生命倫理學及其熱點問題

生命倫理學及其熱點問題第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六內(nèi)容有關(guān)生命倫理學臨床倫理問題生物技術(shù)前沿倫理問題公共衛(wèi)生/衛(wèi)生政策倫理問題生命倫理學和新聞報道第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六問題：醫(yī)患關(guān)系為什么惡化？應該如何改善？家屬不同意手術(shù)，醫(yī)生應該怎么辦？移植器官應該從哪里來？家庭交叉換腎是否應該允許？人的生殖性克隆是否應該允許？人胚胎干細胞研究是否應該允許？雜合體和嵌合體研究是否應該允許？超越人種和人性的增強是否應該允許？政府對提供城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保健有無責任？還是應交給市場去調(diào)節(jié)？擴大艾滋病檢測是否應該做，如何做？第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六有關(guān)生命倫理學第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六導致科學家良心危機的三大事件1945年的原子彈爆炸1945年的紐倫堡審判1960年代“寂靜的春天”所有這些事件使科學家和公眾開始認真關(guān)注：

--科學成果給人類、社會和生態(tài)帶來的后果；--科學研究本身的行為。這促使科學技術(shù)倫理學、特別是生命倫理學的問世。第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六什么是生命倫理學？生命倫理學bioethics，是研究、探討生命科學技術(shù)和醫(yī)療衛(wèi)生保健中的倫理問題的學問。倫理問題是應該做什么（實質(zhì)倫理學）和應該如何做（程序倫理學）的問題?？茖W技術(shù)解決能干什么，倫理學解決該干什么。它本身屬人文學科：倫理學－應用倫理學－生命倫理學；哲學－科學哲學－生命倫理學。也是自然科學與人文科學、社會科學之間的交叉學科。生命倫理學有描述性的（與社會學交叉）；規(guī)范性的（與政治學【含政策研究】、法學、管理學交叉）。第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六倫理學探討人類行動社會規(guī)范人類行動的三個要素：行動者（agent)、行動(action)、后果(consequence)行動者：做人、美德－克己利人行動：行動本身－“紅包”就是賄賂后果：行動后果－拿“紅包”的后果這些規(guī)范可以在個人和結(jié)構(gòu)層次（國家、國際）生命倫理學旨在解決或解答生命科學、生物技術(shù)和衛(wèi)生保健領域中的倫理問題(應該做什么和如何做)，保護人類的利益、權(quán)利和尊嚴和生態(tài)環(huán)境。所以，它不是生物倫理學。第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六生命倫理學內(nèi)容理論層面臨床層面研究層面公共衛(wèi)生層面政策、法律和管理層面哲學、性別、人權(quán)層面第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六主要倫理學理論后果論（consequentialism）：判斷一個行動應該不應該做或行動的是非對錯是看行動后果（效用utility）如何道義論（deontology）判斷一個行動應該不應該做或行動的對錯看行動本身是否按照規(guī)定的義務辦第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六基本倫理學原則尊重Respect：自主性、知情同意、保護隱私和保密不傷害/有益Non-maleficence/Beneficence：風險－受益比，風險最小化，受益最大化公正Justice：選擇和排除治療或研究對象是否公平，受益和負擔的分配是否公平第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六根據(jù)倫理原則作出決策的矩陣不傷害/有利公正尊重人隱私和保密對脆弱人群的額外保護知情同意代理人同意認可風險/受益分析治療或研究的設計醫(yī)療或研究人員資格入選/排除標準受益和負擔的分配第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六評價行動的倫理框架倫理學基本原則是基本義務、價值，是人類社會維系的紐帶?？茖W技術(shù)發(fā)展不會改變基本價值?；驹瓌t是初始（primafacie）義務，即設條件不變時必須履行的，亦即如有更重要義務可以免除。評價結(jié)果：應該做的obligatory

禁止做的prohibitive

允許做的permissive

如得出結(jié)論一、三，那么做該行動得到辯護；如得出結(jié)論二，那么不做該行動得到辯護。第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六臨床倫理問題第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六重振醫(yī)學專業(yè)精神醫(yī)學專業(yè)精神基礎：

