原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解專家講座

原發(fā)性高血壓

essentialhypertension原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第1頁原發(fā)性高血壓(primaryhypertension)是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)綜合征，通常簡稱高血壓。造成血壓升高原因不明，占高血壓絕大部分長久高血壓會影響心、腦、腎等器官功效，最終造成這些器官功效衰竭，它是最常見心血管疾病。原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第2頁繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)造成血壓升高原因明確，血壓升高是一些疾病一個表現(xiàn)，占少數(shù)。原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第3頁一、血壓定義和分類高血壓定義是依據(jù)臨床和流行病學(xué)資料人為，制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對于評價病人和指導(dǎo)治療均很主要。國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第4頁表1血壓水平定義和分類（WHO/ISH）分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120和<80正常血壓<130和<85正常高值130-139或85-891級高血壓(輕度)140-159或90-99亞組：臨界高血壓140-149或90-942級高血壓(中度)160-179或100-1093級高血壓(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90亞組：臨界高血壓140-149和<90原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第5頁注意：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不一樣分級時，以較高級別為準(zhǔn)。以上標(biāo)準(zhǔn)適合于男、女性任何年紀(jì)成人。兒童采取不一樣年紀(jì)組血壓值95%位數(shù)，通常較成人血壓水平為低。原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第6頁高血壓發(fā)病率和患病率存在國家、地域和種族差異。我國發(fā)病人數(shù)1億多?；疾÷屎土餍写嬖诘赜颉⒊擎?zhèn)、民族差異。性別差異不大，青年期男性略高于女性，中年以后女性稍高于男性。二、流行病學(xué)原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第7頁三、病因1.遺傳原因(geneticfactor)主要基因顯性遺傳/多基因關(guān)聯(lián)遺傳2.環(huán)境原因(environmentalagent)

飲食高鹽、低鉀低鈣、高蛋白、高不飽和脂肪酸飲食、飲酒。

精神應(yīng)激

精神擔(dān)心、注意力高度集中。3.其它原因(Others)肥胖(obesity)避孕藥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（obstructivesleepapneasyndrome,OSAS）原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第8頁四、發(fā)病機(jī)理

高血壓發(fā)病確實(shí)切機(jī)制不明，遺傳原因和環(huán)境原因經(jīng)過什么步驟升高血壓，尚無統(tǒng)一認(rèn)識。原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第9頁原因始動機(jī)制難以確定不一樣個體發(fā)病機(jī)制不一樣病程不一樣階段，其維持和加速機(jī)制不一樣參加血壓正常生理調(diào)整機(jī)制不等于高血壓發(fā)病機(jī)制高血壓發(fā)病機(jī)制與高血壓造成病理生理改變難以截然分開原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第10頁血壓調(diào)整平均動脈壓=心排血量×總外周阻力影響心排血量原因：體液容量

鈉鹽攝入/腎功效/醛固酮

心率心肌收縮力總外周阻力(peripheralresistance)小動脈結(jié)構(gòu)改變/血管壁增厚血管壁順應(yīng)性血管舒縮交感神經(jīng)血管舒縮因子

血液粘稠度

原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第11頁發(fā)病機(jī)理主要步驟1.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)

長久不良刺激→大腦皮層功效失調(diào)→血管舒縮中樞失調(diào)→交感神經(jīng)活動占優(yōu)勢→兒茶酚胺釋放→全身小動脈收縮→外周血管阻力↑→血壓↑原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第12頁2，腎性水鈉儲留交感神經(jīng)活性亢進(jìn)至腎血管阻力增加腎小球微小結(jié)構(gòu)病變腎/腎外排鈉激素分泌降低儲鈉激素分泌增多細(xì)胞外液量↑→心排血量↑；

小動脈壁含水量↑→外周血管阻力↑原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第13頁3.RAAS系統(tǒng)

renin

ACE

angiotensinogen

ANGⅠANGIIANGⅡ作用

交感神經(jīng)節(jié)NE分泌↑→血管收縮全身小動脈收縮→外周阻力↑腎上腺皮質(zhì)ALD分泌↑→水鈉潴留→血容量↑原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第14頁4.細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常(cellularmembraneionictransportdysfunction)

