經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者的案例分析

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者的案例分析第1頁(yè)/共26頁(yè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)患者的案例分析第2頁(yè)/共26頁(yè)知識(shí)回顧討論分析案例展示

第3頁(yè)/共26頁(yè)尿石癥是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，復(fù)發(fā)率高，經(jīng)研究，復(fù)發(fā)率可達(dá)50%.泌尿系結(jié)石分為上尿路結(jié)石，和下尿路結(jié)石。第4頁(yè)/共26頁(yè)結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素流行病學(xué)代謝異常年齡、性別、地理環(huán)境生活習(xí)慣形成結(jié)石物質(zhì)排出過(guò)多尿PH改變尿量減少、尿液濃縮第5頁(yè)/共26頁(yè)尿路梗阻尿路感染尿路中存在異物使尿液的濃度高而溶解度比較低誘發(fā)結(jié)石形成結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素局部因素藥物因素第6頁(yè)/共26頁(yè)臨床表現(xiàn)位置不同癥狀也不同第7頁(yè)/共26頁(yè)尿石癥臨床表現(xiàn)上尿路結(jié)石疼痛腎結(jié)石---鈍痛輸尿管結(jié)石---腎絞痛血尿惡心、嘔吐感染下尿路結(jié)石膀胱結(jié)石排尿突然中斷、疼痛、膀胱刺激征尿道結(jié)石排尿困難、尿液呈點(diǎn)滴狀、尿痛第8頁(yè)/共26頁(yè)上尿路結(jié)石的診斷依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：可有鏡下血尿，伴感染時(shí)有膿尿尿培養(yǎng)：感染時(shí)為陽(yáng)性腎功能測(cè)定，電解質(zhì)、尿酸等結(jié)石成分分析影像學(xué)檢查

B超——最常用的篩查手段

KUB

IVP逆行腎盂造影

平掃CT第9頁(yè)/共26頁(yè)左腎、輸尿管上段結(jié)石（KUB+IVP）第10頁(yè)/共26頁(yè)上尿路結(jié)石的主要治療方法

體外沖擊波碎石（ESWL）

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石(URL)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)

無(wú)創(chuàng)微創(chuàng)開(kāi)放性手術(shù)藥物治療（1）結(jié)石<0.6cm，光滑（2）無(wú)尿路梗阻，無(wú)感染（3）純尿酸結(jié)石，或胱氨酸結(jié)石直徑≤2cm的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石

（1）中下段輸尿管結(jié)石（2）陰性結(jié)石（3）肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)，不能ESWL者（4）處理ESWL的并發(fā)癥，如石街等（5）輸尿管軟鏡主要用于腎結(jié)石（<2cm）的治療（1）完全性和不完全性鹿角結(jié)石（2）≥2cm的腎結(jié)石（3）有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石（4）體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石（5）部分L4以上較大的輸尿管上段結(jié)石（1）輸尿管中上段>1.5cm結(jié)石，ESWL無(wú)效（2）結(jié)石嵌頓致輸尿管梗阻、粘膜水腫、結(jié)石周圍息肉等。（3）輸尿管嚴(yán)重迂曲第11頁(yè)/共26頁(yè)P(yáng)CNL經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，就是在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，通過(guò)這個(gè)通道把腎鏡插入腎臟，利用激光，超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出，就是所謂的“打孔取石”。與開(kāi)放手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有損傷小，痛苦清，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腰部的切口通常小于1cm。第12頁(yè)/共26頁(yè)病例展示患者02床焦琴女42歲患者于2017年8月12日由耳鼻喉轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入時(shí)主訴：有間斷性右背部疼痛史數(shù)月。既往史：既往有雙耳流膿病史，剖宮產(chǎn)史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，吸煙飲酒史，其他慢性病史。轉(zhuǎn)科后體檢情況:P：104次/分，R：20次/分，BP：146/96mmHg。一般情況可，各瓣膜聽(tīng)診無(wú)雜音，脊柱生理彎曲，四肢活動(dòng)自如。診療經(jīng)過(guò)：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比91.4%。尿常規(guī)：白細(xì)胞3+。其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常泌尿系彩超示：右腎多發(fā)結(jié)石并右腎輕度積水，左腎小結(jié)石。?？圃\斷：右腎結(jié)石并腎積水；左腎小結(jié)石；泌尿系感染。診療計(jì)劃:抗感染，擇期手術(shù)。8月16日患者在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道右側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。8月22日患者復(fù)查KUB。提示雙J管位置正常，存在少量微小碎石。第13頁(yè)/共26頁(yè)討論分析1、針對(duì)此類手術(shù)患者，應(yīng)如何進(jìn)行臥位訓(xùn)練？2、此類手術(shù)患者，還應(yīng)進(jìn)行哪些術(shù)前準(zhǔn)備?3、此類手術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理？4、如果護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)腎造瘺管引流液為鮮紅色且持續(xù)加重，應(yīng)如何做到應(yīng)急處理?哪些情況出現(xiàn)應(yīng)警惕有嚴(yán)重的腎出血？5、若患者因出血進(jìn)行了腎動(dòng)脈栓塞治療，術(shù)后應(yīng)如何護(hù)理？6、如果護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者尿管/腎造瘺管脫出，應(yīng)如何做好應(yīng)急處理？7、此類手術(shù)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理?8、在對(duì)此類出院患者隨訪過(guò)程中，你遇到的最多問(wèn)題是什么?針對(duì)該情況，應(yīng)如何做好出院宣教？第14頁(yè)/共26頁(yè)體位訓(xùn)練

