城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的群眾意愿及影響因素研究

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的群眾意愿及影響因素研究

一、引言城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度構(gòu)筑了我國基本醫(yī)療保障體系框架。隨著城鄉(xiāng)一體化進程的加快、區(qū)域人口結(jié)構(gòu)的快速變化、職業(yè)身份的頻繁轉(zhuǎn)變以及全國統(tǒng)一人力資源市場的逐步形成，醫(yī)療保障體系在城鄉(xiāng)、人群、職業(yè)和地區(qū)之間，迫切需要制度整合和政策銜接。2009年3月中共中央、國務(wù)院出臺的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出：“隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一……探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度。”城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化有利于縮小城鄉(xiāng)差距，實現(xiàn)社會公平，同時能夠合理配置醫(yī)療資源，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平，從而促進城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟發(fā)展協(xié)調(diào)發(fā)展(于建華，2009)。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化符合社會醫(yī)療保障制度的發(fā)展方向，有利于降低制度運行成本，有利于信息化管理并實現(xiàn)醫(yī)療保障全民覆蓋的目標(biāo)(何文炯，2010)。構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系，有助于保障基本人權(quán)、維護憲法尊嚴(yán)；有助于改善民生，提高政府治理水平；有助于消除二元體制，促進城鄉(xiāng)一體化發(fā)展(衣同曄、車蓮鴻，2008)。關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的構(gòu)建條件，不少學(xué)者認(rèn)為已經(jīng)具備。工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程的加快為推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度奠定了經(jīng)濟基礎(chǔ)；堅持科學(xué)發(fā)展觀、實施民生工程奠定了政治基礎(chǔ)；基層服務(wù)平臺建設(shè)和信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)奠定了管理基礎(chǔ)(盛剛、黃東平，2008)。梁平等(2010)以重慶市為例分析了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的各項基礎(chǔ)，認(rèn)為穩(wěn)步增長的經(jīng)濟總量、日益雄厚的政府財力以及不斷增強的城鄉(xiāng)居民可支付能力為城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化提供了經(jīng)濟基礎(chǔ)，醫(yī)療保障制度的全面覆蓋以及各項制度的有效銜接則為其提供了制度基礎(chǔ)。關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的時序與路徑，鄭功成(2008)提出“三階段”戰(zhàn)略：一是建設(shè)覆蓋全民的多元醫(yī)療保障體系(2008-2012年)；二是建立區(qū)域性的國民醫(yī)療保險制度(2013-2020年)；三是建立公平、普惠的國民健康保險制度(2021-2049年)。關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化的影響因素，有學(xué)者認(rèn)為，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度與經(jīng)濟發(fā)展水平密切相關(guān)，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中醫(yī)療經(jīng)費來源和支付范圍取決于經(jīng)濟發(fā)展水平(張再生、趙麗華，2009)。也有學(xué)者指出，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度要遵循與經(jīng)濟發(fā)展水平、地方財力及參保人繳費能力相匹配的原則；“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則以及“主整合次，有機銜接”的原則(刁孝華、譚湘渝，2010)。從已有文獻資料來看，學(xué)界關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的研究大多囿于必要性、可行性、政策目標(biāo)、時序路徑等層面，尚沒有文獻對參保群眾的意愿進行深入研究。事實上，在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化背景下，研究參保群眾的意愿非常必要。一方面，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化進程的推動離不開參保群眾的廣泛擁護和支持；另一方面，只有符合群眾意愿的醫(yī)療保障制度才具有持久的生命力。在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的發(fā)展過程中，一些地區(qū)大膽創(chuàng)新，探索出了不同的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合之路。本文選擇東莞、太倉、成都、西安四地作為研究對象，主要基于以下理由：第一，在全國范圍內(nèi)，東莞、太倉、成都三地率先實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的整合，并且三地的整合方式各有千秋。