VAP的非抗生素防治與集束化治療進(jìn)

VAP的非抗生素防治與集束化治療進(jìn)VAP邱海波東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院急診與危重病醫(yī)學(xué)科，東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所，南京210009呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎，是常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染，危重病醫(yī)學(xué)科(ICU)中VAP的患病率10,65,，尤其多見(jiàn)于慢性阻塞性肺病(COPD)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、明顯誤吸、燒傷等患者。再次插管、接受肌松劑治療和不恰當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，VAP發(fā)生率也明顯增加。VAPICUVAPICU9.2VAP重病患者的病死率，ICUVAP24%~76VAP一、一般防治措施1、手部清潔VAP1)。在接觸不同患者手部清潔。皮膚表面通常有兩類(lèi)微生物:正常寄居于皮膚的微生物(常在菌落)和污染的微生物(一過(guò)性菌落)。常在菌落很少致病，除非由于創(chuàng)傷或通過(guò)醫(yī)療設(shè)備(如靜脈插管)進(jìn)入體內(nèi)組織中。然而，一過(guò)性菌落可以通過(guò)交叉?zhèn)魅緦?dǎo)致多數(shù)的醫(yī)院獲得性感染，且很容易通過(guò)洗手清除。因此，醫(yī)護(hù)人員洗手可以防止致病菌的交叉?zhèn)鞑?，是預(yù)防醫(yī)院獲得性感染最有效的措施，但往往被忽視。50%。很值得注85,的醫(yī)務(wù)人員作出肯定的答復(fù)，被51,，22—29%。手部清潔的依40,60/1如何提高手部清潔的依從性，單純依靠教育培訓(xùn)顯然是不夠的。研究表明，與ICU301/3—1/4，能夠明顯縮短護(hù)士手部清潔所需的時(shí)間，有可能提高醫(yī)務(wù)人員的依從性。使醫(yī)務(wù)人員的洗手率明顯提高。常規(guī)使用含有消毒劑的洗手液。1名詞定義手部清潔目的在于減少一過(guò)性菌落定居的措施，包括洗手或手部消毒(handhygiene)洗手(handwashing)使用不含藥物的去污劑和水，或單純用水洗手。其目的在于通過(guò)去除一過(guò)性菌落，預(yù)防交叉?zhèn)鞑?hygienichandwash)(handdisinfection)清潔擦手使用少量(2-3mL)(hygienichandrub)2、穿隔離衣、帶手套與洗手類(lèi)似，與患者接觸時(shí)穿隔離衣、帶手套也能降低醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病率，且對(duì)抗生素耐藥的病原微生物尤為有效。71%果。研究4，4–100%5x10。因此，在接觸不同患者之間，必須更換手套，并使用酒精擦手液進(jìn)行手部消毒。VAPMRSA)時(shí)，與患者接觸或處理氣道分泌物時(shí)應(yīng)考慮穿隔離衣、帶手套。3、洗必太漱口VAP13.3%4.6%(P<0.01)，治療性抗生素應(yīng)用也明顯降低(23.3%13.3%，P<0.05)，1.16%，明顯低于常規(guī)口腔護(hù)理組(5.56%，P<0.05)。另外，實(shí)施洗必太口咽部去污染對(duì)抗生素耐藥致病菌的局部定殖也有明顯預(yù)防作用?？梢?jiàn)，洗必太溶液漱口簡(jiǎn)單可行、費(fèi)用不高，對(duì)高?；颊邞?yīng)常規(guī)使用。二、與胃腸道有關(guān)的防治措施1、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防PH<2，PH>4胃到下呼吸道的轉(zhuǎn)移(誤吸)是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要途徑。H2H2PHPH，H2當(dāng)然，最近的多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究(n=1200)H21.7%，胃粘膜保護(hù)劑3.8%，HVAP19.1%16.2%，2H2肺炎發(fā)病率。2、鼻胃管鼻胃管影響食道下段括約肌功能，使得胃內(nèi)含細(xì)菌的胃內(nèi)容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素。留置鼻胃管是造成醫(yī)院獲得性鼻竇炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素。作者的研究顯示即使在20%，783%。Bach215573%。鼻胃管堵塞主要原因。對(duì)于需要留置胃管的患者，應(yīng)盡量避免[3]經(jīng)鼻留置，Rouby的重要措施。3、避免胃腸脹氣胃過(guò)度膨脹使易造成胃內(nèi)容物反流，可以采取限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用，注意鼻飼后有無(wú)胃潴留，監(jiān)測(cè)胃殘余容量，應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥，增加胃腸蠕動(dòng)，避免腹脹。如患者胃功能癱瘓或蠕動(dòng)較差時(shí)，可考慮放置鼻腸管進(jìn)行管飼。無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)尤其應(yīng)避免胃潴留和腹脹，以減少返流和誤吸。4、營(yíng)養(yǎng)支持VAP病率。ICU給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若早期胃腸道不能耐受較大容積營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)輔以腸外營(yíng)養(yǎng)。使用富含免疫增強(qiáng)作用的多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(如氨基酸、精氨酸、谷氨酸和核苷酸)的制劑可能會(huì)減少感染機(jī)會(huì)，還有待于進(jìn)一步研究。三、與患者體位有關(guān)的治療措施1、半臥位誤吸是醫(yī)院獲得性肺炎的重要危險(xiǎn)因素，有效防止誤吸是預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎ICU8634,，頭部抬高組(頭部458,(P<0.01)，當(dāng)然，體位改變對(duì)患者3024h30~452、動(dòng)力翻身床動(dòng)力翻身床動(dòng)態(tài)改變患者體位，有利于分泌物引流，可以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺ICUICU5VAPICUICU3,，顯著低于標(biāo)準(zhǔn)治療組(24%，P=0.04)。可見(jiàn)，動(dòng)力翻身床對(duì)于預(yù)防VAP四、與人工氣道有關(guān)的防治策略1、人工氣道的護(hù)理人工氣道的氣囊的主要目的是防止誤吸，維持合適的氣囊內(nèi)壓力對(duì)于防止誤吸Rello20cmH2O，VAP2.51VAP內(nèi)壓簡(jiǎn)單易行，推薦臨床常規(guī)使用。VAP。目前吸痰管包括開(kāi)放式一次性使用吸痰管和密VAP每日更換，可降低費(fèi)用。VAP48h。若患者病情不能避免經(jīng)鼻插管，應(yīng)早期氣管切開(kāi)，是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎經(jīng)濟(jì)有效的方法。再次氣管插管也是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素。當(dāng)給患者做脫機(jī)實(shí)驗(yàn)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)患者的自主呼吸和咳痰能力，從而避免或減少再次插管的機(jī)率。2、聲門(mén)下吸引VAP壓力減低，甚至壓力足夠的情況下，氣囊也不能完全將氣囊,氣道間隙封閉。大量VAPVAPVAP18.4,，顯著低于常規(guī)人工氣道組(32.5,,P=0.03VAP5.292420ml2,3mlVAP五、與機(jī)械通氣有關(guān)的防治措施1、熱濕交換器10VAP2VAP發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)管路有明顯污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。VAP16VAP6,。目交換器可以取代傳統(tǒng)的加濕器。2、鎮(zhèn)靜誤吸是昏迷患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的主要原因，誤吸與醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生顯著相關(guān)。機(jī)械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)因人而異，根據(jù)鎮(zhèn)靜水平來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。每日中斷鎮(zhèn)靜劑一次直到患者清醒，以判斷患者