糖尿病治療路徑

糖尿病治療路徑第1頁/共79頁一、糖尿病定義二、糖尿病臨床表現(xiàn)三、糖尿病的診斷四、糖尿病的分型五、糖尿病并發(fā)癥六、糖尿病的“五駕馬車”七、糖尿病的治療路徑（一）各種檢查（二）控制血糖的治療（常用藥）

（三）與糖尿病有關(guān)系的治療

第2頁/共79頁一、糖尿病定義糖尿?。╠iabetesmellitus）是由多種病因?qū)е乱葝u素分泌或作用的缺陷，引起以高血糖為主要特征的代謝紊亂綜合征。糖尿病患者存在糖代謝紊亂，同時有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。血糖長期控制不良可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致糖尿病患者致死的主要原因。第3頁/共79頁二、糖尿病的臨床表現(xiàn)1、代謝紊亂癥候群：多尿、多飲、多食和體重減輕2、不典型癥狀：乏力、皮膚瘙癢、視物模糊、頭暈出汗等，或以并發(fā)癥的癥狀出現(xiàn)才發(fā)現(xiàn)糖尿病。

3、各種急、慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)：如糖尿病酮癥、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等。

4、各種伴發(fā)疾病的表現(xiàn)。第4頁/共79頁

三、糖尿病診斷

1、任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致第5頁/共79頁實驗室檢查1、尿糖測定：是發(fā)現(xiàn)糖尿病的重要線索，應(yīng)注意腎糖閾。2、血糖測定：空腹、餐后2小時、睡前血糖、凌晨2點血糖和隨機血糖。3、尿微量白蛋白測定：有利于早期發(fā)現(xiàn)腎病。4、糖化血紅蛋白測定：反映4-12周血糖控制的情況。第6頁/共79頁糖尿病胰島功能測定1、胰島素釋放試驗2、C肽釋放試驗（0、30、60、120、180分鐘）

3、谷氨酸脫羧酶抗體GAD—AB

4、胰島素細胞抗體ICA、

5、胰島素自身抗體IAA測定

6、空腹血糖低于7mmol/L時口服75g葡萄糖；血糖高者用2兩饅頭代替葡萄糖（饅頭餐試驗）第7頁/共79頁

糖尿病診斷注意點1、在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測核實。如復(fù)測未達糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確

2、急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過后復(fù)查。

3、流行病學(xué)調(diào)查最好進行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，則可單用空腹血糖進行調(diào)查，但是僅2小時血糖增高的糖尿病者會被遺漏第8頁/共79頁糖尿病的鑒別診斷1、其他原因所致的尿糖陽性：腎糖閾降低；甲亢；胃空腸吻合術(shù)后；慢性肝?。凰幬镆鹉蛱羌訇栃苑磻?yīng)。2、藥物對血糖的影響3、繼發(fā)性糖尿病：肢端肥大癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤等第9頁/共79頁

四、

糖尿病分型

按照臨床階段分型

正常血糖—正常糖耐量階段

高血糖階段

糖調(diào)節(jié)受損

糖尿病

按照病因分型

1型糖尿病

2型糖尿病

其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型

妊娠期糖尿病

第10頁/共79頁

糖尿病分型：與以往的不同

1、不再應(yīng)用胰島素依賴型糖尿病（IDDM）及非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）2、保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示3、取消原NIDDM（2型糖尿?。┲械姆逝旨胺欠逝謥喰?/p>

4、妊娠糖尿病的定義與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損兩種情況

第11頁/共79頁

妊娠糖尿?。℅DM）妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q之為糖尿病合并妊娠）75gOGTT中所見任何程度的糖耐量異常產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷第12頁/共79頁

其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型

1、β細胞功能的遺傳缺陷：常染色體或線粒體基因突變致胰島β細胞功能缺陷使胰島素分泌不足

2、胰島素作用的遺傳缺陷：嚴(yán)重胰島素抵抗、高胰島素血癥伴黑棘皮病為特征

3、胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他

4、內(nèi)分泌腺病：肢端肥大癥、柯興綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤及其他5、藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：Vacor（殺鼠劑）、戊脘瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、-干擾素

