孕產(chǎn)婦危重癥評審方案

孕產(chǎn)婦危重癥評審方案孕產(chǎn)婦危重癥嚴重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全。開展孕產(chǎn)婦危重癥評審工作有助于提高醫(yī)務(wù)人員對孕產(chǎn)婦危重癥的早期識別、干預(yù)和依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》和《孕產(chǎn)期保健規(guī)范》，并結(jié)合我州的實際情況，制定孕產(chǎn)婦危重癥評審方案。孕產(chǎn)婦危重癥評審是由多學(xué)科專業(yè)人員應(yīng)用“孕產(chǎn)婦危重癥評審流程”（見附2-1）對在醫(yī)療機構(gòu)救治的孕產(chǎn)婦危重癥病例進行全程的回顧性分析、評審，直接、快速地獲得充分、真實的醫(yī)療服務(wù)信息，增強多學(xué)科的交流，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平。本評審方案是開展孕產(chǎn)婦危重癥評審工作的基本要求，適用于縣級及以上提供助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機構(gòu)。一、評審目的管理問題，總結(jié)成功經(jīng)驗，提出改進措施。知識技能水平，規(guī)范孕產(chǎn)期保健和產(chǎn)科服務(wù)流程，有效降低孕產(chǎn)婦危重癥的嚴重程度和發(fā)生率。建立與執(zhí)行，增強產(chǎn)科與其它相關(guān)科室的協(xié)作和應(yīng)急能力。產(chǎn)婦死亡干預(yù)措施提供依據(jù)。二、評審范圍本規(guī)范評審的孕產(chǎn)婦危重癥是指：妊娠至產(chǎn)后42天內(nèi)，因妊娠并發(fā)癥或/和合并癥導(dǎo)致孕產(chǎn)婦一個或多個臟器功能受損甚至危及生命的病例。“孕產(chǎn)婦危重癥病例篩選標準”（見附2-2）。三、評審方法提供助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)部評審：助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)依據(jù)“孕產(chǎn)婦危重癥篩選標準”篩選病例，組織院內(nèi)專家組按照“孕產(chǎn)婦危重癥評審流程”進行院內(nèi)評審。按照信息收集要求上報轄區(qū)內(nèi)評審：由轄區(qū)內(nèi)婦幼保健機構(gòu)收集、審核、匯總轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療保健機構(gòu)的評審信息，篩選典型病例，組織轄區(qū)內(nèi)專家組進行病例審評。書寫、上報評審總結(jié)。按照信息收集要求上報相關(guān)信息。省、州級專家組定期參加指導(dǎo)縣級評審工作。四、組織機構(gòu)和工作職責（一）州、縣（市）級衛(wèi)生行政部門的職責領(lǐng)導(dǎo)、組織、監(jiān)督和協(xié)調(diào)本轄區(qū)內(nèi)評審工作；將評審工作納入產(chǎn)科質(zhì)量管理日程；組建轄區(qū)內(nèi)評審專家組；建立和完善相應(yīng)的醫(yī)療管理規(guī)章制度并監(jiān)督落實。（二）州、縣（市）級婦幼保健機構(gòu)的職責評審工作；作，定期組織轄區(qū)內(nèi)的評審工作；負責收集、審核本轄區(qū)提供助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機構(gòu)的孕產(chǎn)婦危重癥病例相關(guān)信息，撰寫評審工作總結(jié)，報同級衛(wèi)生行政部門及上級婦幼保健機構(gòu)，并向相關(guān)醫(yī)療保健機構(gòu)反饋評審結(jié)果；政部門提出建議。（三）提供助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的各級醫(yī)療保健機構(gòu)的職責將孕產(chǎn)婦危重癥評審納入醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)；組織專家定期對院內(nèi)的孕產(chǎn)婦危重癥病例進行評審；地婦幼保健機構(gòu)上報相關(guān)信息；依照《孕產(chǎn)婦危重癥評審個案記錄表》（見附2-3）機構(gòu)。（四）評審專家組職責評審專家組由衛(wèi)生管理、婦幼保健、婦產(chǎn)科、麻醉科、內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護、護理等人員組成，評審組專家應(yīng)具備副高級以上職稱且在當?shù)鼐哂幸欢▽W(xué)術(shù)影響力、權(quán)威性縣（市）級醫(yī)療機構(gòu)可為高年資中級以上職稱，或聘請上級專家參與）。