神經(jīng)發(fā)育療法

神經(jīng)發(fā)育療法第1頁/共64頁Neurodevelopmentaltherapy,NDTNeurophysiologicaltherapy,NPT定義：一類改善腦組織病損后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療技術(shù)。特點(diǎn)：依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)正常生理機(jī)能及發(fā)育過程運(yùn)用誘導(dǎo)或抑制的方法使患者逐步學(xué)會(huì)如何以正常的運(yùn)動(dòng)模式去完成日常生活動(dòng)作的訓(xùn)練方法第2頁/共64頁Bobath技術(shù)Rood技術(shù)PNF技術(shù)Brunnstrom技術(shù)Motorrelearningprogram運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)第3頁/共64頁Bobath療法第4頁/共64頁背景Bobath技術(shù)是由英國物理治療師Bertabobath(5.12.1907-20.1.1991)和其丈夫KarelBobath(14.3.1906-20.1.1991)共同創(chuàng)立，主要用于治療偏癱患者和腦癱患兒。第5頁/共64頁理論基礎(chǔ)Bobath主張按照正常的個(gè)體發(fā)育的順序，利用正常的自發(fā)性姿勢(shì)反射、平衡反應(yīng)來調(diào)節(jié)肌張力，誘發(fā)正常的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。治療中先抑制痙攣，由痙攣模式轉(zhuǎn)化為控制的正常模式。第6頁/共64頁主要論點(diǎn)使肌張力正?；鸵种飘惓５脑挤瓷涞?頁/共64頁治療原則強(qiáng)調(diào)患者學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)的感覺強(qiáng)調(diào)患者學(xué)習(xí)基本姿勢(shì)與基本的運(yùn)動(dòng)模式按照運(yùn)動(dòng)的發(fā)育順序制定訓(xùn)練計(jì)劃將患者作為整體進(jìn)行治療第8頁/共64頁基本原則：弛緩型觸覺或（和）本體感覺刺激：輕拍、關(guān)節(jié)擠壓、關(guān)節(jié)牽引等誘發(fā)正常運(yùn)動(dòng)（小范圍、不過度用力和不引起痙攣的自主運(yùn)動(dòng)；利用平衡、伸展保護(hù)反應(yīng)或翻正反應(yīng)引出）運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練(讓肢體負(fù)重并在其上平衡，定位放置和控制訓(xùn)練）ADL訓(xùn)練痙攣復(fù)發(fā)第9頁/共64頁基本原則：痙攣型抑制異常運(yùn)動(dòng)抑制痙攣抑制聯(lián)合反應(yīng)（避免和利用異常的姿勢(shì)反射）誘發(fā)正常運(yùn)動(dòng)（小范圍、不過度用力和不引起痙攣的自主運(yùn)動(dòng)；利用平衡、伸展保護(hù)反應(yīng)或翻正反應(yīng)引出）運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練（讓肢體負(fù)重并在其上平衡，定位放置和控制訓(xùn)練）ADL訓(xùn)練痙攣復(fù)發(fā)第10頁/共64頁基本技術(shù)與手法控制關(guān)鍵點(diǎn)反射性抑制調(diào)正反應(yīng)平衡反應(yīng)感覺刺激第11頁/共64頁關(guān)鍵點(diǎn)的控制人體關(guān)鍵點(diǎn)可影響身體的其他部位或肢體的肌張力中心關(guān)鍵點(diǎn)：胸骨柄中下段（控制軀干肌張力）近端關(guān)鍵點(diǎn)：頭頸、骨盆、肩部等（分別控制全身、骨盆和肩胛帶的張力）遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn)：腕、手指、足（分別控制上肢、手、下肢及足的張力）治療師可通過在關(guān)鍵點(diǎn)的手法操作抑制異常的姿勢(shì)反射和肢體的肌張力第12頁/共64頁偏癱痙攣模式

