻下肢骨關(guān)節(jié)損傷第121頁(yè)一、跟骨骨折二、跖骨骨折三、趾骨骨折第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第122頁(yè)解剖概要跟骨是足骨中最大骨，以松質(zhì)骨為主，呈長(zhǎng)而略有弓形。跟骨后端為足弓著力點(diǎn)之一。跟骨與距骨形成距跟關(guān)節(jié)。由跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關(guān)節(jié)突連線與跟骨前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)-后關(guān)節(jié)突連線形成夾角稱為跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（B?hler角），正常時(shí)約為25°～40°。B?hler角跟骨骨折

第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第123頁(yè)病因多因高處墜落致傷亦有自下而上暴力作用，如足踏地雷爆炸跟骨骨折占全身骨折4.0%，占足部骨折29.8%。第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨關(guān)節(jié)損傷第124頁(yè)分類依據(jù)是否影響距下關(guān)節(jié)分為1.不涉及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折。2.涉及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折。（1）前端骨折

（2）結(jié)節(jié)骨折

（3）載距突骨折

（4）結(jié)節(jié)“鳥嘴狀”骨折（1）垂直壓縮骨折