保健服務(wù)全過程進行評審；和落實相關(guān)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范提供技術(shù)支持；訓(xùn)；級醫(yī)療保健機構(gòu)的評審工作。五、評審要求和處理依據(jù)。改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)信息。六、評審時間內(nèi)評審。（市由轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療保健機提供1-2份典型病例參加評審。七、信息收集各級提供助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機構(gòu)每季度上報《孕產(chǎn)婦（見附《孕產(chǎn)婦危重癥評審匯總表》（見附2-5）至轄區(qū)婦幼保健院；匯總，并報州婦幼保健院。州、縣（市）級婦幼保健院按照《孕產(chǎn)婦危重癥評審工作總（2-6）書寫《評審工作總結(jié)部門及上級婦幼保健院，州婦幼保健院每半年按照婦幼保健信息統(tǒng)計時限將《孕產(chǎn)婦危重癥評審匯總表》和《評審工作總結(jié)》的內(nèi)容上報省婦幼保健院。附2-1：孕產(chǎn)婦危重癥評審流程附2-2：孕產(chǎn)婦危重癥病例篩選標準附2-3附2-4：孕產(chǎn)婦危重癥病例登記表附2-5：孕產(chǎn)婦危重癥評審匯總表附2-6：孕產(chǎn)婦危重癥評審工作總結(jié)書寫要點附2-1：孕產(chǎn)婦危重癥評審流程一、醫(yī)療服務(wù)基本要素的審評入院癥病例篩選標準”？到達醫(yī)院后，在醫(yī)生/護士首診之前,是否有延誤情況？為什么？從到達醫(yī)院后至收住院期間有無延誤？診斷首診時對病人狀況的了解是否正確、充分和全面？包括：①病人病史、癥狀、體格檢查是否全面？病人狀況的初步評估？②入院已有產(chǎn)科并發(fā)癥/合并癥或已為危重癥者時，其以往相關(guān)就醫(yī)情況（當時就醫(yī)有無延誤？診斷是否正確？是否給予相關(guān)處理？治療是否正確？是否有延誤？相關(guān)輔助檢查是否全面？包括：①是否對所有必要的輔助檢查開了醫(yī)囑？（如實驗室檢查，B超、心電圖等）②是否做了所有必要的輔助檢查？為什么？③是否所做的輔助檢查是必須的？為什么？診斷是否正確？如不正確，為什么？做診斷的過程中有無延誤？為什么？是否對需要鑒別的問題給予了充分的考慮？為什么？醫(yī)療/管理/監(jiān)測治療原則是什么？是否符合醫(yī)療常規(guī)？為什么？最初采取了哪些處理？這些處理是否恰當（如建立靜脈通道并且保證了足夠的靜脈補液量？首次負荷劑量的硫酸鎂應(yīng)用等）？為什么？其后的處理是否恰當（可能包括手術(shù)前、中、后準備與應(yīng)對措施、對并發(fā)癥或感染的藥物治療、輸血等）為什么？是否密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情的變化？為什么？在病情發(fā)生變化或由非危重癥轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ匕Y：①原因是什么？是否適時評估？②是否進行危重癥病例討論？③是否調(diào)整治療方案？④調(diào)整治療方案后的處理是否適宜？為什么？對必要的處理開醫(yī)囑時有無延誤？（的延誤或?qū)χ委煷胧┍匾哉J識上的延誤），在執(zhí)行醫(yī)囑時有無延誤？（接病人、術(shù)前準備、麻醉、手術(shù)等）為什么？血制品應(yīng)用有無延誤？為什么？（配血、取血、輸血的過程）麻醉處理是否正確？（麻醉方式、麻醉藥應(yīng)用和計量、術(shù)中情況監(jiān)測與處理等）醫(yī)務(wù)人員之間的病情交流有無延誤？（如醫(yī)生與護士或上級醫(yī)生與下級醫(yī)生或值班人員之間或醫(yī)生與麻醉師之間在病情危重或發(fā)生變化時，是否有良好的醫(yī)患溝通？護理、監(jiān)測和隨后的處理對病人所開的醫(yī)囑是否恰當、充分？（如護理級別、脈搏、血壓、失血量、液體出入量等）對病人的監(jiān)測、措施是否符合醫(yī)療、護理常規(guī)？是否按醫(yī)囑執(zhí)行了監(jiān)測？執(zhí)行醫(yī)囑是否及時、準確？5.出院出院診斷是否正確？出入院診斷是否符合？為什么？出院時間是否恰當？為什么？出院后的隨訪事宜是否充分和清楚地向病人交代？6.病歷記錄的信息病歷記錄中的信息是否充分？是否準確？是否及時？病歷設(shè)置的項目是否完整？病歷記錄是否完整？