血液和尿液檢驗質(zhì)控

淺談血液和尿液分析質(zhì)量控制李小龍溫州醫(yī)學院檢驗醫(yī)學院溫州醫(yī)學院從屬第一醫(yī)院lixiaolongcq@163.com血液和尿液檢驗質(zhì)控第1頁血液分析標準操作規(guī)程SOP血液樣本采集SOP血液項目分析SOP血液分析儀器SOP血液細胞鏡檢SOP其它分析前血液和尿液檢驗質(zhì)控第2頁血液樣本采集SOP

血液和尿液檢驗質(zhì)控第3頁樣本分析前科室工人事務中心檢驗科樣本簽收統(tǒng)計接收時間區(qū)分是否轉(zhuǎn)送區(qū)分是否急診不合格樣本退還標明檢測周期血液和尿液檢驗質(zhì)控第4頁儀器控制(血液分析儀為例）儀器校準儀器質(zhì)量控制儀器比對儀器篩選標準分析中血液和尿液檢驗質(zhì)控第5頁儀器校準

----血液分析儀校準規(guī)范化提議采取儀器檢測體系配套校準物按照廠家要求進行儀器校準采取定值新鮮全血按照《血液分析儀校準規(guī)范化提議》進行儀器校準溯源性traceability定義:經(jīng)過一條含有要求不確定度不間斷比較鏈，使測量結果或測量標準值能夠與要求參考標準通常是與國家標準或國際標準聯(lián)絡起來特征。［VIM：1993，定義6.10］

直接溯源至國際標準定值方法RBC/WBC:半自動單通道電阻抗原理血細胞計數(shù)儀法Hgb:采取分光光度計，氰化高鐵血紅蛋白法HCT：微量離心法PLT：流式細胞法間接溯源至國際標準定值方法二級標準檢測系統(tǒng)規(guī)范操作檢測系統(tǒng)分析中血液和尿液檢驗質(zhì)控第6頁校準物校準物起源來自本儀器配套校準物來自新鮮人血，但定值要求直接或間接地溯源至國際標準。新鮮血作為校準物定值直接溯源至國際標準定值方法：可使用血細胞分析參考方法定，但要求建立參考方法難度較大，在臨床試驗室難以實施。間接溯源至國際標準定值方法：取新鮮血用二級標準檢測系統(tǒng)或規(guī)范操作檢測系統(tǒng)對其進行定值，用定值新鮮血作為常規(guī)校準物。要求在2小時內(nèi)（溫度條件為18℃～25℃）完成定值及儀器校準。分析中血液和尿液檢驗質(zhì)控第7頁校準方法儀器準備先用清潔劑對儀器內(nèi)部各通道及測試室處理30分鐘。確認儀器背景計數(shù)、精密度及攜帶污染。校準物準備使用制造商提供配套校準物將校準物從冰箱內(nèi)（2～8℃）取出后，要求在室溫（18～25℃）條件下放置15分鐘，使其溫度恢復至室溫。檢驗校準物是否超出使用期，是否有變質(zhì)或污染。輕輕地將校準物重復顛倒混勻，并置于兩手掌間慢慢搓動，使校準物充分混勻。打開瓶塞時，應墊上紗布或軟紙，使濺出血液被吸收。將兩瓶校準物合在一起，混勻后再分裝于2個瓶內(nèi)。分析中血液和尿液檢驗質(zhì)控第8頁對校準物進行檢測取1瓶校準物，連續(xù)檢測11次，第1次檢測結果不用，以預防攜帶污染。儀器若無自動校準功效，則將第2～11次各項檢測結果用手工統(tǒng)計在工作表格中，計算出均值，均值小數(shù)點后數(shù)字保留位數(shù)較日常匯報結果多一位。有自動校準功效儀器可直接得出均值。分析中血液和尿液檢驗質(zhì)控第9頁附表1.儀器校準判別標準參數(shù)百分數(shù)差異一列二列WBC1.510%RBC1.010%HGB1.010%HCT2.010%MCV1.010%PLT3.015%分析中血液和尿液檢驗質(zhì)控第10頁校準結果驗證將第2管未用校準物充分混勻，在儀器上重得檢測11次，去除第1次結果，計算第2～11次檢測結果均值，再與表中數(shù)值對照。