糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎的診斷思路

糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎的診斷思路第1頁/共46頁病例2患者，女，23歲，因腹痛、嘔吐、口渴1天，于2010年2月15日夜間急診入外科病房，入院查體見中上腹部壓痛，急查血淀粉酶786蘇氏單位，診斷為：急性胰腺炎。給胃腸減壓、質(zhì)子泵抑制劑、奧曲肽、抗生素防治感染、營養(yǎng)支持治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，患者出現(xiàn)煩躁不安、喘憋、少尿、血尿，急查腎功示：肌酐316μmol/L;血糖56mmol/L;血酮體(+);電解質(zhì)示：pH7.2，HCO3-5.2mmol/L?？紤]糖尿病酮癥酸中毒，立即給胰島素10u靜注，并給持續(xù)小劑量胰島素靜脈滴注、補(bǔ)液、防止感染、糾正酸中毒及對癥支持治療，仍尿少、血尿，血肌酐持續(xù)升高，遂給予血液透析治療，2天后復(fù)查血糖6.5mmol/L，血酮體(-)，電解質(zhì)正常，肌酐76μmoI/L，血、尿淀粉酶均恢復(fù)正常。第2頁/共46頁患者，男，45歲，平素體健，無明顯多飲、多食、多尿、消瘦病史，入院前2天輕度口渴、多飲，因腹痛、腹脹6h于2009年12月11日急診入院。入院查體：T37.7℃，P96次/min，R31次/min，BP105/60mmHg，神志清，精神不振，痛苦面容，心、肺(-)，腹稍膨隆，上腹部壓痛，輕度反跳痛，腸鳴音弱。急查血常規(guī)示：白細(xì)胞15.1×109/L，中性粒細(xì)胞0.79，血紅蛋白132g/L，紅細(xì)胞壓積0.41;血淀粉酶826蘇氏單位。診斷為急性胰腺炎，予禁食、質(zhì)子泵抑制劑、奧曲肽、抗生素防治感染、營養(yǎng)支持治療，效差，腹痛加重，伴煩躁不安。約于入院后3h，尿常規(guī)回示：尿糖≥3+，酮體(+)。遂急查血糖46mmol/L，血酮體+，血電解質(zhì)pH6.75，HCO3-4.6mmol/L。故修改診斷為糖尿病酮癥酸中毒，給予持續(xù)小劑量胰島素靜脈滴注、補(bǔ)液、防止感染、糾正酸中毒及對癥支持治療，第2天腹痛緩解，血糖7.6mmol/L，血酮體(-)，電解質(zhì)正常。第3頁/共46頁前言糖尿病酮癥酸中毒（DKA）為內(nèi)分泌科急癥，而急性胰腺炎（AP）為消化內(nèi)科急癥，兩種急癥若「狹路相逢」，那么勝利的只能是我們臨床醫(yī)生，所以，捋清二者脈絡(luò)，即便它們「相愛相殺」，我們在處理上也能做到得心應(yīng)手。

第4頁/共46頁DKA和AP之間的密切聯(lián)系DKA之于胰島，AP之于胰腺，作為器官的胰腺和作為組織的胰島之間有著緊密的聯(lián)系。

第5頁/共46頁胰腺的生理作用

外分泌功能

腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶導(dǎo)管細(xì)胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶

內(nèi)分泌功能

胰島A細(xì)胞----胰高血糖素

胰島B細(xì)胞----胰島素

胰島D細(xì)胞----生長激素胰島D1細(xì)胞---胰血管活性腸肽胰島G細(xì)胞----胃泌素全胰切除的影響

消化吸收不良--脂肪瀉、納差、消瘦糖代謝紊亂----糖尿病第6頁/共46頁憑借我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們知道當(dāng)患者發(fā)生急性胰腺炎時，血糖升高（＞11.1mmol/L）可作為急性重度胰腺炎的一項(xiàng)評估指標(biāo)，這是因?yàn)橐认傺椎陌l(fā)生發(fā)展嚴(yán)重影響到胰島B細(xì)胞，造成胰島素生成和分泌障礙，從而發(fā)展為繼發(fā)性糖尿病。

