糖尿病患者低血糖癥

糖尿病患者低血糖癥第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六血糖定義：血液中葡萄糖水平正常參考值空腹：3.9-5.6mmol/l半小時：10.5mmol/l一小時：10.0mmol/l二小時：小于7.8mmol/l三小時：小于5.6mmol/l第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六低血糖癥低血糖癥

由多種病因引起血糖(靜脈血漿葡萄糖)

≤2.8mmol/L(50mg/dl)時呈現(xiàn)的一組臨床癥候群，可由及時供糖而迅速緩解。低血糖指生化檢測的血糖值過低。低血糖反應糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖高于

2．8mmol／L，也可出現(xiàn)明顯的交感神經興奮癥狀。

第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病患者低血糖十分常見低血糖癥在糖尿病治療過程中十分常見，特別是近年來對于糖尿病的血糖控制傾向于強化治療，如不加強血糖監(jiān)測，就可能增加發(fā)生低血糖癥的風險。1型糖尿病用胰島素強化治療，低血糖發(fā)生約2次／周。嚴重低血糖，即暫時性的運動和(或)神志障礙約1次／年。2型糖尿病強化治療時發(fā)生低血糖亦常見，但較1型糖尿病少且程度較輕。第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病患者低血糖危害巨大引起血糖波動，控制困難誘發(fā)心腦血管事件及猝死導致對低血糖恐懼，阻礙血糖達標，增加慢性并發(fā)癥的發(fā)生風險一次嚴重低血糖可抵消一生的良好血糖控制取得的益處（DiabatesCare,2003,26；1902-1912）第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六DCCTResearchGroup.

NEnglJMed

1993;329:977–986血糖控制的兩難處境01020304050607080901005.56.06.57.07.58.08.59.09.510.010.5低血糖并發(fā)癥HbA1C發(fā)生低血糖/并發(fā)癥的危險(%)第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六低血糖癥---血糖達標的絆腳石

糖尿病血糖控制目標是使血糖正常，從而減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，而阻礙血糖達標的最大障礙就是低血糖癥。第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六低血糖癥病因分類器質性：肝腎胰嚴重良惡性疾?。焊斡不?、尿毒癥、胰腺癌或胰島素瘤或增生內分泌疾?。捍贵w低功、Addison病、甲減惡性腫瘤先天性糖代謝障礙性疾?。ㄌ窃鄯e病、果糖不耐受性或半乳糖血癥）自身免疫性胰島素綜合征、抗胰島素受體抗體性低血糖癥嚴重感染嚴重營養(yǎng)不良功能性：進食后胰島素分泌過多外源性：攝入某些藥物或營養(yǎng)物質

第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六低血糖癥的其他分類按與進食的關系空腹性餐后性按進展的速度急性亞急性慢性第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病患者低血糖癥常見病因飲食、運動、減重、飲酒藥物：抗糖尿病藥物，伴隨藥物疾?。禾悄虿?，伴隨病增齡：老年低血糖自我覺察和處理能力受損－血糖調節(jié)能力受損第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病患者低血糖癥常見病因沒有做到飲食定時、定量、定餐次、必要時加餐。忘記進餐、延誤進餐或者進食過少。特別是胰島功能差、血糖波動大者。疾病及特殊生理：神經性厭食，嘔吐，腹瀉，哺乳。糖尿病性胃輕癱，胃排空延遲，導致口服藥物和飲食腸道過程改變。與用藥配合不當。飲食量不能滿足運動的需要或活動量增加。飲食第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病患者低血糖癥常見病因運動后胰島素敏感性增加，有利于降低血糖，但如同時有進食少、藥物過量等情況，則運動可引發(fā)低血糖。運動過劇或時間過長因消耗血糖過多引起的低血糖，可發(fā)生在運動中或運動后。減肥后胰島素敏感性增加。所以綜合藥物包括噻唑烷二酮和雙胍類藥、運動、減肥等措施可使血糖從過高下降至過低注意運動后延遲性低血糖運動和減重第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病患者低血糖癥常見病因在低血糖時，體內的乳酸、果糖、三碳糖和從蛋白質分解出來的丙氨酸轉變?yōu)槠咸烟牵@就是糖異生。由于糖異生使血糖回升，于是緩解低血糖。酒精抑制糖異生使低血糖不能好轉。酒精抑制腎上腺素的分泌，間接抑制肝糖原分解為葡萄糖。經常喝酒可引起酒精性肝病。由于肝臟是調節(jié)血糖的重要器官，肝損害既易發(fā)生高血糖，也易發(fā)生低血糖。醉酒與低血糖鑒別。