如各參數(shù)差異全部等于或小于第一列數(shù)值，證實校準合格。如達不到要求，須請維修人員進行檢修。分析中血液和尿液檢驗質(zhì)控第11頁在以下幾個情況下需對儀器進行校準血液分析儀在投入使用前更換部件進行維修后，可能對檢測結果有漂移時（排除儀器故障和試劑影響原因后）對于開展常規(guī)檢測試驗室，要求六個月最少進行一次校準分析中血液和尿液檢驗質(zhì)控第12頁儀器質(zhì)量控制分析中室內(nèi)質(zhì)量控制Levey-Jenning法、Westgard多規(guī)則法、浮動均值法等室間質(zhì)量控制按樣本檢測條件檢測，不指定專員或?qū)C重視原裝檢測系統(tǒng)血液和尿液檢驗質(zhì)控第13頁室內(nèi)質(zhì)控定義利用定值質(zhì)控物測定數(shù)據(jù)制作質(zhì)量控制圖等伎倆，將試驗結果控制在允許誤差范圍內(nèi)，防止系統(tǒng)誤差發(fā)生及降低對試驗結果準確性影響，確保儀器和試驗方法穩(wěn)定性。目標確保試驗結果穩(wěn)定性準確性。分析中血液和尿液檢驗質(zhì)控第14頁室內(nèi)質(zhì)控指導性文件中華人民共和國國家標準GB/T20468-《臨床試驗室地量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》CNAS-GL19《醫(yī)學試驗室質(zhì)量和能力認可準則在臨床血液學檢驗領域指南》血液和尿液檢驗質(zhì)控第15頁室內(nèi)質(zhì)控要求質(zhì)控品選擇：推薦使用配套質(zhì)控品，使用非配套質(zhì)控品時需評價其質(zhì)量和適用性。質(zhì)控品濃度水平：最少使用2個濃度水平（正常和異常水平）質(zhì)控品質(zhì)控項目：申報認可全部檢測項目均需開展室內(nèi)質(zhì)量控制。質(zhì)控頻度：需經(jīng)過檢測質(zhì)控物，檢驗血常規(guī)檢驗精密性，宜依據(jù)試驗室檢驗標本數(shù)量定時實施，檢測當日最少1次。質(zhì)控方法：宜使用Levey-Jennings質(zhì)控圖。血液和尿液檢驗質(zhì)控第16頁1.Levey－Jennings質(zhì)控圖試驗誤差隨機誤差系統(tǒng)誤差誤差范圍確實定隨機誤差其99%概率分布在±2.58SD（約為±3SD）范圍。L-J圖就以均值（X）為中線，上下兩側(cè)以±3SD為界限，試驗結果隨時間波動曲線圖。分析中血液和尿液檢驗質(zhì)控第17頁質(zhì)控圖中心線確實定方法血常規(guī)檢驗質(zhì)控物測定宜在天天不一樣時段（我室選擇上下午四次）最少檢測3天，最少使用20個檢測結果均值為質(zhì)控圖中心線標準差確實定：經(jīng)過一段時間重復檢測確定室內(nèi)質(zhì)量控制標準差，標準差計算方法參見GB/T20468-血液和尿液檢驗質(zhì)控第18頁失控判斷規(guī)則12S：1個控制品測定值超出士2s控制限，常作為警告界限；13S：1個控制品測定值超出士3s控制限，判定為失控；22S:2個連續(xù)控制品測定值同時超出+2s或-2s控制限，提醒系統(tǒng)誤差；R4S：在同一批內(nèi)控制品最高測定值和最低測定值之間差值超出4