（請列出記錄中遺漏的項目）是否有各級醫(yī)師的診療意見（包括查房記錄、會診記錄、搶救記錄等）7.其他情況下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人的轉(zhuǎn)診情況（通過接診醫(yī)生/和病例記錄）：轉(zhuǎn)診指征是否適當？為什么？轉(zhuǎn)診時機是否及時、恰當？為什么？轉(zhuǎn)診時處理是否正確？為什么？是否有轉(zhuǎn)診記錄？轉(zhuǎn)診記錄包括哪些內(nèi)容？在上轉(zhuǎn)的途中，有無醫(yī)務(wù)人員陪同？轉(zhuǎn)診前是否通知上級醫(yī)院？為什么？轉(zhuǎn)診交通工具是什么？如果是急救車，車上急救設(shè)備配置？是否?？迫藛T接或送病人？轉(zhuǎn)診路途是否有延誤？為什么？二、病例評審中其他需審查的項目1.醫(yī)務(wù)人員資格（指人員是否具有認定的資格來從事這個操作）技能（指人員雖然有認定的資格但是沒有足夠的能力或技術(shù)承擔此項工作）可用性：①持久性（如這個醫(yī)院沒有長期工作的麻醉師或化驗員）②臨時性（如這個醫(yī)院有麻醉師但是沒有上班或在休假）③人員的登記（人員的人員）④值班室（時趕到醫(yī)院）⑤值班人員不堅守崗位（指值班時不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度）醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度對下級醫(yī)療機構(gòu)人員的督導(dǎo)溝通交流（醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員和患者之間）2.設(shè)備可用性：永久性（如產(chǎn)房內(nèi)沒有真空吸引器）臨時性（如當天血壓計找不到；需要做手術(shù)時高壓蒸汽鍋不能用；縫線或試劑沒能及時供應(yīng)等等）易獲取性（所需物品被鎖了拿不到）不能使用或損壞。要考慮到所有必需的設(shè)備處于功能狀況，列出不能正常工作或沒有及時供應(yīng)的設(shè)備名單，并找出所其問題存在的原因。3.藥物;急救藥品在本醫(yī)院一直是可獲得的（在手術(shù)室、急救室、產(chǎn)房）；暫時不可得（藥品架上沒有或被鎖了，不能及時得到）；本院沒有所需藥品,列出不可及時得到的藥品，分析其原因。針對此病的醫(yī)療常規(guī)/治療指南沒有相應(yīng)的醫(yī)療常規(guī)，或沒有來自上級下發(fā)的醫(yī)療指南；有相關(guān)醫(yī)療常規(guī)，但是沒有參照執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)中是否包括病歷記錄和其他登記記錄中所需信息的內(nèi)容；組織和管理（包括轉(zhuǎn)診前醫(yī)院和本院）是否采取了應(yīng)對急診病人突然增加的措施（如只有一個手術(shù)室或手術(shù)包，可能導(dǎo)致病人處理的延誤）？是否在節(jié)假日合理安排值班人員，并有應(yīng)對危重癥搶救的機制和能力？是否采取措施保證在主要工作人員離開醫(yī)院時有代理人員在崗？要考慮到醫(yī)院每個部門的組織和管理對處理過程的影響。是否請示上級醫(yī)生，請示時間是否有延誤?是否啟動院內(nèi)搶救小組,啟動是否有無延誤？6.病人及其家庭經(jīng)濟能力（請標明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是）拒絕配合或不同意關(guān)鍵的處理（如病人自動要求出院，家屬由于某種原因拒絕輸血等）三、提出解決問題的方法（需改進的具體措施）評審過程最后一步也是最關(guān)鍵一步就是提出已知問題的解決方法。這些建議必須結(jié)合每個醫(yī)院的實際情況而提出。在評審小組討論會中會提出許多具體的意見和建議，應(yīng)該詳細記錄。在審評結(jié)束后應(yīng)把審評問題和結(jié)果告知所有參與本病例醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)人員，并在以后的醫(yī)療服務(wù)中和下次審評會時了解其醫(yī)療服務(wù)改進情況。四、總結(jié)好的經(jīng)驗（成功經(jīng)驗）在病例審評過程中，同時要總結(jié)做得好的醫(yī)療服務(wù)，以便繼續(xù)保持和給他人提供借鑒經(jīng)驗。附2-2：孕產(chǎn)婦危重癥病例篩選標準1.妊娠并發(fā)癥危重癥病例篩選標準：五類嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥的篩選標并發(fā)癥名稱 必要條件 附加條件經(jīng)后穹隆穿 至少有下列之一:①休克的臨床刺或剖腹探 征(脈搏>100/分并收縮壓產(chǎn)科 異出血 妊破裂

