癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座

癲癇連續(xù)狀態(tài)

（statusepilepticus，SE）癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第1頁(yè)病因及預(yù)后●SE是神經(jīng)系統(tǒng)急危癥，有較高致死率和致殘率。成人死亡率：20%存活者致殘率：20%-50%●病因是影響預(yù)后主要原因：控制病因。

●影響預(yù)后其它原因：年紀(jì)、發(fā)作時(shí)間、并發(fā)疾病等。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第2頁(yè)相關(guān)概念癲癇連續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus，SE）●傳統(tǒng)定義：一次癲癇發(fā)作連續(xù)30分鐘以上，或者出現(xiàn)≥2次癲癇發(fā)作，且在發(fā)作間期意識(shí)未完全恢復(fù)。●當(dāng)前定義：連續(xù)癲癇臨床發(fā)作或腦電圖提醒閑樣放電連續(xù)5分鐘及以上，或重復(fù)癲癇發(fā)作連續(xù)≥5min，發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)到基線水平。美國(guó)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)（NCS）在年制訂指南中定義SE

癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第3頁(yè)癲癇連續(xù)狀態(tài)分類全方面性SE驚厥性SE(全身強(qiáng)直陣攣連續(xù)狀態(tài))非驚厥性SE(復(fù)雜部分性和失神性)單純部分性SE癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第4頁(yè)SE處理標(biāo)準(zhǔn)●盡快終止發(fā)作：早起靜脈應(yīng)用藥品是成功治療關(guān)鍵。普通臨床上驚厥連續(xù)5分鐘以上，就應(yīng)該給予藥品治療。靜脈給藥為首選路徑，對(duì)靜脈注射困難者?？煽紤]直接直腸灌注或肌注給藥?！窬S持生命體征，預(yù)防和控制并發(fā)癥：確保呼吸道通暢、維持生命功效、吸氧等。糾正各種代謝紊亂，尤其注意糾正腦水腫、嚴(yán)重酸中毒、高熱、低血糖、呼吸循環(huán)衰竭等?！襻槍?duì)發(fā)作病因及誘因處理：控制發(fā)作同時(shí)，進(jìn)行病因診療，能夠判斷預(yù)后。并針對(duì)發(fā)作病因治療可能更有效。●預(yù)防復(fù)發(fā)：發(fā)作控制后繼續(xù)親密觀察隨訪，依據(jù)病史、病因、腦電圖、體格檢驗(yàn)及試驗(yàn)室資料等綜合評(píng)定，確定時(shí)候給予深入抗癲癇藥品治療。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第5頁(yè)治療SE理想藥品特點(diǎn)可靜脈用藥起效快速較高中樞神經(jīng)系統(tǒng)濃度副作用少很好藥代動(dòng)力學(xué)特征癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第6頁(yè)（一）慣用一線藥品癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第7頁(yè)1、地西泮（diazepam，安定）