飲酒第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病患者低血糖癥常見病因胰島素或口服降糖藥（主要是胰島素促泌劑磺脲類和列奈類）劑量調節(jié)、用藥時間或藥品選擇不當

開始劑量：用藥劑量常參考血糖數(shù)值。由于不同患者身體情況千差萬別，藥效各有不同，對藥物敏感者可于初試劑量時發(fā)生低血糖。轉換劑量：從動物胰島素轉換為人胰島素而劑量未減少蜜月期和好轉期：1型糖尿病蜜月期或2型糖尿病治療后胰島功能部分恢復未及時減少降糖藥量可引起低血糖。抗糖尿病藥物（一）第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病患者低血糖癥常見病因注射部位：下肢（運動）、腹部注射可使胰島素吸收加快飲食時間與用藥時間配合不恰當如用藥后過遲進食肝腎功能：藥品的種類甚多，作用各不同。例如某些短效制劑對于肝腎功能欠佳者，藥物蓄積，作用時間延長可導致低血糖。聯(lián)合治療：應用數(shù)類降糖藥是為了解決較難控制的高血糖，但聯(lián)合用藥發(fā)生低血糖的機會要比單用一種藥有所增加。抗糖尿病藥物（二）第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病患者低血糖癥常見病因加用增強降糖作用的藥物如磺脲類藥物與阿斯匹林、消炎痛、保泰松、環(huán)磷酰胺等合用，通過競爭性與血漿蛋白結合，使血漿中的磺脲類藥物濃度增多，增加磺脲類藥物的降糖作用，引起低血糖。非選擇性β阻滯劑如普萘洛爾可抑制胰高糖素釋放和加強胰島素的敏感性。還可掩蓋心動過速、心悸、焦慮等癥狀，使低血糖癥狀不明顯。伴隨用藥（一）第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病患者低血糖癥常見病因奎寧、奎尼丁和西本唑啉可刺激胰島素分泌血管緊張素轉換酶抑制劑可增加胰島素敏感性和促進葡萄糖的利用，也可誘發(fā)低血糖。甲巰咪唑、甲基多巴、苯海拉明、秋水仙堿、人參、南瓜、苦瓜、葫蘆、巴豆類、呋南唑酮、苯丙酸諾龍、麥角胺、苯乙肼、苯環(huán)丙胺、蘑菇、西非荔枝果超量應用均可引起低血糖。加替沙星伴隨用藥（二）第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病患者低血糖癥常見病因