頭:患側(cè)屈曲，面向健側(cè)軀干:向患側(cè)屈曲并向后方旋轉(zhuǎn)肩胛帶:后撤,下沉肩關(guān)節(jié):內(nèi)收,內(nèi)旋肘關(guān)節(jié):屈曲前臂:旋前腕關(guān)節(jié):掌屈,尺偏手指:屈曲,內(nèi)收骨盆:上抬，向后方旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié):伸展,外展,外旋膝關(guān)節(jié):伸展踝關(guān)節(jié):跖屈,內(nèi)翻趾:屈曲,內(nèi)收第13頁/共64頁軀干抗痙攣模式上下肢的抗痙攣模式肩的抗痙攣模式手的抗痙攣模式利用反射性機(jī)制改善異常的肌張力反射抑制抗痙攣模式(reflexinhibitingpattern,RIP)第14頁/共64頁第15頁/共64頁軀干抗痙攣模式第16頁/共64頁手的抗痙攣模式第17頁/共64頁利用反射性機(jī)制改善異常肌張力ATNR(asymmetricaltonicneckreflex)非對(duì)稱性緊張性頸反射第18頁/共64頁TNR(symmetricaltonicneckreflex)對(duì)稱性緊張性頸反射改變頭頸的位置來改變上下肢的肌張力第19頁/共64頁TLR(toniclabyrinthinereflex)緊張性迷路反射下肢伸肌痙攣嚴(yán)重者應(yīng)采取俯臥位或側(cè)臥位使肌張力下降第20頁/共64頁P(yáng)ositivesupportingreflex陽性支持反射偏癱患者支撐期時(shí)要避免此反射，因此反射可加重下肢伸肌痙攣在患者邁步時(shí)指示患者先將膝關(guān)節(jié)屈曲，放松髖關(guān)節(jié)，使足的外側(cè)及足跟先著地，從而預(yù)防下肢伸肌痙攣的出現(xiàn)第21頁/共64頁Crossedextensionreflex交互性伸肌反射刺激健側(cè)足底使患側(cè)下肢屈曲緩解伸肌痙攣第22頁/共64頁牽拉肌肉、輕輕拍打肌腹可促進(jìn)弛緩肌肉的收縮通過訓(xùn)練患者的坐位、立位、跪立位平衡等引導(dǎo)患者的頭頸和肢體運(yùn)動(dòng)，誘發(fā)平衡反應(yīng)平衡反應(yīng)及保護(hù)性反應(yīng)第23頁/共64頁雙腿交叉坐位的平衡反應(yīng)將雙腿提起并左右旋轉(zhuǎn)來破壞患者平衡而引發(fā)的平衡反應(yīng)第24頁/共64頁關(guān)節(jié)加壓抑制性擠壓交替性輕推用手、毛刷、冰塊等刺激皮膚感覺拍打促使肌肉收縮，加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力，加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，適用于肌肉弛緩的偏癱患者感覺刺激方法第25頁/共64頁輔助器具的使用早期不主張使用，而應(yīng)加強(qiáng)患者肢體的負(fù)重能力如果治療師利用遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn)不能有效地控制肢體的肌張力就應(yīng)利用踝關(guān)節(jié)矯形器進(jìn)行矯正理想的矯正位置應(yīng)使踝關(guān)節(jié)背伸和外翻，使小腿肌肉處于牽拉位置降低肌張力AFO和繃帶的應(yīng)用第26頁/共64頁肢體的負(fù)重訓(xùn)練控制訓(xùn)練定位放置訓(xùn)練自主運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練方法

第27頁/共64頁Bobath理論認(rèn)為偏癱患者步態(tài)異常的原因；矯正劃圈步態(tài)的訓(xùn)練主要有以下方法：坐立位時(shí)的內(nèi)收、內(nèi)旋訓(xùn)練；伸髖時(shí)的膝屈曲控制訓(xùn)練；(橋式運(yùn)動(dòng))膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)的踝背伸動(dòng)作；邁步時(shí)的骨盆放松訓(xùn)練等。矯正異常步態(tài)