東莞市將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為社會基本醫(yī)療保險制度，不僅打破了城鄉(xiāng)戶籍界限，而且打破了就業(yè)人群和非就業(yè)人群體系分割，實現(xiàn)了最高層次的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化。太倉市和成都市則是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進行整合，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民(不包括城鎮(zhèn)職工)醫(yī)療保障一體化，即城鄉(xiāng)居民在參保范圍、繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、經(jīng)辦管理等各個方面完全統(tǒng)一。兩市在制度創(chuàng)新上的差別在于：太倉市設(shè)定了統(tǒng)一的繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，而成都市設(shè)置了“分檔式”的參保辦法，城鄉(xiāng)居民根據(jù)自身繳費能力參保，不同的繳費檔次對應(yīng)不同的保障待遇。四個城市中西安是唯一沒有對醫(yī)療保險制度進行整合的地區(qū)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項制度分立運行，在本研究中作為對照組；第二，從地域來看，東莞和太倉分別位于珠三角和長三角，兩地的實踐在東部沿海發(fā)達地區(qū)有很強的代表性，其探索經(jīng)驗為其他經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)提供了范例。成都和西安屬于西部地區(qū)，地方財政實力較弱，城鎮(zhèn)化率也較低，這兩個城市在醫(yī)療保障制度變革和實施效果方面為欠發(fā)達地區(qū)提供了借鑒參考。本文在對東莞、太倉、成都和西安四地實地調(diào)研的基礎(chǔ)上，試圖對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化背景下的群眾意愿及其影響因素進行分析。二、研究方法、數(shù)據(jù)來源和變量定義1、研究方法本文采用因子分析法對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化背景下的群眾意愿進行分析，并運用Logistic模型進行回歸分析，以期得到影響群眾整合意愿的主要因素。(1)因子分析。因子分析是利用降維的思想，把一些具有錯綜復(fù)雜關(guān)系的變量歸結(jié)為少數(shù)幾個綜合因子的一種多變量統(tǒng)計分析方法，即以最少的信息丟失把眾多的觀測變量濃縮為少數(shù)幾個因子。因子分析模型的一般形式為：2、數(shù)據(jù)來源本文分析所使用的數(shù)據(jù)來自于2009年7～9月在江蘇省太倉市、四川省成都市、廣東省東莞市以及陜西省西安市四地所做的問卷調(diào)查。本次調(diào)查采用多階段抽樣的方式，共發(fā)放調(diào)查問卷1187份，收回有效問卷1177份，占全部問卷總數(shù)的99.16％。調(diào)查對象的基本情況如表1所示。從表1可以看出，當(dāng)問及“目前政府補助水平一樣的條件下，您是否愿意國家把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并在一起？”時，農(nóng)村居民的積極性最高(80.5％表示贊同)，城鎮(zhèn)居民次之(69.4％表示贊同)，城鎮(zhèn)職工的積極性最低(61.2％表示贊同)。然而，分地區(qū)來看，三個參保群體的整合意愿有顯著差異(如表2所示)。3、變量定義本研究所涉及的變量較多，本文首先通過Spearman相關(guān)系數(shù)分析，篩選出14個與“群眾意愿”有顯著相關(guān)關(guān)系的變量(顯著性水平α為0.05或0.01)。它們分別是居民類型、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保統(tǒng)籌進度、當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入、當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民家庭人均收入、年齡、性別、教育程度、家庭人均收入為所屬群體平均收入的倍數(shù)、一個月內(nèi)健康狀況、今天的健康刻度、一級醫(yī)院住院起付線、二級醫(yī)院住院起付線、三級醫(yī)院住院起付線、住院封頂線。部分變量的定義如表3所示。三、群眾意愿的因子分析因子分析僅用于分析間距測度及以上等級的變量，因此，需要對前述14個變量進行處理。辦法為：(1)將無法轉(zhuǎn)換為定距離變量的定類變量刪除，如性別、戶籍類別等變量；(2)通過賦值將定序變量轉(zhuǎn)變?yōu)槎ň嘧兞?，如居民類型、教育程度、辦理醫(yī)保手續(xù)方便程度等變量；(3)觀察變量的相關(guān)系數(shù)矩陣，如果某一變量與其他大部分變量之間的相關(guān)系數(shù)都比較小(小于0.3)，那么這個變量不適合進行因子分析，應(yīng)予以刪除。經(jīng)過篩選，將9個變量納入分析框架，即：居民類型X1；當(dāng)?shù)蒯t(yī)保統(tǒng)籌進度X2；當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入X3；當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民家庭人均收入X4；教育程度X5；二級醫(yī)院住院起付線X6；三級醫(yī)院住院起付線X7；住院封頂線X8；三級醫(yī)院住院報銷比例X9。經(jīng)檢驗，以上變量的KMO值為0.701，說明原有變量比較適合作因子分析。另外，巴特利球度檢驗(Bartletttestofsphericity)的P值為0.000<0.001，說明因子的相關(guān)系數(shù)矩陣不是單位矩陣，原有變量適合作因子分析。從變量共同度來看，除了變量X5為0.625之外，其他變量的共同度都在0.75以上，說明因子提取的總體效果比較理想。從因子的累積方差貢獻率來看，第1個因子的特征根值為4.201，解釋原有9個變量總方差的46.675％；第2個特征根值為1.938，解釋原有變量總方差的21.530％；第3個特征根值為1.450，解釋原有變量總方差的16.117％?？梢钥吹?，所提取的3個因子共解釋了原有變量總方差的84.321％?？傮w上看，原有變量的信息丟失較少，因子分析的效果比較理想。旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣如表4所示。