多見于2型糖尿病患者早期,由于患者的胰島B細胞早期分泌反應遲鈍,引起高血糖,高血糖又刺激B細胞引起高胰島素血癥,可在進食后4～5小時出現(xiàn)低血糖反應。

延遲反應－延遲分泌－餐前低血糖

糖尿病早期反應性低血糖癥第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病患者低血糖癥常見病因糖尿病患者低血糖覺察能力受損大約25％的1型糖尿病患者低血糖覺察能力受損。接受胰島素治療的2型糖尿病患者嚴重低血糖的發(fā)生率是1型糖尿病患者的1／3，其中低血糖察覺能力受損是發(fā)生嚴重低血糖的最主要危險因素。老年、病程長、合并自主神經病變、血糖嚴格控制、使用β受體阻斷劑、劇烈運動、妊娠、飲酒、胰高糖素和腎上腺素等拮抗激素應答反應降低、反復低血糖耐受（腦組織應對低血糖以酮體為主要能量來源，而減少對葡萄糖的需求）等因素均可損害機體對低血糖的覺察能力。第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病患者低血糖癥常見病因糖尿病并發(fā)癥和治療因素合并癥或并發(fā)癥并發(fā)或合并肝腎變變并發(fā)或合并胃腸病變合并甲減（T1DM）并發(fā)垂體卒中治療產生胰島素抗體胰島素及其類似物其他藥物如他巴唑見下文第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六T1DM合并甲減病程中合并甲減胰島素需求減少出現(xiàn)低血糖第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六T2DM并發(fā)癥：垂體卒中糖尿病患者易發(fā)生動脈硬化和高血壓。如果患者有動脈硬化和(或)高血壓，則垂體動脈可發(fā)生痙攣、阻塞或破裂出血，從而發(fā)生垂體卒中，表現(xiàn)為頭痛、昏迷、血糖下降。病情嚴重者可致死。此時糖尿病血糖水平較前好轉。這是因為垂體分泌的幾種與升血糖有關的激素在垂體卒中后相對減少，故糖尿病的高血糖有所緩解。如未及時調整降糖藥物可引起低血糖第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六治療：胰島素抗體陽性注射胰島素后先與抗體結合，降糖作用減弱，進餐后血糖升高；爾后胰島素與胰島素抗體解離，降糖作用增強，引起下一餐前低血糖胰島素自身免疫綜合征第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六肝腎胰疾病嚴重腎損腎臟有清除胰島素的作用。腎衰竭時過多的胰島素不被清除易引起低血糖。嚴重肝病肝臟對調節(jié)血糖水平起著重要作用。血糖高時葡萄糖貯存于肝臟成為糖原，血糖低時肝糖原分解為葡萄糖，而且肝臟因糖異生的作用使其他物質轉變?yōu)槠咸烟?，加之肝功能損害時胰島素及其他降糖藥物可積蓄體內，作用增強，易發(fā)生低血糖。胰腺病?。貉装Y、癌第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六下丘腦垂體靶腺病變腎上腺皮質功能低下、甲狀腺功能低下及全垂體功能低下時，生長激素、糖皮質激素、甲狀腺激素、生長激素等激素中一種或多種不足，血糖水平低，低血糖時具有升糖作用的拮抗激素代償不足，不易自動恢復。在治療糖尿病時易發(fā)生低血糖。第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六老年人老人在70歲以上時各種功能衰退特別是肝腎功能減退使降糖藥物積蓄作用增強進食量減少，消化功能欠佳，容易發(fā)生低血糖體內各種儲備不足，在低血糖時使血糖上升的代償作用欠佳，因此發(fā)生低血糖時血糖不易自動回升老年患者對低血糖的覺察能力較年輕人下降第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六病理生理急性低血糖時體內生糖激素分泌增強以拮抗胰島素的作用，促使血糖升高心血管系統(tǒng)發(fā)生相應變化，以利于葡萄糖在體內各組織間的轉運交感腎上腺能系統(tǒng)興奮產生一系列預警癥狀如饑餓，以迅速糾正低血糖腦組織缺少葡萄糖，早期充血淤血，腦細胞膜Na+-K+泵受損，Na+大量入腦細胞，導致腦水腫及點狀出血、壞死；晚期腦神經細胞壞死，腦組織軟化第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六低血糖癥的臨床表現(xiàn)交感神經興奮多汗心悸顫抖無力饑餓視力模糊四肢發(fā)冷中樞神經受抑制大腦皮層受抑制癥狀：意識朦朧或嗜睡精神失常語言障礙等皮層下中樞受抑制神志不清躁動不按心動過速瞳孔散大錐體束征陽性延腦受抑制深度昏迷血壓下降瞳孔縮小混合性表現(xiàn)第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六血糖水平與臨床癥狀拮抗激素分泌胰升糖素腎上腺素出現(xiàn)低血糖癥狀自主神經癥狀543210抑制內源性胰島素分泌4.6（82.8）3.8(68.4)3.2-2.8(57.6-50.4)神經生理功能異常喚醒障礙3.0-2.4(54-43.2)2.8(50.4)認知功能異常,不能完成復雜任務2.0(36)腦電圖發(fā)生變化<1.5(27.0)嚴重的低血糖意識障礙驚厥昏迷靜脈血糖水平(mmol/L)血糖單位：mmol/L（mg/dl）第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病患者低血糖癥：典型糖尿病患者發(fā)生低血糖常見于應用降糖藥后(注射胰島素或口服藥)，空腹或餐前、運動中或運動后。典型低血糖癥呈發(fā)作性。交感神經過度興奮多汗、心悸、顫抖、無力、饑餓、視物模糊、四肢發(fā)冷。中樞神經受抑制大腦皮層受抑制表現(xiàn)為意識朦朧或嗜睡、精神失常、語言障礙等；皮層下中樞受抑制表現(xiàn)為神志不清、躁動不按、心動過速、瞳孔散大、錐體束征陽性；延腦受抑制出現(xiàn)深度昏迷、血壓下降、瞳孔縮小。第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六不典型：未察覺性低血糖當血糖降至2.8mmol/L(50mg/L)左右而未能察覺或沒有交感神經興奮的警告癥狀，稱為未察覺的低血糖或無癥狀的低血糖。1型糖尿病患者病程超過20年，有50%患者可以出現(xiàn)未察覺的低血糖妊娠、老年患者易產生未察覺低血糖患者可在無任何低血糖預警癥狀情況下，發(fā)生昏迷，嚴重者危及生命夜間低血糖及Somogy現(xiàn)象也均可為未察覺低血糖第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六未警覺的低血糖特點：無典型的自主神經的警告癥狀低血糖的神經協(xié)調癥狀是起始癥狀，而且 是低血糖唯一癥狀發(fā)病機理尚不清，可能與以下因素有關

