急診科護理查體

護理查體急診科王淑芳急診科護理查體第1頁主要內(nèi)容護理查體方法護理體檢前準備護理查體內(nèi)容護理查體后護理急診科護理查體第2頁定義

護理人員利用自已感官或借助于傳統(tǒng)檢驗器具，客觀評定病人身體情況最基本檢驗法。目標：發(fā)覺病人有臨床意義癥狀

為確認護理診療提供客觀依據(jù)

護理查體就是評定階段主要內(nèi)容。護士經(jīng)過查體目標是為確定護理診療，制訂護理計劃提供依據(jù)所以有別于醫(yī)生所做體格檢驗。護理診療與醫(yī)療診療區(qū)分？急診科護理查體第3頁眼觀視診觸診叩診聽診手感直接、間接基本方法嗅診耳、聽診器鼻子急診科護理查體第4頁護理查體方法（一）視診：是最基本檢驗方法之一，既用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)檢驗方法。方法:

經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員眼睛直接觀察,特殊部位借助儀器進行（胃腸鏡、B超等）。內(nèi)容：能夠觀察到患者全身狀態(tài)，如年紀、性別、營養(yǎng)情況等；了解患者意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動情況，皮膚、呼吸、循環(huán)情況，分泌物、排泄物性狀、量，以及患者與疾病相關(guān)癥狀、體征等一系列情況。急診科護理查體第5頁護理查體方法（二）聽診：是用聽覺聽取患者身體各個部分發(fā)出聲音，分析判斷不一樣聲音所代表不一樣含義。方法:

用耳或聽診器。內(nèi)容：如聽到患者咳嗽，能夠經(jīng)過咳嗽不一樣聲音、音調(diào)、發(fā)生連續(xù)時間、猛烈程度來分析患者疾病狀態(tài)。借助聽診器能夠聽到心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。急診科護理查體第6頁護理查體方法（三）觸診：是經(jīng)過手感覺來感知患者身體某部位有沒有異常檢驗方法。方法：淺部觸診法、深部觸診法。內(nèi)容：如用觸覺來了解所觸及體表溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器外形、大小、軟硬度、移動度和波動感等。急診科護理查體第7頁護理查體方法（四）叩診：是指經(jīng)過手指扣擊或手掌排擊被檢驗部位體表，使之震動而產(chǎn)生音響，依據(jù)所感到震動和所聽到音響特點來判斷被檢驗部位臟器有沒有異常方法。方法：間接叩診法、直接叩診法。內(nèi)容：慣用于胸腹部評定，了解檢驗部位臟器大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小、有沒有腹水及量等。急診科護理查體第8頁護理查體方法（五）嗅診：是指利用嗅覺來區(qū)分患者各種氣味，判斷與其健康情況關(guān)系一個檢驗方法。方法:用手將病人散發(fā)氣味扇向自己鼻部,仔細區(qū)分氣味特點和性質(zhì)。內(nèi)容：患者氣味能夠來自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。急診科護理查體第9頁護理體檢前準備1.物品準備——體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及統(tǒng)計用紙筆等。2.環(huán)境準備——環(huán)境應(yīng)平靜、溫度適宜、光線充分，必要時使用屏風遮擋。3.病人準備——檢驗前應(yīng)對病人作好解釋工作，解除顧慮，防止使病人有心理負擔；病人應(yīng)取舒適體位，能夠認真配合檢驗。急診科護理查體第10頁護理查體內(nèi)容

普通情況頭面部檢驗頸部檢驗肺部檢驗心臟檢驗腹部檢驗皮膚黏膜檢驗神經(jīng)系統(tǒng)檢驗四肢、脊柱、步態(tài)檢驗急診科護理查體第11頁普通情況意識狀態(tài)面容與表情體型營養(yǎng)情況體質(zhì)指數(shù)=體重/身高平方生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）急診科護理查體第12頁甲亢面容二尖瓣面容滿月面容急診科護理查體第13頁生命體征測口溫：置于舌下熱窩時間為3分鐘。

1、問詢是否活動或喝冰/熱飲

2、囑咐患者不要咬體溫表3、不可用于昏迷病人測腋溫：置于腋窩深處時間10分鐘1、檢驗腋窩是否潮濕2、緊貼皮膚3、囑患者屈臂過胸急診科護理查體第14頁生命體征測脈搏：30秒測呼吸：30秒，保持測量脈搏姿勢，看腹部（觀察頻率、節(jié)律、深淺度），判斷呼吸運動方式。測血壓：同一水平袖帶下緣距肘關(guān)節(jié)2-3CM松緊以一指為宜聽診器不可塞于袖帶內(nèi)急診科護理查體第15頁頭面部檢驗頭發(fā)、頭皮頭顱眼耳鼻口腔眼瞼、球結(jié)膜、鞏膜、瞳孔、反射外耳、外耳道、乳突鼻外形、鼻中隔、鼻腔、鼻粘膜、副鼻竇口唇、粘膜、扁桃體、牙齒急診科護理查體第16頁