6、感染：先天性風(fēng)疹、巨細胞病毒感染

7、免疫介導(dǎo)的罕見類型：“僵人”綜合征、抗胰島素受體抗體及其他

8、伴糖尿病的其他遺傳綜合征第13頁/共79頁五、糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、感染等慢性并發(fā)癥：1、大血管病變：大、中動脈硬化—可以引起冠心病、腦血管病、肢體外周動脈硬化等。2、微血管病變：（1）糖尿病腎?。ǚ症跗冢衿冢耗I小球濾過率升高，腎小球內(nèi)壓增高；Ⅱ期：腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多數(shù)在正常范圍，或間歇性升高；Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，AER在20-200ug/min；Ⅳ期：臨床腎病，AER>200ug/min，尿蛋白總量

>0.5g/24h，可伴浮腫和高血壓；Ⅴ期：尿毒癥期。第14頁/共79頁糖尿病的急、慢性并發(fā)癥（2）視網(wǎng)膜病變：Ⅰ期：微血管瘤，出血；Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出（以上三期為背景性視網(wǎng)膜病變）；Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血；Ⅴ期：機化物增生；Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明（以上三期為增殖性視網(wǎng)膜病變）（3）糖尿病心肌病：可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。第15頁/共79頁糖尿病的急、慢性并發(fā)癥3、神經(jīng)病變：末梢神經(jīng)炎、自主神經(jīng)病變、神經(jīng)原性膀胱，性功能障礙等。4、眼的其他病變：黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、虹膜睫狀體病等。5、糖尿病足：在神經(jīng)血管病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生了足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽等病變。第16頁/共79頁

六、糖尿病的治療最有效的控糖手段——“五駕馬車”

1、教育、

2、運動、

3、飲食、

4、監(jiān)測、

5、藥物第17頁/共79頁

（一）糖尿病教育1、健康教育可以提高2型糖尿病患者的治療依從性2、接受糖尿病健康教育人群的平均糖化血紅蛋白值低于未接受教育的人群，數(shù)據(jù)來源：中國2型糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查第18頁/共79頁

（二）糖尿病飲食治療

目標(biāo)：1、達到和維持理想血糖水平2、減少心腦血管疾病的危險因素3、提供均衡營養(yǎng)的膳食4、減少胰島β細胞的負擔(dān)5、維持合理體重原則：1、合理控制總熱量的攝入2、平衡膳食3、各種營養(yǎng)物質(zhì)攝入均衡4、稱重飲食、定時定量進餐5、少食多餐，每日3-6餐第19頁/共79頁控制總熱量；計算理想體重（公斤）=身高（厘米）-105每日所需總熱量（千卡）=理想體重×每公斤體重所需要的熱量平衡膳食：平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物放寬對主食類食物的限制，減少單糖及雙糖食物限制脂肪攝入量適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)增加膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)攝入三大營養(yǎng)物質(zhì)分配碳水化合物：50%-60%蛋白質(zhì)：10%-15%脂肪：<30%第20頁/共79頁合理膳食中的注意事項主食——粗細糧搭配，副食——葷素食搭配食鹽＜6克/天鈣的攝入在1000~1500mg/天應(yīng)補充維生素、礦物質(zhì)保證每日纖維在20-35克多飲水，限制飲酒第21頁/共79頁

（三）糖尿病運動治療益處：1、增加胰島素的敏感性2、有利于血糖的控制3、有利于減輕體重4、利于炎癥控制、疾病預(yù)防、心里健康總原則：1、順序漸進2、量力而行3、持之以恒4、在醫(yī)生指導(dǎo)下進行事宜人群：1、病情控制溫定的2型糖尿病2、體重超重的2型糖尿病3、穩(wěn)定的1型糖尿病4、穩(wěn)定的妊娠期糖尿病不適宜人群：1、血糖>14---16mmol/l2、明顯得低血糖癥或者血糖波動太大3、糖尿病急性代謝并發(fā)癥4、各種心腦腎嚴(yán)重并發(fā)癥第22頁/共79頁頻率和時間每周至少150分鐘，分5天，每次30分鐘左右運動時機從餐后1小時開始，推薦晚餐后餐前鍛煉可因未進食而低血糖或未服藥而高血糖餐后立即運動易影響消化系統(tǒng)功能運動方式中低強度的有氧運動步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎車、打球、太極拳等測算方法運動后心率：(220－年齡)×(50－70%)

簡單的自身感覺：周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓或氣喘吁吁，但能說話，不能唱歌運動治療的時間、頻率及強度第23頁/共79頁

（四）

糖尿病的監(jiān)測·糖尿病管理中的重要手段之一可有效監(jiān)控病情變化和治療效果延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展監(jiān)測指標(biāo)有糖化血紅蛋白、血糖、尿糖等中國2型糖尿病防治指南2009科普版第24頁/共79頁