a)病人的年齡

b)糖尿病的病程

c)代謝控制的水平 有未警覺性低血糖的病人，HbA1c非常低 第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六未警覺的低血糖

d)β－腎上腺素能神經敏感性降低

e)低血糖本身對抗激素調節(jié)反應改變

1)胰高血糖反應受損

2)兒茶酚胺反應受損中樞系統(tǒng)對低血糖反應受損

第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六不典型：夜間發(fā)生的低血糖成人及兒童糖尿病患者夜間經常發(fā)生生化性低血糖而無癥狀，并且這些低血糖通?？梢跃S持數(shù)小時而不驚醒患者夜間低血糖可以導致患者猝死當患者睡前血糖低于6.0-7.0mmol/L,則患者在睡前需要加餐第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六不典型：空腹高血糖“Somogyi”效應患者在夜間發(fā)生低血糖后,可以在第二天早晨出現(xiàn)嚴重的高血糖原因為低血糖后拮抗激素分泌反應增強，拮抗胰島素的降低血糖作用，從而使患者出現(xiàn)了“反彈”性高血糖“黎明”現(xiàn)象患者夜間血糖控制尚可，但于清晨5-8之間顯著上升原因是睡眠期間分泌的大量生長激素拮抗了胰島素的作用，繼而血糖升高夜間持續(xù)的高血糖第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六不典型：相對性低血糖即在治療糖尿病時,患者原血糖較高,經用胰島素等降糖藥物后在短時間內血糖下降過快或下降幅度過大,患者出現(xiàn)交感神經過度興奮癥狀。而實際血糖處于正常或正常偏高水平。相對性低血糖患者出現(xiàn)低血糖反應癥狀時，血糖值可高于2.8mmol/L（50mg/dl）標準。第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六不典型：血糖波動低血糖反復發(fā)作，惡性循環(huán)，導致血糖劇烈波動，難以控制低血糖－外部和內在調節(jié)－高血糖－低血糖內部調節(jié)機制遲鈍－失靈－嚴重低血糖或高血糖外部調節(jié)不完全符合機體需求血糖波動損害大于穩(wěn)定性高血糖第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六不典型：糖尿病早期低血糖胰島素延遲分泌，與進食導致的血糖升高存在時間差、餐后早期血糖升高，后期血糖降低。如2小時之前很高，