—醫(yī)生與社會的契約關(guān)系

—醫(yī)生與病人的信托關(guān)系醫(yī)學專業(yè)精神內(nèi)容：－利他主義的承諾－病人利益置于首位－科學的誠信－醫(yī)療決策無偏倚醫(yī)生與制藥公司關(guān)系第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六切斷醫(yī)生收入與病人繳費之間聯(lián)系如果醫(yī)生買車買房取決于病人繳費多少，能重拾病人的信任，改善醫(yī)患關(guān)系嗎？當醫(yī)生建議手術(shù)時，病人就會想：這個建議的動機是為了病人最佳利益，還是為了醫(yī)生和醫(yī)院的經(jīng)濟利益？第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六臨床決策的倫理難題當兩個義務沖突時醫(yī)生面臨不管哪一種選擇都會造成另一項義務不能履行，從而造成傷害？北京案例：因男友不同意手術(shù)而醫(yī)生不去搶救病人，病人死亡。浙江案例：即使丈夫反對醫(yī)生仍然搶救病人得救。第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六臨床倫理的具體問題生殖健康（生育控制）輔助生殖殘疾新生兒的處理遺傳檢查和咨詢器官移植：器官來源，家庭交叉換腎精神外科應用：戒毒、精神病臨終關(guān)懷安樂死和醫(yī)生協(xié)助自殺護理倫理第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六生物技術(shù)前沿倫理問題第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六案例:黃禹錫事件2004年3月黃禹錫于Science發(fā)表第一篇論文后，2004年5月22日韓國生命倫理學協(xié)會發(fā)表聲明要求他和他的同事回答，所提供的卵從哪里來？是否獲得知情同意？研究方案是否經(jīng)倫理委員會審查等問題，但黃在政府有關(guān)部門支持下拒絕回答。黃弄虛作假再次在Science上發(fā)表論文，偽稱自己成功地從克隆胚胎中引出干細胞。黃禹錫事件說明科學家、科學管理人員和公眾要關(guān)注保護受試者和維護科學誠信。黃禹錫案例形成的條件在我國都具備：

－科學家、研究所或大學、政府有關(guān)部門不重視倫理要求；－狹隘的民族主義，稍有成就就迫不及待的夸大、吹噓、炒作；－不適當?shù)募顧C制，重個人不重團隊，賦予備受青睞的科學家個人過多的資源和權(quán)力，有了問題不嚴肅對待，而是保護縱容。第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六當代先進技術(shù)需要管理當代以科學為基礎的技術(shù)，

—效應或后果是廣泛的、甚至全球性的（全球變暖）；

—深遠的、遠程的（影響未來世代）；

—不可逆的；使人類本身和自然都處于脆弱狀態(tài)。我們利用技術(shù)的知識大大超前于我們預測技術(shù)應用對人類和生態(tài)可能后果的知識。技術(shù)與商業(yè)結(jié)合往往有侵犯人的利益和權(quán)利（人權(quán)）的傾向。第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六各生物技術(shù)的倫理問題人的克隆人類胚胎的道德地位雜合體和嵌合體研究基因治療生物信息庫藥物遺傳學生殖遺傳學異種移植人類能力增強納米技術(shù)第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六人的克隆問題反對人的生殖性克隆的主要論證：－不傷害論證：對克隆人的嚴重傷害；－尊重人的尊嚴論證：克隆人是人的制造，人不能制造；生殖性克隆是將孩子當作滿足自己情感的工具。第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六人胚胎道德地位問題人的治療性克隆的基本問題是人胚胎的道德地位問題。兩種對立的觀點：瞬間論：受精那一刻就是人漸進論：受精卵成為人是一個漸進過程人類胚胎是生物學生命，不是人格生命personallife，不是一個人person。它與胎兒的地位類似。

第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六雜合體研究是否允許？真正雜合體：騾子、獅虎細胞質(zhì)雜合體：將人的體細胞核移植到動物的去核卵內(nèi)。盛惠珍創(chuàng)造出人-兔嵌合體胚胎。反對理由：跨越物種界線，不自然，有損人類尊嚴。支持理由：有利于科學研究。但不能植入人或動物子宮；14天。第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六嵌合體研究雜合體是兩個不同物種生殖細胞結(jié)合而成；嵌合體是遺傳上不同個體或物種的組織組成的個體。反對的理由同前。嵌合體有利于研究干細胞、研究疾病或藥物的模型，異種移植。目前英國正在激烈爭論雜合體和嵌合體問題。第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六動物-人嵌合體：15%人體細胞第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六生殖遺傳學問題PGD（植入前遺傳診斷）是胚胎植入子宮前（8個細胞階段）取出檢查胚胎有無帶病基因。案例：一對黑人夫婦均為鐮形細胞癥的攜帶者。他們想要一個健康孩子，但又由于宗教信仰關(guān)系不愿意在產(chǎn)前診斷后進行人工流產(chǎn)。醫(yī)生將他們的精子和卵分別取出后進行體外受精。在獲得8個細胞的胚胎后檢查其細胞是否帶有鐮形細胞癥的基因。發(fā)現(xiàn)有細胞完全健康時，將它植入妻子的子宮，結(jié)果分娩出一個完全健康的孩子(PGD植入前遺傳診斷)。第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六生出一個孩子為了治療另一個如果已經(jīng)有一個孩子患某種疾病，PDG可用來再生一個孩子，檢查第二個孩子胚胎是否正常，是否與第一個孩子匹配，然后生出第二個孩子后，用臍帶血（干細胞）治療第一個孩子。第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六案例：三門峽三門峽一對夫婦已經(jīng)離異，但他們11歲的女兒患了白血病，找不到組織配型合適的供體。醫(yī)生建議他們再生一個孩子，經(jīng)檢查相配就生下來，用這個孩子的骨髓來治療女兒。周圍的人都勸他們復婚，婦聯(lián)已經(jīng)募捐了足夠的錢進行治療，他們結(jié)婚才給，但他們不愿意復婚。應該怎么辦？第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六“定做”孩子PDG可用來設計、定做孩子，人們設想將來一對夫婦有可能先在計算機上設計孩子應該有什么樣的性狀，然后到基因商店購買所需基因，在8個細胞階段到醫(yī)院去取出胚胎進行修補，剔除不理想性狀的基因，增添喜歡性狀基因。是否允許這樣做？第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六同性戀生子A和B是一對女同性戀者?？捎肁的干細胞培育出卵，用B的干細胞培育出精子，在試管受精后將胚胎或植入A子宮內(nèi)，生出孩子，其一半基因是A的，另一半是B的。第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六異種移植問題風險/受益：