組織細(xì)胞膜遺傳性離子運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，血管壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉潴留。經(jīng)Na+-Ca+交換，細(xì)胞內(nèi)Ca+↑，血管收縮，外周阻力↑。原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第15頁5.胰島素抵抗

(Insulinresistance,IR)

有高血壓患者空腹胰島素水平高于正常，糖耐量降低（IR）?！窨赡軝C(jī)理激活細(xì)胞膜Na+-K+ATP酶→細(xì)胞內(nèi)Na+↑→血管阻力↑抑制Ca-ATP酶→細(xì)胞內(nèi)Ca+↑增加交感神經(jīng)活性腎小管對Na+重吸收↑刺激血管壁增生肥厚原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第16頁6.血管內(nèi)皮功效異常(bloodvesselendotheliumdisfunction)

覆蓋血管內(nèi)膜面內(nèi)皮細(xì)胞生成、激活、釋放血管內(nèi)皮因子如NO，PGI2，ET-1，EDCF功效異常。原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第17頁五、病理1小動脈病變

最主要改變，腎小動脈改變最顯著早期

全身小動脈痙攣長久、重復(fù)

小動脈痙攣內(nèi)膜玻璃樣變,中層平滑肌細(xì)胞增殖肥大而增厚（血管壁重構(gòu)）最終管壁纖維化，管腔狹窄（不可逆病變）高血壓維持發(fā)展原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第18頁2.動脈粥樣硬化形成及發(fā)展3.心臟左室舒張功效是心臟受累最早出現(xiàn)改變高血壓心臟病長久血壓↑→左室后負(fù)荷↑→左室肥厚、擴(kuò)大→心力衰竭冠心病冠狀動脈粥樣硬化性冠心病原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第19頁4.腦

腦血管意外缺血性出血性5.腎臟

腎小動脈硬化→腎實(shí)質(zhì)缺血→腎單位萎縮、消失→腎功效不全早期可無表現(xiàn)，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型。蛋白尿特點(diǎn)：單純高血壓腎損，未合并其它情況24小時尿蛋白總量極少超出1G。原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第20頁六、臨床表現(xiàn)

1，引發(fā)高血壓原發(fā)病表現(xiàn)2，血壓升高引發(fā)表現(xiàn)3，靶器官損害表現(xiàn)原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第21頁臨床類型

原發(fā)性高血壓多起病緩，進(jìn)展慢，逐步造成靶器官損害。少數(shù)病人具特殊表現(xiàn)而組成不一樣臨床類型原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第22頁（一）惡性高血壓(malignanthypertension)少數(shù)中重度高血壓患者可發(fā)展成為惡性高血壓。臨床特點(diǎn)1、發(fā)病較急，多見于青中年

2、血壓顯著升高,DBP連續(xù)≥130mmHg3、頭痛、視力含糊、Ⅲ、Ⅳ級眼底改變4、腎臟損害突出表現(xiàn)為蛋白尿（24小時尿蛋白可達(dá)3G）、血尿、管型、腎功效不全。5、進(jìn)展快速，不及時治療預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中、心力衰竭。原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第23頁（二）高血壓危重癥1.高血壓危象(hypertensivecrisis)在高血壓病程中發(fā)生全身小動脈暫時性、強(qiáng)烈痙攣，周圍血管阻力顯著上升，使血壓急驟升高而出現(xiàn)一系列臨床癥狀時稱高血壓危象。以SBP顯著升高為主，DBP也可升高，常有誘因臨床表現(xiàn)血壓升高表現(xiàn)，靶器官損害表現(xiàn)控制血壓后病情可快速好轉(zhuǎn)但易復(fù)發(fā)原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第24頁2.高血壓腦病

(hypertensiveencephalopathy)重癥高血壓患者，過高血壓突破了腦血管本身調(diào)整范圍，腦組織灌流過多造成腦水腫和顱內(nèi)高壓出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)稱為高血壓腦病。臨床表現(xiàn)血壓突然升高，SBP、DBP均高，以DBP升高為主。猛烈頭痛、頭暈中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第25頁（三）老年人高血壓