第28頁/共64頁Brunnstrom技術(shù)第29頁/共64頁背景SigneBrunnstrom(70年代）是瑞典物理治療師，他創(chuàng)立了一套腦病損傷后運(yùn)動(dòng)障礙的治療方法；提出了“恢復(fù)六階段”理論：即肌張力由低逐漸增高，聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、痙攣狀態(tài)逐漸顯著，隨著共同運(yùn)動(dòng)的完成，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)等，直至完全恢復(fù)正常；Brunnstrom技術(shù)的基本要點(diǎn)就是利用這些運(yùn)動(dòng)模式來控制肢體的功能運(yùn)動(dòng)；此技術(shù)主要用于治療偏癱病人。第30頁/共64頁基礎(chǔ)知識(shí)共同運(yùn)動(dòng)中樞神經(jīng)損傷后,患側(cè)肢體不能做單關(guān)節(jié)的、隨意的分離運(yùn)動(dòng)，只能做多關(guān)節(jié)的同時(shí)運(yùn)動(dòng)，形成了特有的運(yùn)動(dòng)模式，此種運(yùn)動(dòng)模式稱為共同運(yùn)動(dòng)。常見的一種肢體異?；顒?dòng)的表現(xiàn)。共同運(yùn)動(dòng)分為屈曲模式和伸展模式。第31頁/共64頁

中樞神經(jīng)損傷后患者的共同運(yùn)動(dòng)模式

上肢

下肢

屈曲模式

肩胛帶：回縮、上提髖關(guān)節(jié)：屈曲、外展、外旋

肩關(guān)節(jié)：后伸、外展、外旋膝關(guān)節(jié)：屈曲

肘關(guān)節(jié)：屈曲

踝關(guān)節(jié)：背曲、外翻

前臂：旋后

伸展模式

肩胛帶：前伸

髖關(guān)節(jié)：后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋

肩關(guān)節(jié)：屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋

膝關(guān)節(jié)：伸展

肘關(guān)節(jié)：伸展

踝關(guān)節(jié)：跖屈、外翻

前臂：旋前

第32頁/共64頁上肢共同運(yùn)動(dòng)的模式第33頁/共64頁下肢共同運(yùn)動(dòng)的模式第34頁/共64頁基礎(chǔ)知識(shí)聯(lián)合反應(yīng)（Associatedreaction）指偏癱患者健側(cè)上下肢緊張性隨意收縮時(shí)，患側(cè)上下肢也發(fā)生肌肉緊張引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)。這是一種發(fā)自于脊髓的隨意的異常運(yùn)動(dòng)，在癱瘓恢復(fù)的早期出現(xiàn)。第35頁/共64頁基本原則聯(lián)合反應(yīng)緊張性頸反射非對(duì)稱性緊張性頸反射

緊張性迷路反射

皮膚、本體感覺引起刻板的協(xié)同運(yùn)動(dòng)患者主觀上的努力控制成為半自主的協(xié)同運(yùn)動(dòng)經(jīng)過反復(fù)的訓(xùn)練和病情的改善協(xié)同動(dòng)作逐漸地被修正和抑制逐步脫離刻板的協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式單根或少數(shù)肌肉協(xié)同的、接近正常的運(yùn)動(dòng)（從刻板協(xié)同中分離出來的運(yùn)動(dòng)）第36頁/共64頁分離運(yùn)動(dòng)偏癱患者在Ⅴ階段出現(xiàn)的脫離于共同運(yùn)動(dòng)的肢體相對(duì)獨(dú)立的分離的運(yùn)動(dòng)模式第37頁/共64頁偏癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的過程Ⅰ階段

弛緩期，是指腦血管意外發(fā)病后，由于錐體束傳導(dǎo)障礙，患側(cè)上下肢呈弛緩性癱瘓Ⅱ階段

約在發(fā)病兩周后出現(xiàn)痙攣和共同運(yùn)動(dòng)