a.患者在手術(shù)過(guò)程中分別采取截石位和俯臥位，指導(dǎo)患者練習(xí)這兩種體位.特別是俯臥位的適應(yīng)性訓(xùn)練。

b.由于復(fù)雜性結(jié)石取石時(shí)間較長(zhǎng)，需1～3h，所以，可以先從30min開(kāi)始訓(xùn)練，再延至45min、1h、2h、3h。

c.患者取俯臥位，頭下墊一軟枕，胸部及恥骨聯(lián)合處各墊一軟枕，使腹部懸空而不接觸床面，以利于呼吸和腔靜脈回流。第15頁(yè)/共26頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備

1.心理護(hù)理

患者對(duì)此手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，常存在懷疑、恐懼等心理。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的文化程度，為病人提供精準(zhǔn)臺(tái)歷，通過(guò)文字資料、圖片等多種途徑與患者交流，耐心向患者講解手術(shù)方式、優(yōu)越性、安全性、預(yù)期效果，強(qiáng)調(diào)該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快。介紹手術(shù)醫(yī)生，并由已接受該項(xiàng)技術(shù)治療已康復(fù)的患者做現(xiàn)身說(shuō)法，消除患者對(duì)手術(shù)恐懼感，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)成功的信心，從而積極配合治療與護(hù)理.周圍親屬的陪伴與支持。

第16頁(yè)/共26頁(yè)2.常規(guī)準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)室檢查，了解重要器官功能，掌握手術(shù)指征；影像學(xué)檢查，明確結(jié)石部位，尿路梗阻的程度，積水程度及腎臟功能狀況等；高血壓、糖尿病病人應(yīng)將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)。對(duì)有吸煙喝酒的勸其戒煙戒酒，并指導(dǎo)深呼吸、咳嗽、排痰功能鍛煉；預(yù)防感染的發(fā)生a，尿路感染b，肺部感染做好手術(shù)標(biāo)記，術(shù)晨再次確認(rèn)病人信息，避免手術(shù)病人、手術(shù)部位錯(cuò)誤。做好備皮、皮試等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，做好皮膚及腸道準(zhǔn)備；女病人詢問(wèn)月經(jīng)史。術(shù)晨取下假牙、發(fā)夾等飾品。術(shù)前準(zhǔn)備第17頁(yè)/共26頁(yè)1、一般護(hù)理(1)生命體征：術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征的改變，尤其是血壓的波動(dòng)，警惕出血的發(fā)生。(2)疼痛護(hù)理：密切觀察患者疼痛情況，(疼痛的部位，性質(zhì)，程度，是否異常)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑以減輕疼痛。(3)休息與活動(dòng):囑病人臥床休息24h-48h，第3天可根據(jù)患者情況可給予床上活動(dòng)，半臥位、翻身等，在鍛煉過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者病情、性質(zhì)、適應(yīng)能力循序漸進(jìn)，以患者不感到疲勞和疼痛為適度。(4)飲食護(hù)理術(shù)后護(hù)理第18頁(yè)/共26頁(yè)術(shù)后護(hù)理2、引流管護(hù)理

①外導(dǎo)管的護(hù)理：妥善固定:保持引流通暢；下床或活動(dòng)時(shí)，將各引流袋放置低于引流口，用扣針系在褲子上，防止尿液反流；每天嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色及性狀；保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生；多飲水，每日飲水量在2000ml以上。

②雙J管的護(hù)理：指導(dǎo)患者置管期間多飲水、不憋尿、預(yù)防便秘，避免用力咳嗽等腹壓增大動(dòng)作，不做劇烈彎腰、下蹲動(dòng)作及重體力活動(dòng)等，避免雙J管移位，以及“雙J管”刺激輸尿管黏膜發(fā)生出血（表現(xiàn)為小便可見(jiàn)血尿）。