糖化血紅蛋白(HbA1C)中國2型糖尿病防治指南2010討論稿長期控制血糖最重要的評估指標(biāo)指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的依據(jù)之一正常值4～6%達標(biāo)值＜7%治療之初至少每3個月檢測一次治療達標(biāo)后可每6個月檢查一次第25頁/共79頁尿糖可作為血糖監(jiān)測的補充中國2型糖尿病防治指南2010討論稿控制目標(biāo)：陰性無法測血糖時可采用進行自我監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助腎糖閾增高（如老年人）或降低（妊娠）時，沒有意義第26頁/共79頁尿蛋白和腎功能檢查微量白蛋白尿：早期糖尿病腎病診斷標(biāo)志是預(yù)示糖尿病腎病及其發(fā)展的重要指標(biāo)也是糖尿病并發(fā)心血管疾病的危險因素檢測指標(biāo)：

微量白蛋白尿：30～300mg/d→早期糖尿病腎病期

顯性白蛋白尿:：＞300mg/d→臨床糖尿病腎病期中國2型糖尿病防治指南2010討論稿第27頁/共79頁妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠

血糖控制標(biāo)準(zhǔn)中國2型糖尿病防治指南2010討論稿糖尿病婦女妊娠前嚴(yán)格控制血糖、血壓餐前在3.9-6.5mmol/L（70-117mg/dL）餐后血糖<8.5mmol/L（<153.0mg/dL）HbA1c在7.0%以下，盡可能在6.0%以下血壓<130/80mmHg妊娠期間的控制空腹、餐前或睡前3.3-5.3mmol/L餐后2小時≤6.7mmol/LHbA1c盡可能在6.0%以下血壓<130/80mmHg第28頁/共79頁兒童和青少年糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)中國2型糖尿病防治指南2010討論稿兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo)：較成人糖尿病標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬年齡血糖目標(biāo)值范圍HbA1C理由餐前睡前/夜間幼兒至學(xué)齡前期（0～6歲）5.6～10.0mmol/L(100～180mg/dl)6.1～11.1mmol/L(110～200mg/dl)＜8.5%,但＞7.5%脆性，易發(fā)生低血糖學(xué)齡期（6～12歲）5.0～10.0mmol/L(90～180mg/dl)5.6～10.0mmol/L(100～180mg/dl)＜8%青春期前低血糖風(fēng)險相對高，而并發(fā)癥風(fēng)險相對低

青春期和青少年期（13～19歲）5.0～7.2mmol/L(90～130mg/dl)5.0～8.3mmol/L(90～150mg/dl)＜7.5%

1.有嚴(yán)重低血糖風(fēng)險2.需考慮發(fā)育和精神健康3.如無過多的低血糖發(fā)生，能到達7%以下更好第29頁/共79頁老年患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個體化原則，可略寬于一般成人避免低血糖發(fā)生，而非強化治療控制血糖血糖控制目標(biāo)空腹血糖<7.8mmol/L負荷后2小時血糖<11.1mmo1/L中國2型糖尿病防治指南2010討論稿中國2型糖尿病防治指南2004第30頁/共79頁

糖尿病治療過程的現(xiàn)象somogyi現(xiàn)象即在黎明前（夜間）曾有低血糖，但癥狀輕微和短暫于睡眠中未被發(fā)現(xiàn)，但導(dǎo)致機體胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。又音譯為“索莫基現(xiàn)象或蘇木杰現(xiàn)象”“黎明現(xiàn)象”是指糖尿病患者在夜間血糖控制尚可且平穩(wěn)，即無低血糖的情況下，于黎明時分（清晨3～9時）由各種激素間不平衡分泌所引起的一種清晨高血糖狀態(tài)。第31頁/共79頁

（五）糖尿病藥物治療糖尿病口服藥治療1糖尿病注射藥物治療2傳統(tǒng)口服降糖藥DPP-4抑制劑胰島素GLP-1受體激動劑第32頁/共79頁胰島素促泌劑非胰島素促泌劑磺脲類（1957年）格列奈類（1997年）相繼問世一代、二代、三代磺脲類瑞格列奈（1997年）那格列奈（2000年）雙胍類α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類苯乙雙胍（20世紀(jì)50年代）二甲雙胍（20世紀(jì)50年代）阿卡波糖、伏格列波糖（1990年)羅格列酮、吡格列酮(1997年）已淘汰易引起乳酸酸中毒糖尿病傳統(tǒng)口服降糖藥的分類朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.1:1-2.第33頁/共79頁糖尿病的傳統(tǒng)口服降糖藥物種類降低高血糖延緩碳水化合物吸收α糖苷酶抑制劑刺激胰島素分泌磺脲類;格列奈類減少肝糖輸出二甲雙胍

