綜合介入治療急性缺血性腦卒中

綜合介入治療急性缺血性腦卒中第1頁(yè)/共42頁(yè)急性缺血性卒中概述60%80%腦卒中流行病學(xué)（中國(guó)）

幸存者600～700萬(wàn)新發(fā)200萬(wàn)人/年

缺血性卒中占80％

（160萬(wàn)）死亡150萬(wàn)人/年

城市第二位農(nóng)村第一位幸存者3/4腦功能障礙，重殘40%第2頁(yè)/共42頁(yè)急性缺血性卒中救治關(guān)鍵盡早開(kāi)通閉塞動(dòng)脈挽救缺血半暗帶時(shí)間就診時(shí)間

診療時(shí)間方法溶栓

靜脈(rt-PA4.5h,尿激酶6h)

動(dòng)脈(6h/12h)infarctionnormalIP第3頁(yè)/共42頁(yè)我院急性缺血性卒中救治模式院前急救

急救車、急救小組院內(nèi)綠色通道

多科協(xié)作、集中設(shè)置、管理

急診、檢驗(yàn)、影像(CT/MR)、神經(jīng)科、導(dǎo)管室、麻醉、NICU

溶栓小組

多種溶栓方法

第4頁(yè)/共42頁(yè)急性卒中診治“黃金一小時(shí)”進(jìn)院到溶栓治療時(shí)間≤60分鐘到達(dá)急診的疑似卒中患者醫(yī)師初始評(píng)估(病史，查體)建立靜脈通路心電監(jiān)護(hù)抽血通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專家）CT掃描完成讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成符合溶栓指征患者給予rt-PA19.NINDSNIHwebsite.Strokeproceedings.Latestupdate2008第5頁(yè)/共42頁(yè)急性腦卒中患者到院急診科接診、檢查、聯(lián)系CT或MR，做出初步診斷，建立靜脈液路及生命體征監(jiān)測(cè)影像學(xué)檢查：CT平掃或MR檢查明確診斷急性腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）腦內(nèi)出血有溶栓指征者，靜脈或和動(dòng)脈溶栓超過(guò)溶栓時(shí)間窗或拒絕溶栓者NICU卒中單元送入導(dǎo)管室造影檢查，發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤，有手術(shù)指征者送入導(dǎo)管室介入治療手術(shù)室開(kāi)顱手術(shù)治療有手術(shù)指征者并同意手術(shù)無(wú)手術(shù)指征或不同意手術(shù)者急性腦卒中患者救治綠色通道流程第6頁(yè)/共42頁(yè)腦卒中急救綠色通道2臺(tái)急救車門急診大廳急診室CT室DSA第7頁(yè)/共42頁(yè)影像設(shè)備移動(dòng)式床旁CTGE3.0TMR西門子Zeego血管機(jī)第8頁(yè)/共42頁(yè)溶栓治療納入標(biāo)準(zhǔn)

Time：<4.5h，后循環(huán)梗死可延長(zhǎng)到12小時(shí)Age：<80y6m內(nèi)無(wú)心梗和卒中史BP<185/110mmHg普通CT掃描未出現(xiàn)梗死灶、排除腦出血無(wú)明顯意識(shí)障礙家屬認(rèn)可簽字第9頁(yè)/共42頁(yè)綜合介入治療急性缺血性腦卒中靜脈溶栓發(fā)病<

4.5h(rt-PA0.6mg/kg)

動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓（rt-PA）

前循環(huán)3h

后循環(huán)12h

靜脈(0.6mg/kg)+動(dòng)脈(20mg)

小劑量動(dòng)脈內(nèi)溶栓（rt-PA≤20mg）

供血?jiǎng)用}主干rt-PA5mg,微導(dǎo)管接觸溶栓(閉塞遠(yuǎn)端/中間/近端各2mg),持續(xù)泵入rt-PA9mg(1h),總量≤20mg動(dòng)脈開(kāi)通輔助技術(shù)

TCD輔助溶栓/機(jī)械碎栓/取栓/球囊擴(kuò)張、支架

第10頁(yè)/共42頁(yè)典型病例第11頁(yè)/共42頁(yè)病例1動(dòng)脈內(nèi)溶栓

F/45y,意識(shí)喪失3h體征:昏迷，雙瞳孔不等大，四肢肌力1級(jí)NIHSS：28分有房顫史DSA:BA閉塞第12頁(yè)/共42頁(yè)病例1、動(dòng)脈內(nèi)溶栓rt-PA15mg

第13頁(yè)/共42頁(yè)

病例1

BA閉塞動(dòng)脈溶栓溶栓前溶栓后術(shù)后2小時(shí)意識(shí)清楚，9天出院，四肢肌力Ⅴ級(jí)，遺留右動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹。NIHSS：1分第14頁(yè)/共42頁(yè)病例2

