人工氣道的建立與管理向小衛(wèi)

人工氣道的建立和管理Theestablishmentandmanagementofartificialairway東風(fēng)總醫(yī)院向小衛(wèi)現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六問題人工氣道定義人工氣道的分類如何建立合適的人工氣道人工氣道的管理現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六人工氣道的定義人工氣道（

artificialairway）通過(guò)他人幫助或者借助器械來(lái)保證呼吸道的通暢，從而達(dá)到改善通氣和氧合，維持正常呼吸功能的措施?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六人工氣道的目的改善通氣功能，糾正患者的缺氧狀態(tài)有效地清除氣道內(nèi)分泌物是改善和治療呼吸衰竭的重要手段了解患者的呼吸功能現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六人工氣道類型一、手法與體位托頜法仰頭抬頦法現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六二、面罩、鼻罩及呼吸囊現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六面罩使用手法單手EC現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六鼻罩（nosemask）現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六不侵入呼吸道面罩是經(jīng)病人口、鼻腔通氣的簡(jiǎn)單人工氣道，適用于現(xiàn)場(chǎng)急救的通氣管理。鼻罩由于不遮罩口部，清醒病人易于接受。適用于慢性呼吸功能不全和睡眠治療等無(wú)創(chuàng)通氣支持領(lǐng)域?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六三、口咽通氣道

（oropharyngealairway）口角到下頜角現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性危險(xiǎn)容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙齒的損傷現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六鼻咽通氣道鼻咽通氣管使用適應(yīng)癥：適用范圍同口咽通氣道，但刺激小，惡心反應(yīng)輕，容易固定。可用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者。牙關(guān)禁閉不能經(jīng)口吸痰的?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六使用方法：與臉平面垂直向后將氣道經(jīng)鼻孔插入

插入長(zhǎng)度：從鼻尖至外耳道口的距離

注意事項(xiàng)：插入時(shí)尖端向外側(cè)，以防損傷鼻中隔。慎用于有面部創(chuàng)傷的患者現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六四、喉罩（LaryngealMaskAirway，LMA）