減少外周胰島素抵抗格列酮類NathanDMetal.ManagementofhyperglycaemiainType2diabetes:aconsensusalgorithmfortheinitiationandadjustmentoftherapy.DiabetesCare2006;29(8):1963–1972.陸再英，鐘南山主編，內(nèi)科學(xué)（第七版）第34頁/共79頁各類藥物降糖療效干預(yù)措施HbA1C下降幅度(％)磺脲類藥物1.0-2.0雙胍類藥物1.0-2.0格列酮類藥物0.5-1.4格列奈類藥物0.5-1.5α-糖苷酶抑制劑0.5-0.8胰島素不等GLP-10.5-1.0DPP40.5-0.8NathanD,BuseJ,DavidsonM,FerraniniE,HolmanR,SherwinR,andZinmanB.最新ADA/EASD2型糖尿病管理共識OnlineinDiabetesCare2008;31(12)andDiabetologiaOctober2008第35頁/共79頁1、

雙胍類：二甲雙胍?優(yōu)點減少肝臟葡萄糖產(chǎn)生罕見低血糖安全性高體重增加少對血脂有益減少大血管并發(fā)癥(UKPDS)?缺點乳酸酸中毒胃腸道反應(yīng)達到50%不耐受達到4%禁忌癥：

腎功能損害心衰需要藥物治療缺氧狀態(tài)第36頁/共79頁腎功能不全二甲雙胍以原形由腎臟排泄二甲雙胍在體內(nèi)聚集乳酸性酸中毒腎功能不全患者禁用二甲雙胍二甲雙胍血清肌酐水平

男性≥1.5mg/dL(132.6umol/L)

女性≥1.4mg/dL(123.8umol/L)肌酐清除率<60ml/min2第37頁/共79頁胰島素增敏劑通過激活存在于肝臟、肌肉、脂肪組織中的PPARγ受體來提高胰島素的敏感性改善?細胞功能單藥或聯(lián)合其他藥物治療，低血糖風(fēng)險小對高密度脂蛋白及游離脂肪酸有益2、

噻唑烷二酮增敏劑類第38頁/共79頁

噻唑烷二酮類：生物效應(yīng)●

加速脂肪細胞分化●增加游離脂肪酸的攝取及儲存；提高皮下脂肪的蓄積vs.內(nèi)臟脂肪●降低甘油三酯水平從而減輕胰島素抵抗，導(dǎo)致葡萄糖攝取增加●不增加或輕微增加胰島素分泌，胰島素增敏劑第39頁/共79頁可能原因噻唑烷二酮類的不良反應(yīng)——水鈉潴留水腫患者慎用心衰NYHA分級Ⅰ和Ⅱ級密切監(jiān)測有心衰危險的患者密切監(jiān)測心功能NYHAⅢ、Ⅳ級心衰禁用心衰及其他心血管疾病慎用水鈉潴留水腫和體重增加加重心衰風(fēng)險與胰島素聯(lián)合應(yīng)用可能加重水鈉潴留！血管擴張機制不明直接血管活性效應(yīng)毛細血管內(nèi)皮細胞通透性激活腎小管的醛固酮敏感性鈉運轉(zhuǎn)通道第40頁/共79頁3、胰島素促泌劑發(fā)展歷程第一代SU第二代SU第三代SU20世紀(jì)50年代開始用于臨床20世紀(jì)60年代開始用于臨床20世紀(jì)90年代初期用于臨床20世紀(jì)90年代后期開始用于臨床甲苯磺丁脲氯磺丙脲

格列本脲、格列齊特格列吡嗪、格列喹酮格列美脲非SU胰島素促泌劑

瑞格列奈那格列奈第41頁/共79頁

胰島素促泌劑：

磺脲類、格列奈類、苯丙氨酸衍生物增加基礎(chǔ)/餐后胰島素水平依靠?細胞功能減少糖化血紅蛋白1%-2%用量磺脲類：1—2次/天格列奈類、苯丙氨酸衍生物：3次/天體重增加、過敏、低血糖第42頁/共79頁