DKA和AP之間的密切聯(lián)系第7頁/共46頁DKA和AP之間的密切聯(lián)系所以，糖尿病酮癥酸中毒和急性胰腺炎兩者在疾病的轉(zhuǎn)歸上，既有糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒可能引發(fā)急性胰腺炎，同樣，急性胰腺炎亦可以引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，但需要注意的地方是首先誰為因？誰為果？故而捋清兩者互為因果的發(fā)病機(jī)制，有利于臨床診治。第8頁/共46頁AP并發(fā)DKA似乎更容易理解，胰腺的廣泛病變，當(dāng)累及到B細(xì)胞時，導(dǎo)致胰島素分泌不足，加上應(yīng)激反應(yīng)使得胰島素分泌受限，同時胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素等分泌增加，出現(xiàn)血糖升高，嚴(yán)重者并發(fā)DKA。DKA和AP之間的密切聯(lián)系第9頁/共46頁1.DKA時，細(xì)胞內(nèi)外脫水，胰液粘稠，阻塞胰管，胰液排泄不暢，引發(fā)胰腺炎。2.DKA時，由于基礎(chǔ)糖代謝、脂代謝、蛋白代謝發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，而造成膽囊收縮能力降低，當(dāng)感染物進(jìn)入膽囊時較易造成感染。

而本文主要探討DKA并發(fā)AP的問題，其在機(jī)制上也更為復(fù)雜，需要在病理生理上進(jìn)行分析。

第10頁/共46頁DKA和AP之間的密切聯(lián)系3.酸中毒時，紅細(xì)胞攜氧系統(tǒng)失常，導(dǎo)致重要組織、臟器缺血缺氧損傷，而組織缺血缺氧時，線粒體呼吸鏈中泄露的氧衍生自由基增多，與其他炎性介質(zhì)一起降低細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，使細(xì)胞內(nèi)溶酶體釋放，消化酶活化導(dǎo)致胰腺急性損傷。

第11頁/共46頁我們大概了解了AP并發(fā)DKA和DKA并發(fā)AP的機(jī)制，但在實(shí)際的臨床工作中，往往存在著如下誤區(qū):

1.沒有DKA能夠并發(fā)AP的概念，這可能與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。實(shí)際上，據(jù)有關(guān)臨床資料顯示，約12%發(fā)生DKA的患者會并發(fā)急性胰腺炎。2.DKA與AP的臨床癥狀及相關(guān)檢查結(jié)果有重疊的地方，故容易被忽視，從而延誤病情。第12頁/共46頁

兩者極為相似的部分DKA的臨床表現(xiàn)及相關(guān)的輔助檢查：可有疲乏軟弱、惡心、嘔吐、腹痛等。淀粉酶：40%～75%的患者可升高，可能由于胰腺血流循環(huán)障礙所致，一般在治療后2～3天可恢復(fù)正常。AP的臨床表現(xiàn)及相關(guān)的輔助檢查：多呈突然發(fā)作的腹痛，常有飽餐及飲酒史，大多數(shù)患者有惡心、嘔吐，即使無胃內(nèi)容物，嘔吐仍可持續(xù)。血淀粉酶在起病6～12h小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3～5天。

第13頁/共46頁由此可見，當(dāng)患者以腹痛、惡心、嘔吐入院，而又沒有明顯的酮癥酸中毒的昏迷等特征時，會給診療帶來兩種嚴(yán)重的結(jié)局。其一是單純的DKA誤診為胰腺炎；其二是確診為DKA而漏診胰腺。那么，我們在臨床工作中，應(yīng)該如何正確診治？

第14頁/共46頁DKA的誘因急性感染胃腸疾?。▏I吐，腹瀉等）創(chuàng)傷，手術(shù)胰島素不適當(dāng)?shù)臏p量或者突然中斷治療CSII使用不當(dāng)或發(fā)生故障精神應(yīng)激有時可無明顯誘因第15頁/共46頁DKA的發(fā)病機(jī)理激素異常胰島素水平降低（絕對或者相對）拮抗激素增加（絕對或者相對）代謝紊亂嚴(yán)重脫水電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒多臟器病變第16頁/共46頁臨床表現(xiàn)：第17頁/共46頁臨床癥狀三多一少癥狀加重糖尿病癥狀加重?zé)┛?、尿量增多、疲倦乏力等。?8頁/共46頁消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。第19頁/共46頁呼吸改變呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有顏面潮紅或唇呈櫻桃紅色。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。第20頁/共46頁神志改變神志狀態(tài)有明顯個體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，甚至昏迷。第21頁/共46頁其他廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥。可因脫水而出現(xiàn)屈光不正。第22頁/共46頁脫水癥狀脫水量超過體重5％時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達(dá)到體重15％以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷。第23頁/共46頁特殊表現(xiàn)腹痛（特別是兒童）低熱白細(xì)胞升高第24頁/共46頁實(shí)驗(yàn)室檢查第25頁/共46頁DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血糖（血糖＞13.9mmol/L）酮癥酸中毒（PH＜7.3，HCO3—＜15mEq/L）第26頁/共46頁AP的概念多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織的局部炎癥反應(yīng)，可伴有其他器官功能改變。臨床分類：輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）第27頁/共46頁AP的病因常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石）酗酒高脂血癥特發(fā)性第28頁/共46頁AP的病因少見病因：代謝性疾病甲旁亢、高鈣血癥手術(shù)與創(chuàng)傷膽總管探查、括約肌成形術(shù)、ERCP后乳頭及鄰近病變壺腹部腫瘤、憩室、十二指腸梗阻自身免疫性疾病

SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎感染柯薩奇病毒、支原體、蛔蟲、HIV藥物磺胺類、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏癥第29頁/共46頁AP的臨床表現(xiàn)急性輕癥胰腺炎（MAP）腹痛

多在暴飲暴食后起病普通解痙藥不能緩解彎腰、坐起前傾可減輕主訴重而體征輕惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸第30頁/共46頁AP的臨床表現(xiàn)急性重癥胰腺炎(SAP)腹痛持續(xù)、劇烈弛張高熱低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑多臟器功能損害第31頁/共46頁臨床表現(xiàn)第32頁/共46頁重癥胰腺炎局部并發(fā)癥（一）局部并發(fā)癥膿腫假性囊腫壞死感染第33頁/共46頁重癥胰腺炎并發(fā)癥（二）全身并發(fā)癥敗血癥消化道出血ARDS急性腎衰（ARF）心律失常與心衰胰性腦病糖尿病凝血異常血栓形成、DIC水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂MODS第34頁/共46頁輔助檢查WBC：10~20*109/L淀粉酶脂肪酶：>1.5U（3d后）血糖:>10.0mmol/L血鈣：<2.0mmol/LX線B超CT第35頁/共46頁血、尿淀粉酶的測定血淀粉酶（S-Am+p-Am）6h后升高，48h下降，持續(xù)3~5d>正常5倍（Somogyi法）胰型淀粉酶與病情無關(guān)尿淀粉酶（Winslow法）12h后升高，高于血淀粉酶，持續(xù)1~2w腹水淀粉酶第36頁/共46頁CT檢查第37頁/共46頁CT檢查第38頁/共46頁診斷輕型胰腺炎腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱壓痛血/尿淀粉酶升高第39頁/共46頁診斷重癥胰腺炎休克表現(xiàn)麻痹性腸梗阻脂肪壞死消化道出血腹痛劇烈腹膜炎體征Grey-Turner/Cullen征第40頁/共46頁急查肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?、血酮、尿酮、血淀粉酶、尿淀粉酶有所幫助?dāng)發(fā)現(xiàn)血淀粉酶等升高超過正常上限的3倍或低于3倍但仍懷疑并發(fā)胰腺炎時，結(jié)合患者的腹痛特點(diǎn)及其他的臨床表現(xiàn)，即DKA合并腹痛、低血壓休克、低鈣、多器官功能衰竭、皮下出血、血尿淀粉酶明顯增高以及在酮癥酸中毒糾正后，仍持續(xù)性腹痛，應(yīng)盡快安排上腹部CT平掃，以明確是否有急性胰腺炎。其中，在判斷DKA并發(fā)AP或AP并發(fā)DKA時，糖尿病病史是一個切入點(diǎn)，對于首發(fā)的I型糖尿病酮癥酸中毒的患者，應(yīng)該更為慎重的考慮與鑒別。

第41頁/共46頁DKA合并AP的治療心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患者呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，同時要注意神志、體溫的變化。觀察尿糖、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、尿淀粉酶、肝腎功能指標(biāo)的情況，開始時每30～60min監(jiān)測血糖變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。

第42頁/共46頁DKA合并AP的治療小劑量胰島素：入院時胰島素劑量為使用0.15U/（kg·h）加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注，24小時后開始對患者進(jìn)行每2h的血糖監(jiān)測，當(dāng)監(jiān)測到患者血糖低于14mmol/L時，用500ml葡糖糖液加入胰島素6～12U持續(xù)靜脈滴注，待尿酮轉(zhuǎn)陰后，可過度到平時的治療。生長抑素：使用劑量為5mg溶于1L生理鹽水中，24h