3小時很低病人多肥胖或超重第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病患者低血糖癥特點小結典型發(fā)作：交感預警＋神經缺糖不典型：無癥狀低血糖夜間低血糖清晨高血糖相對低血糖血糖波動糖尿病早期低血糖血糖值和低血糖癥狀之間可不完全同步第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六低血糖癥診斷診斷：低血糖癥＋病因低血糖癥的標準：低血糖癥的臨床表現(xiàn)；靜脈血漿葡萄糖＜2.8mmol/L(50mg/dl)；給予糖類后癥狀可緩解。靜脈血漿葡萄糖水平是診斷的主要指標不同個體低血糖值有一定差異。第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病患者低血糖癥診斷注意低血糖發(fā)生的規(guī)律性注意無癥狀性低血糖、夜間低血糖、清晨高血糖、低血糖引起的血糖劇烈波動難以控制和早期糖尿病反應性低血糖癥尋找發(fā)生低血糖的六大原因第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病患者低血糖癥常見病因飲食、飲酒運動、減重藥物：抗糖尿病藥物，伴隨藥物疾?。禾悄虿?，伴隨病增齡：老年低血糖自我覺察和處理能力受損第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六低血糖的治療進食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖靜脈推注50%葡萄糖30-50ml胰高糖素1mg靜脈或皮下注射每15-20分鐘監(jiān)測一次血糖水平，確定低血糖恢復情況低血糖未恢復低血糖已恢復了解低血糖發(fā)生的原因教育患者有關低血糖的知識避免低血糖的再次發(fā)生靜脈滴注5%或10%的葡萄糖液有必要時加用糖類皮質激素無意識障礙有意識障礙第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六低血糖癥處理低血糖發(fā)作時治療神志清楚且能吞咽者：休息,口服葡萄糖水、糖果、或高糖食物,癥狀即可消除；神志不清或吞咽困難者：應側臥位,靜脈注射50%葡萄糖溶液60～100ml或胰高血糖素1毫克，靜脈、肌肉或皮下注射；每15-20分鐘測定血糖一次，直至低血糖恢復；如病情不見緩解,可持續(xù)給予5～10%葡萄糖溶液靜脈滴注,有時須維持幾日方可緩解，必要時加用糖皮質激素。第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六低血糖的治療口服15克碳水化合物靜脈注射25克葡萄糖

1)傳統(tǒng)上使用50％葡萄糖溶液

2)副作用：血栓性靜脈炎胰高血糖素1毫克，靜脈、肌肉或皮下注射

1)刺激糖原分解

2)副作用：惡心、嘔吐第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六處理注意點（一）糖尿病患者懷疑有低血糖時若無條件立即檢測血糖，而低血糖癥狀明顯者，應首先按低血糖反應治療，補糖后15-20分鐘病情無改善者應進一步確診第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六處理注意點（二）糖尿病低血糖標準嚴格來講與一般人低血糖一致。但又具有特殊性。部分患者特別是長期高血糖（HbA1c大于8%）者，有嚴重低血糖反應的癥狀但血糖水平高于2.8mmol/L(50mg/L)或3.3mmol/L且低于5．6mmol／L，此時也需要及時處理以保證大腦等重要器官的能量供應當血糖低于≤3.3mmol/L時，無論有無癥狀均應給予治療當血糖介于3.3mmol/L～5．6mmol／L時，有上述低血糖癥狀，亦應給予治療若有低血糖癥狀，但血糖>5．6mmol／L，無需治療第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六注意點（三）合用α－葡萄糖苷酶抑制劑時發(fā)生低血糖癥者應口服葡萄糖。夜間有低血糖發(fā)作者，特別是睡前血糖低于6.0mmol/L，應適量減少晚餐前或睡前胰島素劑量或睡前加餐。最好選用水溶性口服葡萄糖液救治低血糖。反復短期應用胰高糖素治療低血糖可能會失效?；请孱愃幬镆?型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素。磺脲類藥物尤其是長效藥物引起的低血糖癥應該觀察較長的時間。第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期六注意點（四）早期糖尿病反應性低血糖超重或肥胖者應減重限制熱量試用α－葡萄糖苷酶抑制劑、列耐類尚無經驗