外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座

外科補(bǔ)液外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座1/42

一、基本知識(shí)二、體液失衡三、補(bǔ)液四、補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2/42

（一）基本知識(shí)

一、基本知識(shí)外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座3/42體液組成體液男性60%女性50%細(xì)胞內(nèi)液（男性40%，女性35%）細(xì)胞外液（20%）血漿（5%）組織間液（15%）功效性細(xì)胞外液無(wú)功效性細(xì)胞外液（第三間隙）（1%-2%）如70Kg成年男性

體液總量40L細(xì)胞內(nèi)液25L血漿3L（血液5L）組織間液12L外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座4/42電解質(zhì)細(xì)胞外液

陽(yáng)離子:Na+

陰離子：Cl-、HCO-、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子:K+、Mg+

陰離子：HPO2-4、蛋白質(zhì)電解質(zhì)組成外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座5/42滲透壓在半透膜兩側(cè)溶液滲透濃度不相等時(shí)，水由濃度低側(cè)向濃度高側(cè)移動(dòng)，為阻止水轉(zhuǎn)移并保持平衡，滲透壓高側(cè)便產(chǎn)生一定壓力，這種壓力稱為滲透壓。正常：280-310mOsm/L

血漿滲透壓=2（Na++K+）+葡萄糖+尿素氮滲透壓外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座6/42體液平衡及滲透液調(diào)整1.下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素（調(diào)整滲透壓）2.腎素-醛固酮（血容量）失水→滲透壓↑→下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素→

→滲透壓恢復(fù)正常血容量↓→血壓↓→腎素↑→醛固酮↑→Na+吸收↑，

K+、H+排泄體液調(diào)整口渴飲水腎臟重吸收↑外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座7/42攝入水-3000把1500-ml定為生理需要量，或每日30-40ml/Kg，或按攝入熱量估算即1ml/Kcal體液平衡（一）水代謝飲水1000-食物中含水700內(nèi)生水300糖0.6ml/g脂肪1.07ml/g蛋白質(zhì)0.4ml/g外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座8/42水排出-3000體液平衡（一）水代謝腎1000-胃腸道150肺350皮膚500外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座9/42

（一）水代謝人體內(nèi)體液經(jīng)過(guò)四種路徑排出體外。1、腎排尿：普通每日尿量約1000—1500mL。每日尿量最少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35—40g，每15mL尿能排出1g固體廢物。2、皮膚蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)水份約500mL。這種蒸發(fā)水份是比較恒定，并不因?yàn)轶w內(nèi)缺水而降低。如有出汗，則從皮膚丟失水份更多，如有發(fā)燒，體溫每升高1℃，從皮膚丟失水份將增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約350-400mL。這種水份喪失也是恒定，也不因體內(nèi)缺水而降低。體液平衡體液平衡外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座10/42

4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100-150mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中3—5倍。以上經(jīng)過(guò)各種路徑排出體外水份總量約—2500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出水普通是看不到，叫不顯性失水。外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座11/42

（二）電解質(zhì)

1、鈉離子(Na+)：細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子，維持細(xì)胞外液滲透壓和容量。腎對(duì)鈉排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒(méi)鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.5—6g，正常需要量也為4.5—6g。2、鉀離子(K+)：細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子，鉀對(duì)神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細(xì)胞合成糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞分解糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞內(nèi)移出細(xì)胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，即使在體內(nèi)鉀含量少時(shí)，排泄也降低，不過(guò)有限，每日排泄鉀量基本靠近。正常成人每日排出鉀約3—5g，正常需要量也是此數(shù)值。

外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座12/423、氯離子(Cl-)：細(xì)胞外液主要陰離子。4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細(xì)胞外液主要陰離子。在細(xì)胞外液中兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，經(jīng)常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時(shí)，HCO3-濃度升高，引發(fā)低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水造成Cl-增多時(shí)，HCO3-濃度減低，引發(fā)高氯性酸中毒。結(jié)合前面所說(shuō)水需要量，每日必須補(bǔ)充液體，不能進(jìn)食成人每日需補(bǔ)充生理鹽水500mL，10%氯化鉀30—40mL，其它液體都能夠用葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，所以能夠把葡萄糖液量按水來(lái)計(jì)算。