Ⅲ階段

共同運(yùn)動(dòng)達(dá)到高峰，痙攣加重

Ⅳ階段

出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，痙攣開始減弱Ⅴ階段

以分離運(yùn)動(dòng)為主，痙攣明顯減弱Ⅵ階段

共同運(yùn)動(dòng)及痙攣消失，協(xié)調(diào)動(dòng)作大致正常第38頁/共64頁

周圍性癱瘓（量的變化）

（正常）012345中樞性癱瘓（質(zhì)的變化）Ⅰ痙攣僵直聯(lián)合反應(yīng)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的完成分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)ⅡⅢⅣⅤⅥ運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)階段第39頁/共64頁Brunnstrom運(yùn)動(dòng)恢復(fù)階段的特點(diǎn)階段

上肢

手

下肢Ⅰ

弛緩，無任何運(yùn)動(dòng)弛緩，無任何運(yùn)動(dòng)弛緩，無任何運(yùn)動(dòng)Ⅱ開始出現(xiàn)痙攣及共同運(yùn)動(dòng)模式僅有細(xì)微的手指屈曲出現(xiàn)極少的隨意運(yùn)動(dòng)Ⅲ

屈肌異常運(yùn)動(dòng)模式達(dá)到高峰可做勾狀抓握，但不能伸指伸肌異常運(yùn)動(dòng)模式達(dá)到高峰Ⅳ

異常運(yùn)動(dòng)開始減弱，可做以下活動(dòng)：1.肩0°，肘屈曲90°時(shí)，前臂旋前、旋后；2.肘伸直時(shí)，肩前屈90°；3.手背可觸及腰后部;能側(cè)方抓握及松開拇指，手指可隨意做小范圍伸展1.坐位時(shí)可屈膝90°

以上，使腳向后滑動(dòng)2.坐位時(shí)膝關(guān)節(jié)伸展3.仰臥位髖伸展第40頁/共64頁階段上肢手下肢Ⅴ

出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)：1.肘伸直，肩外展90°;2.肘伸直，肩屈曲30°-90°，前臂旋前、旋后；3.肘伸直，前臂中立位，臂可上舉過頭能抓握?qǐng)A柱狀或球狀物體，手指可一起伸開，但不能做單個(gè)手指伸開1.坐位膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)背屈2.坐位，髖內(nèi)旋3.立位，踝背屈Ⅵ運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)正常或接近正常能進(jìn)行各種抓握動(dòng)作，但速度和準(zhǔn)確性稍差運(yùn)動(dòng)速度和協(xié)調(diào)性接近正常第41頁/共64頁

具體操作方法:軟癱期（Ⅰ階段）

主要目的:通過對(duì)健側(cè)肢體施加阻力引出患側(cè)肢體的聯(lián)合反應(yīng)或共同運(yùn)動(dòng)。常用方法:利用健側(cè)上肢的屈曲誘發(fā)患側(cè)上肢的屈肌收縮利用健側(cè)下肢的屈曲誘發(fā)患側(cè)下肢的伸肌收縮第42頁/共64頁誘發(fā)患側(cè)肢體上、下肢聯(lián)合反應(yīng)的方法第43頁/共64頁具體操作方法:痙攣期（Ⅱ階段）

主要目的：應(yīng)用共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)和反射活動(dòng)促進(jìn)恢復(fù)過程的進(jìn)程，使運(yùn)動(dòng)模式成為功能性運(yùn)動(dòng)。常用方法：利用非對(duì)稱緊張性頸反射利用本體感受性刺激和局部皮膚刺激

第44頁/共64頁利用非對(duì)稱緊張性頸反射的方法第45頁/共64頁具體操作方法:

恢復(fù)期（Ⅲ→Ⅵ階段）主要目的：抑制共同運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)隨意運(yùn)動(dòng)。常用方法：逐步按照上肢、下肢運(yùn)動(dòng)Ⅲ→Ⅵ各階段恢復(fù)階段的特點(diǎn)，訓(xùn)練患者患側(cè)肢體的活動(dòng)；逐步擺脫共同運(yùn)動(dòng)模式，訓(xùn)練患側(cè)肢體分離動(dòng)作的出現(xiàn)；肢體間及軀干與肢體協(xié)調(diào)動(dòng)作的訓(xùn)練；第46頁/共64頁第47頁/共64頁第48頁/共64頁第49頁/共64頁Rood治療技術(shù)第50頁/共64頁