Ⅰ度—不超出咽腭弓扁桃體腫大分類Ⅱ度—超出咽腭弓

Ⅲ度—到達或超出咽后壁中線急診科護理查體第17頁頸部檢驗頸部氣管位置：三指法淺表淋巴結(jié)

次序：耳前—耳后—枕部—頜下—胲下—頸前—頸后—鎖骨上等注意：淋巴結(jié)數(shù)目、大小、部位、質(zhì)地、活動度、局部有沒有粘連急診科護理查體第18頁

肺部檢驗視診：胸廓外型正常胸廓兩側(cè)大致對稱，額面呈橢圓形。呼吸方式觸診：胸廓擴張度語言震顫叩診：間接叩診清音聽診：雙側(cè)肺部呼吸音

干/濕啰音肺部叩診次序：自上而下、由外向內(nèi)、左右對比前：鎖骨中線（肺尖）兩乳頭上方兩乳頭下方，第五肋間肋前線或腋中線后：肩胛尖區(qū)肩胛下角肺底（肩胛下角三橫指）急診科護理查體第19頁急診科護理查體第20頁叩診方法左手中指第二指節(jié)為叩診板

右手中指指端以垂直方向叩擊扳指每次叩擊2~3次，力量均勻叩診音:清音、鼓音、濁音、實音、過清音

急診科護理查體第21頁心臟檢驗視診：心前區(qū)外形、心尖搏動觸診：心尖搏動叩診：自下而上由外向內(nèi)先叩左界后叩右界逐一肋間叩診聽診：二尖瓣聽心率及心律各瓣膜聽診區(qū)叩診音：清音變濁音Q：當測脈率80次/分，心率90次/分，該現(xiàn)象稱為？急診科護理查體第22頁心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肺動脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。主動脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間。主動脈瓣第二聽診區(qū)E：在胸骨左緣第3、4肋間。三尖瓣區(qū)T：在胸骨左緣第4、5肋間。急診科護理查體第23頁腹部檢驗視診：腹壁靜脈

腹部外形

呼吸運動聽診：腸鳴音正常4-5次/分鐘。觸診：腹壁擔心度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊叩診：移動性濁音（＞1000ml）急診科護理查體第24頁由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個區(qū)。腹部分區(qū)急診科護理查體第25頁左下腹腹部體表分區(qū)示意圖(四區(qū)法)右上腹右下腹左上腹經(jīng)過臍:水平線、垂直線將腹部分為四區(qū)急診科護理查體第26頁

方法：右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)彈力，柔和地滑動觸摸

順序：從左下腹開始，逆時針方向，由下向上，先左后右，仔細觸診

注意：觀察患者反應(yīng)與表情，對精神緊張者，交談轉(zhuǎn)移注意力，降低腹肌擔心腹部觸診急診科護理查體第27頁

反跳痛：壓痛后，快速將手抬起腹痛加重，稱反跳痛正常觸診：不疼痛

壓痛：該區(qū)域臟器有病變

壓痛點：局限于一點壓痛如闌尾點、膽囊點、季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、肋脊點、肋腰點壓痛和反跳痛急診科護理查體第28頁門靜脈高壓時腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時腹壁淺靜脈血流分布方向急診科護理查體第29頁腸鳴音降低或消失：(３-５分鐘一次或聽不到)

急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴重膿毒血癥所致腸麻痹腸鳴音活躍:(>10次/分)但音調(diào)不高亢：饑餓、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后；腸鳴音亢進:頻率增加，響亮、高亢甚至金屬聲—

機械性腸梗阻腹部聽診急診科護理查體第30頁讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，叩由鼓音為濁音時，扳指不動，

令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊簦捶Q為移動性濁音(表明腹水>1000ML）腹水叩診急診科護理查體第31頁皮膚黏膜次序：面部—耳后—胸前—上肢內(nèi)—上肢外—手指—下肢內(nèi)—下肢外—壓脛前—內(nèi)踝上—趾皮下出血水腫隱形及顯性

1）顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素從容等。2）溫度：正常、增高、冰涼等。3）濕度：正常、濕潤、干燥。手腳冰涼大汗淋漓見于休克和虛脫；夜間睡后出汗為盜汗見于結(jié)核；無汗皮膚異常干燥見于維生素A缺乏、尿毒癥、脫水等5）彈性：正常、減弱。與年紀、營養(yǎng)情況、皮下脂肪及組織間隙含液量相關(guān)。6）皮疹：有、無。觀察皮疹出現(xiàn)與消失時間、分布、形狀大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色，有沒有瘙癢及脫屑等。注意有沒有皮下出血、皮膚完整性等。。心源性水腫----身體低垂部腎源性水腫----眼瞼和面部肝源性水腫----腹水＜2mm---瘀點3-5mm---紫癜＞5mm---瘀斑急診科護理查體第32頁蝶形紅斑蒼白蜘蛛痣斑丘疹皮膚濕冷貧血休克猩紅熱肝硬化系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚黏膜