（1）磺脲類藥物禁忌癥

已知對該藥物有低血糖反應(yīng)DKA(酮癥酸中毒)1型糖尿病推薦的劑量范圍

格列美脲：1-4mgQD格列吡嗪控釋片：5-20mgQD格列苯脲：1.25-10mgQD或分次給藥調(diào)整劑量

如有需要每周一次(取決于作用機制)第43頁/共79頁常用的磺脲類藥物第二代：格列本脲（優(yōu)降糖）2.5mg/片，一日2次格列齊特（達美康）80mg/片，一日2次格列喹酮（糖適平）30mg/片，一日3次格列吡嗪（瑞易寧）5mg/片，一日1-2次第三代：格列美脲（亞莫利）1-2mg/片，一日1次第44頁/共79頁

（2）格列奈類

瑞格列奈適應(yīng)癥

單一療法聯(lián)合其他口服藥治療用法用量藥片規(guī)格：0.5、1、2mg餐前服用：每次0.5-4mg,每日2、3次起始劑量未使用過口服藥：每餐前0.5mg使用過口服藥物：每餐前30分鐘1-2mg1-2周可見最大藥效第45頁/共79頁

那格列奈D-苯丙氨酸衍生物刺激?細胞分泌胰島素

迅速持續(xù)時間短依賴葡萄糖水平餐時服用控制餐后高血糖及改善血糖控制減少低血糖風(fēng)險第46頁/共79頁4、α-葡萄糖苷酶抑制劑雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---第47頁/共79頁

a糖苷酶抑制劑特點延遲CHO消化、吸收餐時碳水化合物降低糖化血紅蛋白0.5%-1.0%餐時Tid胃腸脹氣肝酶升高（少見）DKA（酮癥酸中毒）、腸炎、結(jié)腸潰瘍第48頁/共79頁

5、胰島素（1）胰島素治療的適應(yīng)癥1型糖孕婦或哺乳期婦女2型糖尿病患者特殊情況短期應(yīng)用（酮癥酸中毒、高滲

性非酮癥性昏迷、乳酸性酸中毒,各種急性重癥感染等2型糖尿病患者口服藥物血糖控制不佳（繼發(fā)失效）新診斷的并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降手術(shù)前后應(yīng)急狀態(tài)繼發(fā)性糖尿病第49頁/共79頁（2）比較人胰島素和胰島素類似物的作用特點中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10-15min1-2h4-6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10-15min1-1.5h4-5h中效胰島素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h長效胰島素（PZI）3-4h8-10h長達20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2-3h無峰長達30h長效胰島素類似物（地特胰島素）3-4h3-14h長達24h預(yù)混胰島素（30R）

0.5h2-12h14-24h預(yù)混胰島素（50R）0.5h2-3h10-24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10-20min1-4h14-24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25)15min30-70min16-24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素50)15min30-70min16-24h第50頁/共79頁（3）胰島素分類

動物胰島素基因重組人胰島素胰島素類似物

速效胰島素類似物短效胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）按物種分類按作用時間分類第51頁/共79頁按作用特點分類速效胰島素類似物短效人胰島素長效胰島素類似物中效人胰島素預(yù)混胰島素類似物預(yù)混人胰島素餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素第52頁/共79頁

按作用時間分類短效胰島素（RI）起效15—60分鐘峰值2—4小時持續(xù)5—8小時諾和靈（諾和靈人胰島素）諾和靈R400iu/ml10ml支諾和靈R筆芯300iu/ml3ml支優(yōu)泌林（重組人胰島素）優(yōu)泌林R甘舒霖（重組人胰島素）甘舒霖R速效胰島素（超短效）起效10-15分鐘峰值1-2小時持續(xù)4-6小時諾和銳（門冬胰島素注射液）優(yōu)泌樂（重組賴脯胰島素）第53頁/共79頁中效胰島素（NPH）起效2.5-3小時峰值5-7小時持續(xù)13-16小時諾和靈N400iu/ml10ml支諾和靈N筆芯300iu/ml3ml支優(yōu)泌林N甘舒霖N四、預(yù)混胰島素諾和靈30R400iu/ml10ml支諾和靈30R筆芯300iu/ml3ml支諾和靈50R優(yōu)泌林70/30（精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液）甘舒霖30R40R50R諾和銳30（門冬胰島素30注射液）優(yōu)泌樂25蛋白鋅重組賴脯胰島素混和注射液第54頁/共79頁長效胰島素（PZI）起效3—4小時高峰8—10小時持續(xù)24—30小時來得時（甘精胰島素注射液）諾和平（地特胰島素）長秀霖（重組甘精胰島素）第55頁/共79頁胰島素的補充療法胰島素的替代療法（4）胰島素的治療方法第56頁/共79頁胰島素補充治療----

口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素治療?白天口服降糖藥+睡前NPH或超長效胰島素類似物

：改善空腹血糖第57頁/共79頁補充胰島素的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點后使用中效(NPH)或長效胰島素(Glargine/Detemir)初始劑量為0.1-0.2

U/kg監(jiān)測空腹血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4

U空腹血糖控制在5-8

mmol/L(個體化)第58頁/共79頁?