外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座13/42正常血液pH為7.35—7.45。維持酸堿平衡主要路徑是：①血液緩沖系統(tǒng)：最主要緩沖對(duì)是HCO3-/H2CO3二者之比為20/1；體內(nèi)產(chǎn)酸多時(shí)，由HCO3-中和；產(chǎn)堿多時(shí)，由H2CO3中和。②肺調(diào)整：經(jīng)過(guò)增減CO2排出量來(lái)調(diào)整血中H2CO3濃度。當(dāng)H2CO3濃度增高時(shí)，呼吸加深加緊，加速CO2排出；反之亦然。③腎調(diào)整：腎有強(qiáng)大排酸能力，詳細(xì)路徑是：a主要靠H+與Na+交換，和NaHCO3重吸收；b分泌HN4+以帶出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。

(三）酸堿平衡

外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座14/42

（一）基本知識(shí)二、體液失衡外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座15/42與體液丟失量、速度、種類、機(jī)體代償反應(yīng)相關(guān)表現(xiàn)為組織血液灌注不足、腎臟、血流動(dòng)力學(xué)代償反應(yīng)表現(xiàn)組織血流灌注不足：乏力、口渴、頭暈?zāi)I臟：少尿血流動(dòng)力學(xué)：低血壓性休克如：70Kg男性，總水量40L細(xì)胞外液15L血液5L

設(shè)血細(xì)胞比容為45%如丟失水1L血容量下降1/402.5%丟失等滲溶液1L血容量下降1/156.6%

（細(xì)胞外液）出血1L血容量下降1/520%

臨床表現(xiàn)

外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座16/42脫水

1、高滲性脫水：因進(jìn)水量不足(如長(zhǎng)久禁食)、排汗量過(guò)多(如高熱)造成。因?yàn)槭笥趤G鈉，使細(xì)胞外液展現(xiàn)高滲狀態(tài)，造成細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量降低。臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度：①輕度：顯著口渴，失水占體重2%—4%。②中度：嚴(yán)重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重4%—6%。③重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重6%以上。高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補(bǔ)水（5%葡萄糖）為主。外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座17/422、低滲性脫水：因急性失水后，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽；或重復(fù)嘔吐造成。因?yàn)槭рc大于丟水，使細(xì)胞外液展現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌降低，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量降低。臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：①輕度：無(wú)口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg；②中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細(xì)弱，血壓偏低，尿量降低，失鹽約為0.5—0.75g/kg；③重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.75—1.25g/kg。低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L，中度血鈉小于130mmol/L，重度血鈉小于120mmol/L。治療先補(bǔ)等滲鹽水，嚴(yán)重病例應(yīng)補(bǔ)高滲鹽水。外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座18/423、等滲性脫水：外科最常見(jiàn)脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引發(fā)。丟失水與鈉百分比相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，如補(bǔ)液不及時(shí)，能夠轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，能夠轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：①輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重2%—4%；②中度：口唇干燥，脫水征陽(yáng)性，脈搏細(xì)速，血壓偏低，失水約占體重4%—6%；③重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重6%以上。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補(bǔ)充平衡鹽液為主。

外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座19/42

血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀。引發(fā)低血鉀常見(jiàn)原因是：長(zhǎng)久禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過(guò)多；堿中度造成細(xì)胞外鉀內(nèi)移和長(zhǎng)久應(yīng)用利尿劑引發(fā)鉀排出過(guò)多。低血鉀臨床表現(xiàn)：①中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；②消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；③循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電圖改變（T波低平或倒置，出現(xiàn)u波）。低血鉀治療：先要治療原發(fā)病因，再及時(shí)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)注意，能口服者不靜脈給藥，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。靜脈給藥時(shí)濃度不可過(guò)高，速度不可過(guò)快，劑量不可過(guò)大。