查術(shù)，診斷宮②導(dǎo)致輸血腔外妊娠并有腹腔內(nèi)出血至少有下列之一:①休克的臨床體征(脈搏>100/分,收縮壓<90mmHg)胎盤 妊娠>20周正常位置的胎盤，②導(dǎo)致輸血早剝 有突發(fā)持續(xù)性腹痛陰道流血③胎兒窘迫或死亡④胎盤剝離面≥1/3①休克的臨床體征(脈搏>100/分,前置 妊娠>28周，無誘因、無痛性縮壓<100mmHg)胎盤 陰道流血，產(chǎn)后胎盤檢查證②導(dǎo)致輸血實。產(chǎn)后 產(chǎn)后24小時內(nèi)生殖道出（出血 血量≥1000ml）晚期

至少有下列之一:①休克的臨床體征(脈搏>100/分,收縮壓<90mmHg)②導(dǎo)致子宮切除或栓塞手術(shù)③導(dǎo)致輸血至少有下列之一:①失血量超過500ml分娩24小時后至42天內(nèi)子宮②休克的臨床體征(脈搏>100/分,產(chǎn)后 出血 縮壓<90mmHg)出血 ③導(dǎo)致子宮切除或栓塞④最低血Hb≤60g/l子癇 在妊娠高血壓疾病的基礎(chǔ)上抽搐,以往無抽搐重度子癇前期（收縮壓≥160mmhg或舒伴有臟器功能損傷重度子癇前期張壓≥110mmhg），蛋白尿>2g/24h或(++)）2-3：

年孕產(chǎn)婦危重癥評審個案記錄表（編號： 縣）常住址：姓名 年齡 歲 戶末次診斷疾病孕周月經(jīng)