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六喉罩特點(diǎn)與氣管內(nèi)插管相比較，喉罩刺激小，病人更易于接受。插入和拔出時(shí)心血管系統(tǒng)反應(yīng)小。術(shù)后較少發(fā)生咽喉痛。無(wú)需使用喉鏡及肌松劑便可置入。操作簡(jiǎn)單，易學(xué)。初學(xué)者經(jīng)數(shù)次訓(xùn)練便可掌握。新型喉罩更可使操作人員在病人自然體位，無(wú)需任何輔助手段，即可快速將插管插入病人氣道現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六適用范圍氣管內(nèi)插管困難的病例。頸椎不穩(wěn)定需維持呼吸道通暢的病例。不希望使用氣管內(nèi)插管的病例。急診科、ICU及各科室急救復(fù)蘇之用?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六五、氣管插管現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六氣管插管的建立指征急性呼吸道梗阻acuteairwayobstruction保護(hù)反射喪失lossofprotectivereflexes大量分泌物excessivepulmonarysecretions呼吸功能衰竭respiratoryfailureAirwaymanagementandendotrachealintubation.In:IrwinRS,CerraFB,RippeJM,editors.IrwinandRippe’sIntensiveCareMedicine.Boston:LippincottWilliamsandWilkins;1999.pp.1–15.現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六途徑經(jīng)口ETT常規(guī)途徑較難耐受使用較粗的管道,可提供更有效通氣經(jīng)鼻ETT較易耐受使用較細(xì)的管道,氣道阻力較高有鼻腔創(chuàng)傷和出血的危險(xiǎn)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六適應(yīng)癥由于昏迷\無(wú)反射\心跳停止導(dǎo)致的無(wú)法保護(hù)呼吸道患者無(wú)法有效呼吸搶救者無(wú)法用常規(guī)途徑對(duì)無(wú)反應(yīng)患者進(jìn)行通氣患者在呼吸心跳停止后發(fā)生的呼吸暫?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六禁忌癥1.喉水腫2.氣道急性炎癥3.喉頭粘膜下血腫現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六導(dǎo)管的選擇成年女性常用內(nèi)徑7.0~8.0的導(dǎo)管，插入深度為21cm左右；成年男性常用內(nèi)徑7.5~8.5的導(dǎo)管，插入深度為22cm左右。兒童：4+年齡/4，嬰幼兒：2.5，3，3.5。2歲以上小兒插管深度：年齡÷2+12(cm)（或）身高（cm）÷10+5新生兒:10-11cm；5歲以下不用套囊。（所需的插管直徑小于5.5mm）現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六插管流程準(zhǔn)備儀器呼吸球囊選擇氣管插管加導(dǎo)絲,潤(rùn)滑插管安裝\檢查喉鏡開放氣道準(zhǔn)備體位放喉鏡,評(píng)估氣道情況插管取喉鏡插管氣囊充氣(8ml)呼吸氣囊檢測(cè)插管是否在位加牙墊,膠布固定插管現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六光導(dǎo)纖維支氣管鏡現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六雙腔通氣道（combitube）現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六優(yōu)點(diǎn)無(wú)論插入食管或氣管內(nèi)都能建立有效的人工通氣，而插管的成功率始終是100%，極大地爭(zhēng)取了搶救時(shí)間。不用喉鏡等附加設(shè)備即可插入，尤其適用于院前急救及在狹小的空間（如救護(hù)車內(nèi)）使用。不需移動(dòng)患者的頭頸部，患者在任何姿勢(shì)都可插入，對(duì)有頸部疾患的患者（如頸椎骨折固定）尤為適宜?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六非?？茦I(yè)務(wù)人員亦可準(zhǔn)確操作，不需特殊訓(xùn)練，在基層醫(yī)院，衛(wèi)生所容易普及應(yīng)用。適用于肥胖、頸部短粗的患者，這類患者普通氣管插管的成功率極低。由于有遠(yuǎn)、近端兩個(gè)氣囊的保護(hù)，可有效的防止誤吸和胃液返流現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六單肺通氣導(dǎo)管現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六六、經(jīng)皮氣切現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六經(jīng)皮氣切插管現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六氣管插管→氣管切開的時(shí)機(jī)最佳時(shí)機(jī)沒有明確定義需要考慮的因素安全性兩者的安全性相類似Earlytracheostomyforprimaryairwaymanagementinthesurgicalcriticalcaresetting.Surgery,108(4)655-659.感染誤吸組織損傷聲門損傷Preventingventilator-associatedpneumonia.TheJournalforRespiratoryCarePractitioners,53-56,108.通氣及分泌物引流的效果舒適性交流能力氣管插管＞7天顯著增加上呼吸道及聲門損傷的發(fā)生率氣管切開后7天內(nèi)監(jiān)護(hù)費(fèi)用明顯下降Earlydiagnosisandtreatmentoflaryngealinjuriesfromprolongedintubationinadults.OtolaryngologyHeadandNeckSurgery,120(1),25-29.現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六1989年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南預(yù)期保留人工氣道＜10天，推薦氣管插管預(yù)期保留人工氣道＜21天，推薦氣管切開對(duì)不能確定者根據(jù)病情演變確定從氣管插管轉(zhuǎn)為氣管切開的明確時(shí)機(jī)并未達(dá)成共識(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情變化決定Consensusconferenceonartificialairwaysinpatientsreceivingmechanicalventilation.Chest1989;96:178-80.現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六七、環(huán)甲膜穿刺術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù)在醫(yī)院急診搶救應(yīng)用較少，主要在院外急救或有人因各種原因引起喉梗塞而發(fā)生突然呼吸窒息等意外情況時(shí)的臨時(shí)性搶救措施。環(huán)甲膜穿刺針或16號(hào)抽血粗針頭、T型管、氧氣及氧氣管道?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六注意事項(xiàng)1．環(huán)甲膜穿刺僅是呼吸復(fù)蘇的一種急救措施，不能作為確定性處理。因此，在初期復(fù)蘇成功后應(yīng)改作正規(guī)氣管切開或立即消除病因（如異物的摘除等）。2．環(huán)甲膜穿刺通氣用的針頭及T型管應(yīng)作為急救常規(guī)裝備而消毒備用。接口必須緊密不漏氣。3．個(gè)別情況下穿刺部位有較明顯的出血時(shí)應(yīng)注意止血，以免血液返流入氣管內(nèi)?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六人工氣道的選擇？現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六根據(jù)患者的病情治療目標(biāo)患者的收益與費(fèi)用選擇不是一成不變的現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六人工氣道的管理現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六氣囊管理高容、低壓氣囊最小封閉量（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）氣囊壓力≤20-25mmHg（24-30cmH2O）＞30mmHg：阻斷動(dòng)脈血流＞20mmHg：阻斷靜脈血流現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六人工氣道（氣管切開）的撤除導(dǎo)管的留置時(shí)間吞咽功能咳嗽功能發(fā)音能力氣囊向無(wú)氣囊導(dǎo)管的轉(zhuǎn)換現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六吸痰（Suctioning）目的：清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物保持導(dǎo)管暢通確保足夠的通氣量降低呼吸道感染危險(xiǎn)現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六吸痰設(shè)備吸痰包無(wú)菌吸痰管成人：14、16FG，兒童：10、12FGFrench→mm的計(jì)算吸痰管外徑不大于人工氣道內(nèi)套管內(nèi)徑的2/3。無(wú)菌手套無(wú)菌紗布容器、水或生理鹽水注射器（2ml，5ml）簡(jiǎn)易呼吸器負(fù)壓（-80～-120mmHg）現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六吸痰壓力成人：–100mmHg～–120mmHg兒童：–80mmHg～–100mmHg嬰兒：–60mmHg～–80mmHg現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六注意事項(xiàng)（1）吸痰時(shí)間＜10～15秒心率下降達(dá)20次/分或出現(xiàn)心律失常（缺氧、迷走神經(jīng)刺激）吸痰次數(shù)不宜超過(guò)4次，兩次吸痰間應(yīng)充分給氧吸痰結(jié)束“嘆息”6～8次檢查生命體征現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六注意事項(xiàng)（2）避免氣道內(nèi)充生理鹽水，保持足夠的體液聯(lián)合給氧和鼓肺可以有效地降低低氧血癥的程度。用呼吸機(jī)給氧和鼓肺鼓肺慎用于高顱壓、心血管手術(shù)以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六記錄與量化分泌物性狀的量化A：稀薄，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈；B：較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，可被水沖掉；C：粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，不能被水沖掉；D：血性痰。分泌物量的評(píng)價(jià)：0：無(wú)痰；1：一次吸凈；2：兩次吸凈；3：三次吸凈；4：四次吸凈?，F(xiàn)在是47頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六封閉式吸痰設(shè)備是否需要定時(shí)更換兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示VAP發(fā)生率相似Closedversusopenendotrachealsuctioning:costsandphysiologicconsequences.CritCareMed1994;22(4):658–666.Incidenceofcolonization,nosocomialpneumonia,andmortalityincriticallyillpatientsusingaTrachCareclosed-suctionsystemversusanopen-suctionsystem:prospective,randomizedstudy.CritCareMed1990;18(12):1389–1393.一項(xiàng)顯示開放式吸痰VAP發(fā)生率升高3.5倍Nosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients,aprospectiverandomisedevaluationoftheStericathclosedsuctioningsystem.IntensiveCareMed2000;26(7):878–882.最長(zhǎng)使用時(shí)間67天現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六結(jié)論封閉式吸痰是控制VAP的重要手段不需要常規(guī)每日更換最長(zhǎng)使用時(shí)間有待確定現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六呼吸機(jī)管路