低血鉀外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座20/42血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀。引發(fā)高血鉀常見(jiàn)原因是：鉀攝入過(guò)多，鉀排出降低，體內(nèi)鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應(yīng)等引發(fā)細(xì)胞內(nèi)鉀移到細(xì)胞外）。高血鉀臨床表現(xiàn)：①四肢乏力，重者軟癱；②皮膚蒼白，感覺(jué)異常；③心律失常，心跳遲緩，血壓偏低等。高血鉀治療：先要停頓一切鉀進(jìn)入；其次應(yīng)及時(shí)降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖胰島素）；排鉀（透析或應(yīng)用離子交換樹(shù)脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。高血鉀外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座21/42代謝性酸中毒外科最常見(jiàn)。引發(fā)代謝性酸中毒常見(jiàn)原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過(guò)多（如休克，發(fā)燒等）；堿丟失過(guò)多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：①呼吸加深加緊，呼出氣體帶有爛蘋(píng)果味；②精神萎靡，頭暈，嗜睡；③心跳加緊，血壓偏低；④化驗(yàn)檢驗(yàn)：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代謝性酸中毒治療：①處理原發(fā)病，消除引發(fā)酸中毒原因；②輕度代謝性酸中毒能夠經(jīng)過(guò)補(bǔ)液而自行緩解；③重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床慣用是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計(jì)算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測(cè)得HCO3-值）×體重（kg）×0.7，普通先給計(jì)算量1/2，防止補(bǔ)酸過(guò)分。

代謝性酸中毒外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座22/42

代謝性堿中毒常見(jiàn)原因是：幽門(mén)梗阻，高位腸梗阻，長(zhǎng)久胃腸減壓等造成酸丟失過(guò)多，造成體內(nèi)HCO3-過(guò)多。代謝性堿中毒經(jīng)常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)：①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。代謝性堿中毒治療：①處理原發(fā)病，消除引發(fā)堿中毒原因；②輕度代謝性堿中毒能夠經(jīng)過(guò)補(bǔ)等滲鹽水而自行緩解；③重度代謝性堿中毒需用堿性藥品糾正，靜脈用精氨酸。出現(xiàn)手足抽搐時(shí)，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。代謝性堿中毒外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座23/42

（一）基本知識(shí)三、補(bǔ)液外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座24/42

制訂補(bǔ)液計(jì)劃目標(biāo)：首先補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，然后盡可能使體內(nèi)水鈉平衡恢復(fù)正常補(bǔ)液量、路徑、速度、和溶液種類依據(jù)丟失量、速度、種類決定。（補(bǔ)液量？補(bǔ)什么？怎么補(bǔ)？）外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座25/421、補(bǔ)液量依據(jù)病人臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)制訂補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包含三個(gè)內(nèi)容：①已丟失量：預(yù)計(jì)病人入院前可能丟失水累積量；②繼續(xù)丟失量：預(yù)計(jì)病人繼續(xù)丟失液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失液體量。高熱散失液體量(體溫每升高1℃，每千克體重應(yīng)補(bǔ)3—5mL液體)。氣管切開(kāi)呼氣散失液體量(200ml左右)。大汗丟失液體量。③每日正常生理需要液體量，以mL計(jì)算。

外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座26/42已丟失量計(jì)算方法有四種

男性，原體重60Kg，失水后煩躁、頭昏，心率加緊，血清鈉152mmol/L（正常142mmol/L）?，F(xiàn)體重57.5Kg，預(yù)計(jì)失水多少？1.依據(jù)失水程度中度脫水，失水相當(dāng)于體重4%-6%，即2400-3600ml。2.依據(jù)體重降低許與原體重比較，該患者體重下降2.5Kg，故失水2500ml。外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座27/423.依據(jù)血鈉濃度，計(jì)算方法有三，適用與高滲性失水

①丟失量＝正常體液總量－現(xiàn)有體液總量

正常體液總量＝原體重×60%現(xiàn)有體液總量＝正常血清鈉/實(shí)測(cè)血清鈉×正常體液總量

丟失量＝60×0.6－142/152×60×0.6＝2.4Kg（2400ml）②丟失量＝（實(shí)測(cè)血清鈉－正常血清鈉）×現(xiàn)體重×0.6÷正常血清鈉