3、腎造瘺口的護(hù)理造瘺口敷料滲液明顯時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生更換，并注意保護(hù)隱私，保暖，腎造瘺管拆除后，造瘺口用無(wú)菌凡士林紗塊堵塞，患者取健側(cè)臥位。第19頁(yè)/共26頁(yè)應(yīng)急處理1、立即通知醫(yī)生。2、指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床，避免劇烈活動(dòng)。3、監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察患者血壓變化。4、必要時(shí)夾閉腎造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)，達(dá)到止血目的。5、遵醫(yī)囑急查血常規(guī)，建立靜脈通道，給予靜脈補(bǔ)液，止血藥物。6、必要時(shí)立即聯(lián)系介入中心立即行介入治療。腎造瘺管在術(shù)后引流的引流液顏色呈鮮紅色并進(jìn)一步加重。（說(shuō)明有進(jìn)行性的出血）夾閉腎造瘺管后患者出現(xiàn)患側(cè)腰部持續(xù)性劇烈疼痛。膀胱內(nèi)形成大量的血凝塊淤積。血壓持續(xù)性降低，脈搏進(jìn)行性加速。（血容量不足），血紅蛋白和血紅細(xì)胞進(jìn)行性減少，甚至伴有休克癥狀。以下情況應(yīng)警惕腎出血第20頁(yè)/共26頁(yè)介入術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察生命體征、神志、引流液的量、色、質(zhì)。體位:穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)24h。術(shù)側(cè)側(cè)臥位與平臥位交換，定時(shí)翻身防止壓瘡發(fā)生。動(dòng)脈穿刺處沙袋壓迫穿刺口6-8h。密切觀察穿刺部位有無(wú)出血或血腫形成。定時(shí)對(duì)照觀察患者雙下肢皮膚溫度，顏色，足動(dòng)脈搏動(dòng)情況及其自覺(jué)癥狀。如出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體皮溫下降，顏色蒼白，足動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失，或肢體麻木，多為動(dòng)脈痙攣或異位栓塞所致，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)生處理。有無(wú)迷走神經(jīng)反應(yīng)癥狀（惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛）術(shù)后24h更換穿刺部位敷料一次。指導(dǎo)患者下床活動(dòng)時(shí)避免劇烈活動(dòng)，用力蹲起等動(dòng)作，保持大便通暢，防止繼發(fā)性出血。第21頁(yè)/共26頁(yè)導(dǎo)尿管不慎脫出的應(yīng)急流程1、立即通知醫(yī)生，并檢查其尿管氣囊的完整性。2、觀察病人尿道是否出血及出血程度。3、觀察病人自行排尿時(shí)尿液的顏色、性質(zhì)及排尿時(shí)的面部表情。4、若病人膀胱充盈不能自主排尿，及時(shí)通知醫(yī)生處理，決定是否再次置管。5、鼓勵(lì)病人多喝水。6、填寫(xiě)不良事件上報(bào)表，做好護(hù)理記錄。第22頁(yè)/共26頁(yè)引流管脫出的應(yīng)急流程1、協(xié)助病人臥床休息，立即用無(wú)菌紗布?jí)浩纫鞴苓M(jìn)入體腔處，并通知醫(yī)生。2、根據(jù)病人病情及引流量的狀況，決定是否重新置管。（1）、病情穩(wěn)定，引流量少，勿需重新置管。（2）、病情重或不穩(wěn)定，引流量大，需要重新置管，協(xié)助醫(yī)生迅速準(zhǔn)備好置管所需物品及藥品，并做好配合搶救工作，必要時(shí)送手術(shù)室緊急處理。3、安慰病人及家屬，避免緊張及情緒激動(dòng)。4、密切觀察生命體征的變化，病情不穩(wěn)定者，需專人護(hù)理，并做好搶救記錄。5、對(duì)重新置管的病人，護(hù)士需要再次向病人及家屬宣傳留置引流管的意義及注意事項(xiàng)，防止引流管脫落。6、妥善固定引流管，加強(qiáng)巡視，給予指導(dǎo)和幫助，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。7、上報(bào)護(hù)理不良事件。第23頁(yè)/共26頁(yè)出血見(jiàn)幻燈20感染遵醫(yī)囑使用敏感抗生素，囑患者多飲水，以達(dá)到自身沖洗的目的，同時(shí)保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，保持留置導(dǎo)尿管及造瘺管的通暢，如導(dǎo)尿管阻塞予0.9％生理鹽水沖洗，防止引流液倒流。

尿源性膿毒血癥是由尿路感染引起的膿毒血癥。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、皮膚黏膜多發(fā)出血點(diǎn)或瘀斑，脾臟、淋巴結(jié)腫大，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)休克、死亡。所有結(jié)石患者行菌尿檢查，并合理使用抗生素。對(duì)梗阻患者，集合系統(tǒng)有感染的結(jié)石患者，需置入輸尿管支架管或經(jīng)皮腎鏡造瘺術(shù)等處理。周圍臟器損傷胸膜損傷：術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，有無(wú)胸痛、腹肌緊張，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。腸管穿孔、腹膜后血腫、多因穿刺損傷，術(shù)后注意觀察腹部體征，有無(wú)腹痛、反跳痛、腹肌緊張等。并發(fā)癥第24頁(yè)/共26頁(yè)出院指導(dǎo)

1、專科指導(dǎo):

囑患者多喝水，養(yǎng)成及時(shí)排尿的習(xí)慣，注意休息，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，每3個(gè)月內(nèi)門(mén)診復(fù)查一次B超，檢查有無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

2、飲食護(hù)理：向患者解釋尿路結(jié)石與