是否需要定時(shí)更換？現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六1960s呼吸設(shè)備與VAP存在相關(guān)性Thepotentialroleofinhalationtherapyequipmentinnosocomialpulmonaryinfection.JClinInvest1965;44:831–839.Nebulizationequipment:apotentialsourceofinfectioningram-negativepneumonias.AmJDisChild1966;111(4):357–360.結(jié)果呼吸機(jī)管路每日更換現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六Cravenetalin1982.24小時(shí)與48小時(shí)管路培養(yǎng)陽(yáng)性率無(wú)明顯差異（30%vs32%）$300,000savedin20BostonteachinghospitalsContaminationofmechanicalventilatorswithtubingchangesevery24or48hours.NEnglJMed1982;306(25):1505–1509.結(jié)果呼吸機(jī)管路每48小時(shí)更換現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六呼吸管路更換與VAP發(fā)生率Ventilator-associatedpneumonia現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢(shì)現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢(shì)現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六結(jié)論不推薦常規(guī)定時(shí)更換管路最長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間有待確定現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六濕化問題吸入氣濕化是一個(gè)易忽視然而很重要的問題現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六吸入氣溫度、濕度和蒸汽壓的關(guān)系GasTemperatue(℃)AbsoluteHumidity(mgH2O/L)WaterVaporPressure(PH2O)04.854.656.86.5109.49.21512.812.82017.317.52523.023.73030.431.73233.835.53437.639.83641.744.43743.946.93846.249.54051.155.14256.561.34462.568.1現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六相對(duì)溫度的計(jì)算現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六吸入氣濕化的意義正常人一天經(jīng)呼吸丟失的熱量約為1470J，丟失水量約為250mLAcomparativestudyofcondenserhumidifiers.Anaesthesia1976;31(8):1086–1093.現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六吸入氣濕化的意義等溫飽和界（isothermicsaturationboundary，ISB）正常相當(dāng)于第四到第五級(jí)支氣管亞段無(wú)濕化將對(duì)下呼吸道產(chǎn)生極大影響現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六濕化裝置無(wú)論使用哪種設(shè)備，均應(yīng)能在30℃時(shí)使吸入氣的濕度至少達(dá)到30mgH2O/L主動(dòng)濕化熱加濕器（Heatedhumidifier,HH）—主動(dòng)地增加吸入氣體的濕度及溫度被動(dòng)濕化熱濕交換器（Heatandmoistureexchanger,HME）/人工鼻—以被動(dòng)方式保存患者呼出氣的溫度及濕度，并釋放入吸入氣中?，F(xiàn)在是63頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六HME的熱濕交換效率人工鼻最大交換效率僅能保持呼出氣濕度的70%～80%。現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六濕化裝置的選擇存在以下情況時(shí)選用熱加濕器：原發(fā)肺部疾病，氣道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；體溫過(guò)低（≤32℃）；呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的70%（如大的支氣管—胸膜瘺、氣管導(dǎo)管球囊破裂或密封不全；自主呼吸分鐘通氣量過(guò)高（＞10L/min）；需要頻繁進(jìn)行藥物霧化吸入。現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有74頁(yè)\編輯于星期六濕化效果的監(jiān)測(cè)HME在HME與氣管導(dǎo)管間存在有冷凝水為濕化效果“較好”沒有冷凝水而分泌物性況及量沒有變化為濕化效果“