＝（152－142）×57.5×0.6÷142＝2.43Kg（2430ml）③丟失量＝現(xiàn)體重×K×（實(shí)測(cè)血清鈉－正常血清鈉）K＝4，女K＝3＝57.5×4×（152－142）＝2300ml4.按血細(xì)胞比容適合用于低滲性失水

補(bǔ)液量（ml）＝×體重（Kg）×200正常血細(xì)胞比容：男性：0.48女性：0.42外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座28/42

2、（補(bǔ)液種類）補(bǔ)什么？依據(jù)病人詳細(xì)情況選?。孩倬w液(電解質(zhì))慣用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等。②膠體液慣用：血、血漿、右旋糖酐等。③補(bǔ)充熱量慣用：10%葡萄糖鹽水。④堿性液體慣用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座29/42臨床慣用靜脈輸注液體組成和滲透壓溶液滲透液Na+Cl-K+Ga++Mg++

乳酸根葡萄糖(g/L)

mosm/Lmmol/L5%葡萄糖280——————500.9%氯化鈉310154154—————5%葡萄糖+561154154————500.9%氯化鈉林格液30914715442-2.25———乳酸林格液27513010941.5—28—3%氯化鈉1025513513—————外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座30/42補(bǔ)液方案1.高滲性失水以補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔參考配方：5%葡萄糖1000+0.9%氯化鈉500+5%碳酸氫鈉502.等滲性失水以補(bǔ)等滲溶液為主參考配方：0.9%氯化鈉1000+5%葡萄糖500+5%碳酸氫鈉1003.低滲性失水以補(bǔ)高滲溶液為主參考配方：0.9%氯化鈉1000+10%葡萄糖250+5%碳酸氫鈉100外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座31/42

3、（補(bǔ)液方法）怎么補(bǔ)？詳細(xì)補(bǔ)液方法：①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體。②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時(shí)250ml。注意：心、腦、腎功效障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。

外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座32/42藥品輸液速度計(jì)算（1）靜脈輸液速度與時(shí)間參考數(shù)據(jù)

液體量(ml)

滴速(gtt/min)

時(shí)間（h）

500

30

4

500

40

3

500

60

2

（2）靜脈輸液滴數(shù)計(jì)算法

1、已知每分鐘滴數(shù)，計(jì)算每小時(shí)輸入量。每小時(shí)輸入量（ml）=每分鐘滴數(shù)×60（min）／每毫升相當(dāng)?shù)螖?shù)（15滴）。例：每分鐘滴數(shù)為54滴，計(jì)算每小時(shí)輸入量。解：每小時(shí)輸入量（ml）=54×60／15=216（ml）2、已知輸入總量與計(jì)劃使用時(shí)間，計(jì)算每分鐘滴數(shù)。每分鐘滴數(shù)=輸液總量×每毫升相當(dāng)?shù)螖?shù)（15滴）／輸液時(shí)間。例：日輸入總量ml，需10h輸完，求每分鐘滴數(shù)。解：每分鐘滴數(shù)=×15／（10×60）=30000／600=50（滴）外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座33/42（二）補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)

四、補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座34/421、補(bǔ)充液體次序：①先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。②體液丟失主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)該用等滲液體來(lái)補(bǔ)充。葡萄糖液體即使也是等滲甚至是高滲(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸迹_(dá)不到恢復(fù)血容量目標(biāo)。③脫水病人鉀總量是不足，但在缺水情況下，血液濃縮，病人血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量到達(dá)每小時(shí)40毫升以上時(shí)，鉀補(bǔ)充才是安全。外科補(bǔ)液醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座35/422、酸堿調(diào)整：除幽門(mén)梗阻以外，幾乎全部脫水都伴有程度不等酸中毒，慣用5%碳酸氫鈉來(lái)糾正。對(duì)于中度以上脫