胰島素替代治療

適應(yīng)癥-----內(nèi)生胰島功能極差-----口服藥治療無效/禁忌癥要求

-----符合生理模式40-50單位/日基礎(chǔ)+餐前大劑量第59頁/共79頁胰島素替代用量估計?

2型糖尿病0.8~

>

1.0

U

/

kg

/

日?

1型糖尿病

0.7~0.8

U

/

kg

/

日第60頁/共79頁（5）胰島素治療的不良反應(yīng)?

常見–

低血糖反應(yīng)–

胰島素性水腫：胰島素促進腎小管對鈉、水的重吸收

不必治療，4～6周自行恢復(fù)–

眼屈光不正：晶狀體和玻璃體內(nèi)滲透壓變化?

罕見–

皮下脂肪萎縮或肥大：輪換注射部位–

胰島素過敏：雜質(zhì)、魚精蛋白鋅

停用或脫敏第61頁/共79頁醫(yī)源性高胰島素血癥?

2型糖尿病病人，尤其是肥胖者的胰島素用量偏大，容易發(fā)生高胰島素血癥。?

對肥胖病人應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，最好與二甲雙胍或阿卡波糖合用，盡量減少胰島素劑量，同時應(yīng)該強調(diào)飲食控制和適當(dāng)?shù)腻憻挕５?2頁/共79頁6、腸促胰素類似物

和DPP-4抑制劑最近研究的2型糖尿病治療藥物-以腸促胰素系統(tǒng)為靶目標(biāo)葡萄糖存在時，腸道釋放胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)和葡萄糖依賴型促胰島素多肽（GIP）GLP-1促進β細胞合成并釋放胰島素，抑制α細胞釋放胰高血糖素，減慢葡萄糖吸收入血，引起飽感迅速被二肽基肽酶4（DPP-4）分解，天然腸促胰素的治療作用有限解決天然腸促胰素局限性的2種方法：腸促胰素類似物：模擬內(nèi)源性腸促胰素的生物學(xué)作用，但耐分解作用更強GLP-1激動劑DPP-4抑制劑：減慢內(nèi)源性腸促胰素分解(亦稱為DPP-4抑制劑)第63頁/共79頁

腸促胰島激素:GLP-1和GIP由遠端消化道L細胞分泌(回腸和結(jié)腸)以葡萄糖依賴的模式促進胰島素釋放以葡萄糖依賴的模式抑制胰高糖素分泌，從而抑制肝糖元輸出抑制胃的排空在動物模型及離體人類胰島中，能增強細胞增殖和存活由近端消化道K細胞分泌（十二指腸）以葡萄糖依賴的模式促進胰島素釋放在胰島細胞系中增強細胞增殖和存活GLP-1GIP第64頁/共79頁GLP-1在人體中作用當(dāng)攝取食物時。。。?刺激胰島素分泌?抑制胰高血糖素分泌?減緩胃排空?改善胰島素敏感性?減少食物攝取長期影響動物實驗證明：促進?細胞增殖和維持?細胞功能第65頁/共79頁GLP-1(DPP-4抑制劑

)的作用機制

活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放

餐前及餐后葡萄糖水平攝食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃腸道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4抑制劑腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素(GLP-1&GIP)葡萄糖依賴性的葡萄糖依賴性的胰腺失活的GIP腸腸促胰素分DPP-4促胰素分解酶、二肽基肽酶4（DPP-4）DPP-4抑制劑可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用BetacellsAlphacells

外周組織對葡萄的攝取第66頁/共79頁GLP-1受體激動劑通用名商品名艾塞那肽百泌達利西拉來Adlyxin利拉魯肽諾和力阿必魯肽Tanzeum度拉魯肽第67頁/共79頁腸促胰島激素通過DPP-4酶迅速代謝滅活DPP-IV=dipeptidylpeptidaseIVAdaptedfromDruck