長(zhǎng)久以來(lái)一直是治療癲癇連續(xù)狀態(tài)首選藥品。普通1~2min即可生效，80%患兒都能在5min內(nèi)快速止驚，作用可維持15~30min。靜脈給藥，慣用量每次0.3~0.5mg/kg，最大劑量10mg/次，本藥分布半衰期短，很快再分布到脂肪組織，使腦濃度下降，可造成驚厥再次發(fā)作。必要時(shí)15~30min可重復(fù)上述劑量一次，24h內(nèi)可用2~4次。缺點(diǎn)是抑制呼吸，對(duì)已用過苯巴比妥病人更應(yīng)慎重。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第8頁(yè)2、氯硝西泮（clonazepam亦稱，氯硝安定）抗癇效果較地西泮強(qiáng)5~10倍，對(duì)絕大多數(shù)患者有效；且半衰期較地西泮長(zhǎng)，維持時(shí)間可達(dá)2~6h。普通劑量為每次0.03~0.06mg/kg，個(gè)別可達(dá)每次0.05~0.08mg/kg。副作用：嗜睡、肌無(wú)力、抑制呼吸較安定強(qiáng)癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第9頁(yè)3、勞拉西泮（lorazepam）靜脈注射很輕易透過血腦屏障，作用快速，2~3min內(nèi)生效。作用時(shí)間比地西泮長(zhǎng)，可維持12~48h?？拱B譜廣，國(guó)外慣用作癲癇連續(xù)狀態(tài)首選藥。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第10頁(yè)4、咪噠唑侖（midazolam，咪唑安定，力月西）是一個(gè)新型水溶性BZDs，水溶性穩(wěn)定，刺激性小，吸收快速，但作用時(shí)間短。它不但可用于靜脈，也能夠肌肉注射。劑量：0.15mg-0.2mg/kg靜脈注射后，0.1~0.6mg/kg/h維持靜脈點(diǎn)滴。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第11頁(yè)因?yàn)锽ZDs類作時(shí)間短，須同時(shí)聯(lián)用苯妥英鈉和苯巴比妥等長(zhǎng)期有效抗癲癇藥品以預(yù)防SE，尤其是前者與BZDs適用可使94%SE停頓發(fā)作。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第12頁(yè)5、苯妥英鈉（phenytoin）靜脈注射負(fù)荷量為20mg/kg，溶于生理鹽水或注射用水，注射速度每分鐘1mg/kg(＜50mg/min），該藥注射不能太快，不然會(huì)引發(fā)血壓下降、心率減慢，甚至心跳停頓，用藥時(shí)須注意監(jiān)測(cè)心率和血壓。苯妥英鈉屬堿性藥品，只能用生理鹽水稀釋，且不能肌肉注射。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第13頁(yè)6、苯巴比妥（phenobarbital）靜脈注射負(fù)荷量為15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次劑量＜0.3g。負(fù)荷量后10~20min起效，即使血、腦度平衡需要1h以上，但可很快到達(dá)有效濃度（15~35ug/ml）。因其半衰期很長(zhǎng)，故維持時(shí)間也長(zhǎng)，可達(dá)6~12h。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第14頁(yè)7、丙戊酸鈉（valproate，德巴金）對(duì)70%~85%SE有很好控制效果。首次劑量10-15mg/kg靜脈推注，以后按1--2mg/kg/h速度靜脈滴注，總量20~30mg/kg。它含有廣譜、耐受性好特點(diǎn)，無(wú)呼吸抑制及降壓副作用。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第15頁(yè)（二）二線用藥1、副醛（paraldehyde）一線藥品無(wú)效時(shí)選取。2、利多卡因（lidocaine）一線藥品無(wú)效時(shí)可選取，對(duì)一些難治性癲癇連續(xù)狀態(tài)速效而安全。靜脈注射，首劑1~2mg/kg靜脈緩注，以后每分鐘20~40ug/kg維持，該藥含有作用快，維持時(shí)間短，不降低意識(shí)水平，不抑制呼吸等優(yōu)點(diǎn)，但劑量過高可致心律紊亂，血壓下降，體溫不升，因而需要心電監(jiān)護(hù)和親密臨床觀察。3、磷苯妥英（fosphenytoin,FPHT）是苯妥英鈉前體，是當(dāng)前最為理想搶救新藥。據(jù)報(bào)道它與勞拉西泮聯(lián)合應(yīng)用抗癲癇連續(xù)狀態(tài)最好配伍。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第16頁(yè)（三）難控制癲癇連續(xù)狀態(tài)用藥假如選取了一線抗癲癇藥，并用了充分劑量，在1h以后仍沒有控制驚厥，就要考慮使用全身麻醉。應(yīng)在ICU監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，并應(yīng)連續(xù)腦電圖和腦功效監(jiān)測(cè)，隨時(shí)觀察麻醉下驚厥情況，在驚厥控制后，最少維持2h，再遲緩撤藥。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第17頁(yè)1、硫噴妥鈉為快速作用巴比妥類藥品，靜脈注射或肌注，開始遲緩靜脈，每次劑量4mg/kg，之后維持（2mg/min），至發(fā)作停頓。本藥有較強(qiáng)中樞性呼吸抑制副作用，應(yīng)事先備好氣管插管或呼吸機(jī)，隨時(shí)準(zhǔn)備呼吸搶救。2、阿米妥鈉為中效巴比妥類藥品。劑量為0.5g加工生理鹽水100ml中，靜注速度為0.05g/min，遲緩靜滴，驚厥控制后馬上停藥。應(yīng)備有些人工呼吸機(jī)。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第18頁(yè)（四）非驚厥性癲癇連續(xù)狀態(tài)藥品治療非驚厥性癲癇連續(xù)狀態(tài)普通不危及生命，但可致不可逆性腦損傷，所以一旦診療明確，應(yīng)及時(shí)控制發(fā)作。復(fù)雜部分性癲癇連續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯妥英鈉、苯二氮草類藥品治療。失神癲癇連續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯二氮草類藥品、丙戊酸鈉治療。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第19頁(yè)（五）癲癇連續(xù)狀態(tài)處理流程癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第20頁(yè)第一步診療者在最短時(shí)間內(nèi)觀察發(fā)作情況問詢病史、查體，注意呼吸道是否通暢，呼吸和循環(huán)是否穩(wěn)定。吸氧，必要時(shí)氣管插管，并開放靜脈。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第21頁(yè)第二步發(fā)作超出２min，血液檢驗(yàn)：血常規(guī)、生化（快速血糖、尿素氮、肝功效）、血?dú)夥治?，依?jù)病史決定是否做毒物檢測(cè)、抗癲癇藥血濃度，懷疑低血糖則給予50％葡萄糖靜脈推注。癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第22頁(yè)第三步發(fā)作超出5min采取以下方法之一首選取安定0.25mg/kg，速度＜2mg/min靜推或羅拉（Lorazepam）0.1mg/kg，靜推速度＜2mg/min。如發(fā)作連續(xù)可重復(fù)使用（推薦）用磷化苯妥英鈉負(fù)荷量20mgPE/kg（磷化苯妥英鈉以苯妥英等效果PE表示）靜脈滴注，不超出150mgPE/min。靜脈應(yīng)用丙戊酸，以10-20mg/kg負(fù)荷量丙戊酸靜脈滴注。然后以1~2mg/（kg·h）靜脈維持。（推薦）癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第23頁(yè)第四步假如發(fā)作依然連續(xù)就進(jìn)入難治性癲癇狀態(tài)，應(yīng)復(fù)查試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果并糾正任何不正常情況。監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心率、準(zhǔn)備氣管插管并進(jìn)行EEG監(jiān)測(cè)，并可采取以下藥品之一：癲癇持續(xù)狀態(tài)專家講座第24頁(yè)1、苯巴比妥20mg/kg負(fù)荷量靜滴滴入速度50~100mg/min，后予0.5~5mg/（kg·h）靜滴維持（經(jīng)典方法）。2、咪唑安定（Midazolam）0.15~0.20mg/kg負(fù)荷劑量然后0.1~0.6mg/（kg·h）靜滴維持。（推薦）3、異丙酚（Propo