特點(diǎn)

年紀(jì)60歲，到達(dá)高血壓診療標(biāo)準(zhǔn)者半數(shù)以上為單純SBP升高部分由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來SBP、DBP均升高不一樣程度有心、腦、腎等靶器官損害血壓波動大，易發(fā)生體位性低血壓原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第26頁并發(fā)癥腦血管病心力衰竭慢性腎功效衰竭主動脈夾層(dissectionofaorta)眼底滲出、出血原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第27頁七、試驗(yàn)室檢驗(yàn)1.常規(guī)檢驗(yàn)

幫助原發(fā)性高血壓診療，了解靶器官損害情況，正確選擇降壓藥。血尿常規(guī)，肝、腎功效，電解質(zhì)，血脂，血糖，血尿酸，心電圖，胸部X線原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第28頁眼底分級

Ⅰ級視網(wǎng)膜動脈變細(xì)反光增強(qiáng)Ⅱ級視網(wǎng)膜動脈狹窄，動靜脈交叉壓跡Ⅲ級眼底出血、棉絮狀滲出Ⅳ級視神經(jīng)乳頭水腫2.眼底檢驗(yàn)(examinationoffundus)原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第29頁3.動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM)

連續(xù)24小時或更長時間血壓監(jiān)測，能較敏感、客觀地反應(yīng)病人實(shí)際血壓水平。正常人血壓有顯著晝夜波動。動態(tài)血壓曲線呈兩峰一谷。清晨起床活動后血壓快速升高早晨6-10時和下午4-8時各一高峰，夜間血壓最低（勺型）。原發(fā)性高血壓病人約80%呈勺型，小部分非勺型，此種高血壓嚴(yán)重或?qū)Π衅鞴儆绊懜蟆Ｔl(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第30頁動態(tài)血壓分析系統(tǒng)原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第31頁動態(tài)血壓曲線原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第32頁國內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)24小時平均值<130/80mmHg；白晝平均值<135/85mmHg；夜間平均值<125/75mmHg；正常情況下，夜間均值比白晝低10-15%；原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第33頁八、診療判別診療

（一）診療

標(biāo)準(zhǔn)測量方法肱動脈部位用水銀柱血壓計測量非同日非藥品狀態(tài)最少兩次以上測得血壓升高排除繼發(fā)性高血壓血壓水平分級危險度分層評定：評定危險原因、靶器官損害相關(guān)臨床疾病原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第34頁原發(fā)性高血壓危險度分層依據(jù)以下三方面進(jìn)行：高血壓水平心血管病危險原因靶器官損害及合并臨床疾病原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第35頁原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第36頁表3高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第37頁（二）判別診療1.腎性高血壓▲腎實(shí)質(zhì)

腎小球腎炎、腎盂腎炎，多囊腎，除血壓升高外有發(fā)燒、蛋白尿顯著或發(fā)燒、腹痛、尿路刺激癥狀等?！I血管病變

腎動脈狹窄腹部血管雜音。腎動脈造影明確。原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第38頁2.內(nèi)分泌性高血壓

▲嗜鉻細(xì)胞瘤

頭痛（Pain），脈快(Pulse)，蒼白(Pale)，大汗(perspiration)，血壓高(pressure)。用α受體阻滯劑血壓下降?！べ|(zhì)醇增多癥

水鈉潴留，血壓升高，柯興氏綜合征表現(xiàn)▲醛固酮增多癥

高血壓，低血鉀▲甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)高血壓，高代謝癥候群原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第39頁3.大血管性高血壓大動脈縮窄

先天性多發(fā)性大動脈炎動脈粥樣硬化聽診有血管雜音，確診靠血管造影原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第40頁4.其它

妊娠高血壓綜合征

妊娠晚期高血壓、蛋白尿、水腫；高血壓病人合并妊娠，在妊娠早期血壓已增高，蛋白尿多不重。原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第41頁九、治療