從表4中可以看出，X3、X2、X4、X9在第1個因子上有較高的載荷，第1個因子可以解釋為當(dāng)?shù)亟?jīng)濟的發(fā)達程度；X8、X6、X7在第2個因子上有較高的載荷，第2個因子可以解釋為醫(yī)療保險的共付區(qū)間；X1、X5在第3個因子上有較高的載荷，第3個因子可以解釋為參保人的知識層次。四、群眾整合意愿的Logistic回歸分析根據(jù)因子得分模型，每一個case都有3個因子值。以這3個因子值為自變量，“是否愿意合并”為因變量，采取逐步篩選策略，可以得到二項Logistic回歸模型：綜上可知，影響參保群眾合并意愿的因素主要是居民類型以及受教育程度，其次是城鎮(zhèn)居民家庭人均收入、醫(yī)保統(tǒng)籌進度、農(nóng)村居民家庭人均收入以及三級醫(yī)院住院報銷比例。至于其他變量如性別、年齡、家庭人數(shù)、健康狀況等對參保群眾的合并意愿無顯著影響。主因子綜合反映了當(dāng)?shù)亟?jīng)濟的發(fā)達程度(包括城鎮(zhèn)居民家庭人均收入、城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌進展、農(nóng)村居民家庭人均收入、三級醫(yī)院住院報銷比例等指標(biāo))。首先，城鎮(zhèn)居民家庭人均收入和農(nóng)村居民家庭人均收入與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r正相關(guān)。從調(diào)研的四個城市來看，居民家庭人均收入(無論城鎮(zhèn)還是農(nóng)村)由高到低分別是廣東東莞、江蘇太倉、四川成都、陜西西安，這一順序與四地經(jīng)濟發(fā)達程度相一致。其次，從城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的進度來看，東莞市將“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！?、“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！焙汀靶罗r(nóng)合”全部整合，走在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的最前端。太倉和成都兩地則是實現(xiàn)了“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！焙汀靶罗r(nóng)合”的合并，城鄉(xiāng)一體化的進度要慢于東莞。西安市仍然保持“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！?、“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！焙汀靶罗r(nóng)合”三項制度分立運行，城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的進度最慢。一個地區(qū)醫(yī)療保障一體化的進展步伐之所以與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r息息相關(guān)，最根本原因在于基本醫(yī)療保障制度屬于再分配范疇。國家實施的醫(yī)療保障制度具有很強的福利性，為了保證參保居民在較低繳費水平下能享受到較高醫(yī)療保險待遇，政府需要為醫(yī)療保障制度的有效實施和持續(xù)運行提供大量資金補貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都屬于政策性醫(yī)療保險，參保群眾自身繳納的保費遠遠低于市場價格(即維持醫(yī)療保險制度正常運行的費用)，二者之間的差額完全由中央和地方財政負擔(dān)。此外，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項保險制度在繳費水平和待遇水平方面迥異。與城鎮(zhèn)居民相比，農(nóng)村居民的繳費能力較弱，在政府補貼一致的情況下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平要遠遠低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。地方政府若要打破這種制度分割和待遇差異的狀況，存在兩條可選路徑：一是提高農(nóng)村居民的自負繳費①，保證城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的自負繳費水平一致。選擇這條路徑的前提是當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民收入差距不大，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民都有很強的繳費能力。目前滿足這個前提條件的地方較少，只存在于經(jīng)濟極為發(fā)達的長三角、珠三角以及其他部分沿海地區(qū)；二是維持農(nóng)村居民較低的自負繳費水平，政府加大財政轉(zhuǎn)移支付，為農(nóng)村居民提供更多的補貼，保證城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的總繳費水平(即自負繳費與財政補貼之和)一致，從而保證兩個群體的醫(yī)保待遇無差異。在中央財政有限撥付或無撥付的條件下，地方財政是否雄厚對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障一體化進程有重大影響。綜上可知，無論選擇哪條路徑，地方經(jīng)濟發(fā)達程度對城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化進程都存在顯著影響。最后，三級醫(yī)院住院報銷比例這一指標(biāo)與地方經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r也是緊密相關(guān)。經(jīng)濟較為發(fā)達的地區(qū)，參保群眾的繳費水平較高，醫(yī)療保險基金的收入也較為充裕，在疾病模式和風(fēng)險概率相似的情況下，醫(yī)療保險基金能為參保人提供較高的待遇水平，主要表現(xiàn)為報銷比例較大、封頂線較高(甚至不封頂)、起付線較低等。從調(diào)研四地的情況看，城鎮(zhèn)職工三級醫(yī)院住院報銷比例分別是：太倉(90％)、東莞(85％)、成都(85％)、西安(70％)。城鎮(zhèn)居民三級醫(yī)院住院報銷比例分別是：東莞(85％)、太倉(65％)、成都②(50％～65％)、西安(45％)。農(nóng)村居民三級醫(yī)院住院報銷比例分別是：東莞(85％)、太倉(65％)、成都(35％～50％)、西安(35％)。