—緩解人類供體器官嚴重不足；

—免疫排斥；

—跨物種感染。動物的福利：人體完整性問題：第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六公共衛(wèi)生倫理問題第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六政府的責任政府對公眾健康的責任：健康責任完全在個人嗎？公民有無健康的權(quán)利，不僅是以來衛(wèi)生的權(quán)利政府保持公共衛(wèi)生信息開放和透明的責任：修改有關(guān)的保密條例公眾參與的必要和重要，與公眾溝通與強加于公眾：不要將疫病驅(qū)入地下改變舊思維：“事件發(fā)生－隱瞞－瞞不?。搱螅{言四起－被迫公布真相－民眾譴責”。第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六案例：J大夫做得對嗎？J大夫在SARS初期，不滿于衛(wèi)生部門有關(guān)官員隱瞞SARS流行事實，向媒體進行披露，他受到了審查，行動至今受到限制。他倒底做錯了什么？第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六案例：社區(qū)隔離人民醫(yī)院在SARS期間，因有廣泛傳播可能，醫(yī)務人員、病人、其他人員均失去行動自由，任何人都不允許外出進入。這合適嗎？第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六政府干預、限制個人自由自主的辯護條件風險有多大？限制是否有效？有無不限制也能達到目的的辦法？人群的受益是否超過可能帶來的傷害？對個人自由和權(quán)利的限制是否最小？限制的社會經(jīng)濟成本是否可承受？限制措施是否透明？第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六衛(wèi)生改革的倫理基準

基準1：人們是否因改革而減少接觸種種風險因素而受益？基準2：改革是否減少妨礙所需服務可及性的經(jīng)濟障礙？

基準3：改革是否減少妨礙所需服務可及性的非經(jīng)濟障礙？

基準4：改革是否使人們廣泛受益？所有有效的和需要的服務都應該是可負擔得起的，窮人應該也能獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務；基準5：改革是否使籌資更加公平？籌資基于稅收的國家收入更為公平，依賴個人現(xiàn)款支付在籌資方面則是倒退；

基準6：改革是否提高衛(wèi)生保健服務尤其初級衛(wèi)生保健服務質(zhì)量？第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六醫(yī)療市場化的問題醫(yī)療衛(wèi)生市場化會迫使醫(yī)院牟利，偏離醫(yī)院的真正目的；醫(yī)療衛(wèi)生商業(yè)化會急劇提高醫(yī)療費用，加重國家、單位和個人的負擔；醫(yī)療衛(wèi)生商業(yè)化會浪費資源，造成資源的不公平分配；醫(yī)療衛(wèi)生商業(yè)化會削弱預防和初級衛(wèi)生保?。会t(yī)療衛(wèi)生服務市場和商業(yè)化會處罰腐?。ǘ胖握?/p>

第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六當前艾滋病的倫理政策問題如何擴大艾滋病的檢測？如何提高依從性，防止出現(xiàn)抗藥性？如果出現(xiàn)，如何準備二線藥物？疫苗的研制置于何種地位？污辱和歧視是最大障礙：如何防治？減少傷害政策的爭論：第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六減少傷害政策的爭論對于吸毒者：是戒絕任何毒品還是允許用一種不會傳染艾滋病的毒品替代？對于性工作者：是禁止一切商業(yè)化性行為還是允許她們在顧客帶避孕套從事？對于男男性行為：是禁止一切男男性行為，還是允許他們帶避孕套從事？對于青少年：是禁止一切婚前性行為（禁欲）還是允許他們帶避孕套從事？第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六生命倫理學與新聞報道第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六新聞與生命倫理學的一致性規(guī)范醫(yī)務、研究人員行為需要輿論監(jiān)督。公眾需要了解他們納的稅在醫(yī)療衛(wèi)生、研究方面干了什么。生命倫理學也需要媒體幫忙傳播。我們都是要維護病人、受試者、公眾的利益、健康、生命、權(quán)利。第44頁，共50頁，2023年，2月20日，星期六新聞與生命倫理學的不一致性新聞在追求報道“新信息”的過程中，由于競爭可能有報道失實或部分失實之處（沒有掌握第一手材料），有時也可能有偏見