（一）

治療目標(biāo)l降低血壓使血壓降至正常范圍l預(yù)防或降低心腦血管并發(fā)癥l降低病死率和致殘率原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第42頁（二）降壓目標(biāo)

1，標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)降到患者能耐收最低水平，普通應(yīng)降至正常水平<140/90mmHg；2，合并糖尿病或腎臟病變者降至<130/80mmHg；3，老年收縮期高血壓，SBP降至140-150mmHg,DBP<90mmHg，但不低于65-70mmHg。原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第43頁（三）降壓治療對象1，高血壓2級或以上患者（≥160/100mmHg）；2，高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心，腦，腎等靶器官損害和并發(fā)癥者；3，血壓升高六個月以上，經(jīng)改進(jìn)生活行為血壓仍未有效控制者；4，心血管危險度分層屬高危和極高危者。原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第44頁（四）非藥品治療

1.合理膳食l

限制鈉鹽攝入l

降低脂肪攝入l

限制飲酒戒酒或嚴(yán)格限酒原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第45頁2.減輕體重

體重超出正常值10%患者，體重降低5KG就能降低血壓，并有利于控制伴隨危險原因原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第46頁3.體育鍛煉

快步走、游泳20-60分/次，每七天3-5次4.氣功及其它療法

作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)活性↓。5.

其它

保持正常心態(tài)，戒煙。原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第47頁改進(jìn)生活行為十二字方針低鹽低脂戒煙限酒減重多動原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第48頁（五）降壓藥品治療

1.藥品種類

6類

利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB、α1腎上腺素能受體阻滯劑。原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第49頁指南提議聯(lián)適用藥方案利尿劑β受體阻滯劑AT1受體阻滯劑α受體阻滯劑ACEICCB原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第50頁2.藥品治療標(biāo)準(zhǔn)l低劑量開始l合理聯(lián)適用藥

l白天夜間平穩(wěn)降壓l提升患者治療順從性最好用一天一次長期有效藥品，保護(hù)靶器官，降低心血管病事件危險性。原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第51頁3.降壓藥選擇

依據(jù)年紀(jì)/合并癥/并發(fā)癥等選取降壓藥。原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第52頁表4臨床上降壓藥品選取種類

適應(yīng)癥

禁忌癥限制應(yīng)用

利尿劑

輕、中度高血壓痛風(fēng)糖尿病

老年人收縮期高血壓高脂血癥

心力衰竭

妊娠

β受體阻滯劑輕、中度高血壓哮喘高脂血癥心率較快中青年患者周圍血管疾病糖尿病

勞力性心絞痛病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）充血性心衰

MI后房室傳導(dǎo)阻滯鈣通道阻滯劑

中、重度高血壓心力衰竭

老年人收縮期高血壓心臟傳導(dǎo)阻滯

心絞痛（非二氫吡啶類）ACEI左室肥大雙側(cè)腎A狹窄

心力衰竭血肌酐>3mg/dL

MI后高血鉀

糖耐量減低妊娠

DM腎病蛋白尿

α受體阻滯劑

糖耐量減低體位性低血壓脂質(zhì)代謝異常前列腺肥大嗜鉻細(xì)胞瘤

ARB同ACEI尤其用于ACEI治療同ACEI后發(fā)生干咳患者

原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第53頁4.降壓藥

利尿劑：利尿/利鈉→細(xì)胞外容量↓→心排血量↓→BP↓特點(diǎn)：降壓緩解，2-3W達(dá)高峰。適應(yīng)：1、2級高血壓尤其是老年人心力衰竭者。原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第54頁●β受體阻滯劑

心率↓/心肌收縮力↓→心排量↓/腎素釋放↓→BP↓特點(diǎn)：降壓緩，1-2W內(nèi)起作用適應(yīng)：1、2級高血壓尤其是心率快中老年人；合并冠心病原發(fā)性高血壓醫(yī)學(xué)知識專題講解第55頁●鈣通道阻滯劑

阻滯鈣離子L型通道抑制血管心肌鈣離子內(nèi)流，血管平滑肌松弛外周阻力↓，心肌收縮力↓心排量↓→BP↓