明顯看出，經(jīng)濟越發(fā)達的地區(qū)，三級醫(yī)院住院報銷比例越高?；貧w模型方程顯示，主因子對群眾的合并意愿有正向的影響，即在經(jīng)濟越發(fā)達的地區(qū)，參保群眾對實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的意愿越強，在經(jīng)濟越落后的地區(qū)，參保群眾對實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的意愿越弱。主因子綜合反映了參保人的知識層次(包括居民類型、教育程度)。本次調(diào)研中，居民類型是在綜合考慮三個因素(參保人所屬的醫(yī)療保險制度、戶籍狀況以及就業(yè)狀況)的基礎(chǔ)上劃分的③。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，不同的居民類型在受教育程度方面差別甚大。城鎮(zhèn)職工的受教育程度普遍較高，本科及以上學(xué)歷占19.0％，大專學(xué)歷占35.7％，高中(或中專)學(xué)歷占27.2％，初中學(xué)歷占12.3％，小學(xué)及以下學(xué)歷占5.8％。城鎮(zhèn)居民的受教育程度相比城鎮(zhèn)職工要低一些，本科及以上學(xué)歷占7.5％，大專學(xué)歷占15.9％，高中(或中專)學(xué)歷占37.7％，初中學(xué)歷占27.7％，小學(xué)及以下學(xué)歷占11.2％。農(nóng)村居民的受教育水平普遍較低，本科及以上學(xué)歷占3.0％，大專學(xué)歷占7.4％，高中(或中專)學(xué)歷占17.4％，初中學(xué)歷占41.7％，小學(xué)學(xué)歷占30.5％。按照前文對“居民類型”和“教育程度”的賦值，兩個變量顯然成正相關(guān)?；貧w模型方程顯示，主因子對群眾的合并意愿有負向的影響，即被調(diào)查對象的知識層次越高，其對實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的意愿越弱，反之，被調(diào)查對象的知識層次越低，其對實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的意愿越強。這一點也被數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果印證：農(nóng)村居民中贊同合并的比例最高(80.5％)，城鎮(zhèn)居民中贊同合并的比例較低(69.4％)，城鎮(zhèn)職工中贊同合并的比例最低(61.2％)。調(diào)查問卷的反饋顯示，參保群眾贊同合并的理由中排在第一位的是“實現(xiàn)醫(yī)療保障公平性”(58.36％)，第二位是“參保人可以選擇更多的醫(yī)院”(39.69％)，接著依次是“縮小城鄉(xiāng)差別”(36.95％)，“參保人可以享受更好的醫(yī)療服務(wù)”(36.81％)。參保群眾不愿意合并理由中排在第一位的是“兩個制度的繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇不同，不宜合并”(35.11％)，第二位的是“合并后管理能力跟不上”(33.51％)，第三位是“城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民醫(yī)療需求不同，不宜合并”(28.19％)?？梢姡r(nóng)村居民之所以對城鄉(xiāng)醫(yī)保制度合并持積極態(tài)度，是因為他們期待合并之后能夠選擇更好的醫(yī)療服務(wù)同時獲得更高水平的醫(yī)保待遇。對于城鎮(zhèn)居民來說，他們對于制度合并的積極性略低，原因在于擔(dān)心制度合并后原有的醫(yī)保待遇會降低，同時也對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理能力有所懷疑。另外，主因子的Wald值比的Wald值大，說明主因子對群眾合并意愿的影響作用更大一些。五、結(jié)論及政策建議通過對四地參保群眾就城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化意愿的描述性分析、因子分析以及Logistic回歸分析，本文得到以下結(jié)論：第一，統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平是實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的重要前提。統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平對參保群眾的合并意愿有正向影響，即地區(qū)經(jīng)濟越發(fā)達，參保群眾越傾向于贊同城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合；地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展越落后，參保群眾越傾向于反對這兩個制度的整合；第二，參保群眾自身的知識層次影響著他們的合并意愿。參保群眾自身的知識層次對合并意愿有負向影響，即參保人知識層次越高，越傾向于反對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合；參保人知識層次越低，越傾向于贊同這兩個制度的整合。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化是我國醫(yī)療保障制度發(fā)展的必然趨勢。從宏觀上看，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化不僅關(guān)系到廣大城鄉(xiāng)居民的健康福祉，還將促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會的協(xié)調(diào)發(fā)展；從微觀上看，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化有利于整合醫(yī)療保險經(jīng)辦資源，降低管理成本，提高醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。然而，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化建設(shè)是一項系統(tǒng)工程，地方政府既要提出整體規(guī)劃、明確實施步驟，又要尊重群眾意愿，調(diào)動群眾的積極性。只有在充分尊重群眾意愿的基礎(chǔ)上形成政府決策，才能推動城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化工程的順利開展，否則，