文化 生程度 計初檢 產(chǎn)檢孕周 次數(shù)診斷疾

孕產(chǎn)次產(chǎn)檢機構(gòu)名稱分娩時間孕產(chǎn)婦危重癥診斷

分娩 分娩方式 地點調(diào)查家屬或知情者

病醫(yī)療機構(gòu)

轉(zhuǎn)院情況調(diào)查經(jīng)治醫(yī)生或病歷主要病史和救治經(jīng)過縣級專家評審診斷：決定就診的延誤：是、依據(jù) 否交通延誤： 是、依據(jù) 否評審結(jié)論 醫(yī)療處理的延誤：是、依據(jù) 否有醫(yī)療處理的延誤為（可多項選擇）村級 鄉(xiāng)衛(wèi)生院 區(qū)、縣級醫(yī)院 市級醫(yī)院 省級醫(yī)院計劃生育指導(dǎo)站的評審內(nèi)容入院診斷醫(yī)療//監(jiān)測護理、監(jiān)測和隨后的處理出院病歷記錄的信息轉(zhuǎn)診病人的轉(zhuǎn)診情況其它情況（藥物、針對此病的醫(yī)療常規(guī)/治（包括轉(zhuǎn)診前醫(yī)院和本院經(jīng)驗教訓(xùn)：

醫(yī)院自評意見

縣級專家組意見 州級專家組意見縣級評審專家評審意見

干預(yù)措施：專家簽名： 評審時間：年孕產(chǎn)婦危重癥評審個案記錄表（編號： 縣）姓名 年齡 歲 戶末次診斷疾病孕周月經(jīng)

文化程度初檢 產(chǎn)檢孕周 次數(shù)診斷疾

常住址：生育計劃

孕產(chǎn)次產(chǎn)檢機構(gòu)名稱分娩時間孕產(chǎn)婦危重癥診斷

分娩 分娩方式 地點情者

病醫(yī)療機構(gòu)

轉(zhuǎn)院情況調(diào)查經(jīng)治醫(yī)生或病歷主要病史和救治經(jīng)過市級專家評審診斷：決定就診的延誤：市級專家評審診斷：決定就診的延誤：是、依據(jù)否交通延誤：是、依據(jù)否醫(yī)療處理的延誤：是、依據(jù)否有醫(yī)療處理的延誤為（可多項選擇）村級 鄉(xiāng)衛(wèi)生院 區(qū)、縣級醫(yī)院 市級醫(yī)院 省級醫(yī)院計劃生育指導(dǎo)站醫(yī)療服務(wù)基本要素的評審內(nèi)容入院診斷醫(yī)療//監(jiān)測護理、監(jiān)測和隨后的處理出院病歷記錄的信息轉(zhuǎn)診病人的轉(zhuǎn)診情況（藥物、針對此病的醫(yī)療常規(guī)/（包括轉(zhuǎn)診前醫(yī)院和本院、病人及其家庭）

醫(yī)院自評意見

區(qū)、縣級專家組意見 市級專家組意見經(jīng)驗教訓(xùn)：州級專家評審意見

干預(yù)措施：專家簽名： 評審時間：2-4

孕產(chǎn)婦危重癥病例登記表編號姓名編號姓名年齡病歷號轉(zhuǎn)入醫(yī)院轉(zhuǎn)出醫(yī)院孕產(chǎn)婦危重現(xiàn)癥診斷醫(yī)院負責人： 填報人：2-5

孕產(chǎn)婦危重癥評審匯總表孕產(chǎn)婦危重癥病例妊?并發(fā)癥孕產(chǎn)婦危重癥病例妊?并發(fā)癥醫(yī)療活產(chǎn)數(shù)產(chǎn)婦數(shù)孕產(chǎn)婦死亡數(shù)（原因產(chǎn)科出血妊?高血壓綜合癥瘢痕子宮/梗阻性難產(chǎn)心羊水栓塞呼吸系統(tǒng)疾病管異位 胎盤