Rood技術(shù)又叫多種感覺刺激治療法或皮膚感覺輸入促通技術(shù)。由美國人MargaretRood提出。此技術(shù)的主要特征是在特定皮膚區(qū)域內(nèi)利用輕微的機(jī)械刺激或表皮溫度刺激，影響該區(qū)的皮膚感受器，可獲得局部促通作用。適合于任何有運(yùn)動(dòng)控制障礙的患者。背景第51頁/共64頁基本理論適當(dāng)?shù)母杏X刺激可保持正常的肌張力，并能誘發(fā)所需要的肌肉反應(yīng)；感覺性運(yùn)動(dòng)控制是建立在發(fā)育的基礎(chǔ)之上，逐漸地由低級(jí)向高級(jí)感覺性運(yùn)動(dòng)控制發(fā)展；利用動(dòng)作完成需有目的性，誘導(dǎo)出皮質(zhì)下中樞的動(dòng)作模式；反復(fù)的感覺運(yùn)動(dòng)反應(yīng)是動(dòng)作掌握的必備條件；第52頁/共64頁治療原則先誘導(dǎo)出一些早期的粗大動(dòng)作。開展姿勢(shì)控制訓(xùn)練時(shí)，首先要固定遠(yuǎn)端肢體，然后再沿其固定方向的縱軸向下擠壓。當(dāng)肢體末端固定，通過對(duì)末端上方肢體的被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，來訓(xùn)練肢體的控制能力。當(dāng)肢體的近端關(guān)節(jié)控制能力提高后，固定近端關(guān)節(jié)，誘導(dǎo)遠(yuǎn)端肢體在空中進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng)。第53頁/共64頁基本方法利用感覺刺激來誘發(fā)肌肉反應(yīng)：觸覺刺激：快速刷擦和輕觸摸；溫度性刺激：冰刺激；牽拉肌肉：快速、輕微地牽拉肌肉；輕扣肌腱和肌腹；擠壓肌腹?fàn)繌埛磻?yīng)關(guān)節(jié) 引起關(guān)節(jié)周圍的肌肉收縮特殊感覺的刺激；第54頁/共64頁利用感覺刺激來抑制肌肉反應(yīng)：擠壓：輕微的關(guān)節(jié)擠壓可緩解肌肉的痙攣；牽拉：持續(xù)性牽拉可抑制或減輕痙攣；第55頁/共64頁應(yīng)用個(gè)體發(fā)育規(guī)律促進(jìn)運(yùn)動(dòng)的控制能力：關(guān)節(jié)的重復(fù)運(yùn)動(dòng)：由主動(dòng)肌收縮與拮抗肌抑制而完成；關(guān)節(jié)周圍肌群共同收縮：是固定近端關(guān)節(jié)，發(fā)展遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)技能的基礎(chǔ)；遠(yuǎn)端固定，近端活動(dòng)；技巧動(dòng)作：近端固定，遠(yuǎn)端活動(dòng)；

第56頁/共64頁輕微觸摸刺激痙攣肌的拮抗肌上肢屈肌痙攣的抑制方法：輕微觸摸圖中上肢的黑線處，可緩解下列肌肉的張力：手指屈肌、拇指外展肌、腕關(guān)節(jié)尺側(cè)屈肌、肘屈肌、肩關(guān)節(jié)后伸肌。下肢伸肌痙攣的抑制方法：輕微觸摸圖中下肢的黑線處，可緩解以下肌肉的張力：如足趾屈肌、足趾內(nèi)收肌、跖屈肌（腓腸肌、比目魚肌）、踝內(nèi)翻肌（脛骨后肌、）、膝屈?。ü珊蠹∪海?、內(nèi)收肌。第57頁/共64頁

抑制腕和手指屈肌痙攣的方法讓患者握住一空的圓錐型物體，治療師從腕關(guān)節(jié)尺側(cè)向里施加壓力，降低手指屈肌張力。第58頁/共64頁運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)（MRP）

(motorrelearningprogram)第59頁/共