動(dòng)脈溶栓+輔助技術(shù)M/43y,左肢無(wú)力3h體征：左中樞性面、舌癱，左半身感覺(jué)障礙，左上下肢肌力0級(jí)NIHSS：12分DSA:RMCA閉塞第15頁(yè)/共42頁(yè)病例2動(dòng)脈溶栓(rt-PA16mg)+輔助技術(shù)(TCD+stent)

第16頁(yè)/共42頁(yè)病例2動(dòng)脈溶栓+TCD+stent溶栓前溶栓后術(shù)后2w,肌力:左上肢Ⅰ級(jí),左下肢Ⅲ級(jí).NIHSS：8分術(shù)后3w,肌力:左上肢Ⅲ級(jí):左下肢Ⅴ級(jí).NIHSS：3分第17頁(yè)/共42頁(yè)病例3VA+BA閉塞M60y病史：突發(fā)意識(shí)喪失伴左側(cè)肢體無(wú)力4小時(shí)查體：嗜睡，言語(yǔ)不清，左側(cè)肢體肌力0級(jí)NIHSS30分

DSA診斷：雙側(cè)VA、BA閉塞第18頁(yè)/共42頁(yè)病例3

rt-PA(20mg)+PTA+stent

第19頁(yè)/共42頁(yè)病例3rt-PA(20mg)+PTA+stent

第20頁(yè)/共42頁(yè)病例3VA+BA閉塞VA+BA閉塞治療：rt-PA+PTA+stent15天出院NIHSS8分(術(shù)前30分)術(shù)前術(shù)后第21頁(yè)/共42頁(yè)

病例4BA閉塞M58y意識(shí)障礙伴左側(cè)肢體無(wú)力3h查體：淺昏迷，左側(cè)肢體肌力0級(jí)NIHSS29分DSA:BA閉塞第22頁(yè)/共42頁(yè)

病例4

rt-PA(16mg)+stent第23頁(yè)/共42頁(yè)病例4rt-PA(16mg)+stent第24頁(yè)/共42頁(yè)

病例4BA閉塞（rt-PA16mg+stent）術(shù)前術(shù)后BA閉塞治療：rt-PA+stent12天出院

NIHSS1分(術(shù)前29分)第25頁(yè)/共42頁(yè)病例5動(dòng)脈溶栓+取栓(Penumbra)1M/50y，右肢癱、失語(yǔ)1h體征：嗜睡,完全性失語(yǔ),右側(cè)肢體肌力0級(jí)NIHSS：15分房顫史5年DSA:LMCA閉塞第26頁(yè)/共42頁(yè)病例5動(dòng)脈內(nèi)溶栓(rt-PA11mg)+

Penumbra取栓第27頁(yè)/共42頁(yè)病例3Penumbra取栓第28頁(yè)/共42頁(yè)病例5

Penumbra后第29頁(yè)/共42頁(yè)病例5動(dòng)脈溶栓+Penumbra取栓術(shù)前術(shù)后術(shù)后8d：輕度失語(yǔ)，肌力:右下肢4級(jí)，右上肢2級(jí)，NIHSS:7分術(shù)后3m:NIHSS:0分第30頁(yè)/共42頁(yè)病例5術(shù)后即刻CT（Dy-CT）第31頁(yè)/共42頁(yè)病例5LMCA閉塞(動(dòng)脈溶栓+Penumbra取栓)術(shù)后8d：輕度失語(yǔ)，右下肢肌力4級(jí)，右上肢2級(jí)，NIHSS:7分術(shù)后3m:NIHSS:0分第32頁(yè)/共42頁(yè)例6長(zhǎng)時(shí)間BA閉塞機(jī)械開(kāi)通M/61y，視物模糊、眩暈8d,意識(shí)障礙3d，昏睡1天.DWI(7d)：橋腦、小腦、枕葉、顳葉、丘腦多發(fā)急性梗死灶第33頁(yè)/共42頁(yè)例6DSA第34頁(yè)/共42頁(yè)例6機(jī)械開(kāi)通+Wingspan支架(2.5X20mm，3.0X20mm)第35頁(yè)/共42頁(yè)例6VA閉塞（機(jī)械開(kāi)通+PTA+stent）

PREPOST支架術(shù)后，5天意識(shí)基本清楚，TCD:基底動(dòng)脈血流基本正常。第36頁(yè)/共42頁(yè)例7靜脈溶栓第37頁(yè)/共42頁(yè)例7靜脈溶栓第38頁(yè)/共42頁(yè)國(guó)內(nèi)醫(yī)院溶栓現(xiàn)狀及不足我國(guó)急性缺血性卒中溶栓治療率低

國(guó)內(nèi)應(yīng)用rt-PA的溶栓率僅為1.3%

美國(guó)溶栓率為3%-5%DTN（doortoneedle)時(shí)間長(zhǎng)

國(guó)內(nèi)DTN平均120分鐘美國(guó)DTN<60分鐘29%

芬蘭（赫爾辛基大學(xué)醫(yī)院）DTN平均20分鐘Stroke.

2011;4