s，提醒嚴重隨機誤差；41S:4個連續(xù)控制品測定值同時超出+s或-s，提醒系統(tǒng)誤差；10：10個連續(xù)控制品測定值落在均值一側(cè)，提醒系統(tǒng)誤差；7T：連續(xù)有7個控制值含有逐步升高或下降趨勢，提醒系統(tǒng)誤差血液和尿液檢驗質(zhì)控第19頁失控判斷規(guī)則試驗室需有程序要求使用質(zhì)控規(guī)則，最少使用13s規(guī)則，各種質(zhì)量控制規(guī)則使用能夠提升誤差檢出概率。失控匯報需包含失控情況描述、核查方法、原因分析、糾正辦法及糾正效果評價等內(nèi)容。質(zhì)控數(shù)據(jù)管理：標準上每個月統(tǒng)計1次，最少保留二年。統(tǒng)計檢驗：血液學檢驗部門責任人（或由責任人指定授權人）宜最少每個月對室內(nèi)質(zhì)量控制統(tǒng)計進行檢驗并簽字。血液和尿液檢驗質(zhì)控第20頁我室血液分析質(zhì)量控制血液和尿液檢驗質(zhì)控第21頁我室血液分析質(zhì)量控制血液和尿液檢驗質(zhì)控第22頁我室血液分析質(zhì)量控制血液和尿液檢驗質(zhì)控第23頁我室血液分析質(zhì)量控制血液和尿液檢驗質(zhì)控第24頁我室血液分析質(zhì)量控制血液和尿液檢驗質(zhì)控第25頁我室血液分析質(zhì)量控制血液和尿液檢驗質(zhì)控第26頁我室LIS系統(tǒng)使用衛(wèi)生部質(zhì)控軟件血液和尿液檢驗質(zhì)控第27頁我室LIS系統(tǒng)使用衛(wèi)生部質(zhì)控軟件血液和尿液檢驗質(zhì)控第28頁我室LIS系統(tǒng)使用衛(wèi)生部質(zhì)控軟件血液和尿液檢驗質(zhì)控第29頁室內(nèi)質(zhì)量控制結果分析分析各類誤差性質(zhì)隨機誤差固有，無法消除。系統(tǒng)誤差影響試驗結果準確性頻率最高誤差?？鼓齽?、比率、試劑、儀器、操作者等。過失誤差系統(tǒng)誤差特殊形式，主要是人為原因。分析中血液和尿液檢驗質(zhì)控第30頁各類誤差表現(xiàn)及分析CV值過小偏面追求CV值，將一些失控結果人為刪除。分析中血液和尿液檢驗質(zhì)控第31頁CV值過大儀器本身、質(zhì)控物穩(wěn)定性不佳所至，造成監(jiān)控敏感性降低。CV=SD/X×100%血液和尿液檢驗質(zhì)控第32頁偶然性失控-顯性質(zhì)控原因：更換試劑，標本質(zhì)量，樣本混勻，微孔半堵孔血液和尿液檢驗質(zhì)控第33頁漂移和趨向性失控-隱性失控連續(xù)5個點為失控，系統(tǒng)誤差。血液和尿液檢驗質(zhì)控第34頁失控原因分析及處理失控是常見現(xiàn)象。認真對待：常規(guī)檢驗前做質(zhì)控，出現(xiàn)失控，必須查找原因，處理后才能進行常規(guī)檢測。失控判斷查找失控原因失控處理血液和尿液檢驗質(zhì)控第35頁2.X-B質(zhì)量控制原理浮動均值法Dr.Bull分析1767家醫(yī)院大量血液分析結果得出原理臨床每20份隨機樣本MCV、MCH、MCHC三個參數(shù)浮動均值，是圍繞某一個靶值上下波動，波動范圍不超出3%概率在95%以上。當質(zhì)量點連續(xù)超出3%范圍時，即提醒儀器出現(xiàn)系統(tǒng)誤差。血液和尿液檢驗質(zhì)控第36頁國家標準通用靶值MCV89.9fLMCH30.5pgMCHC339g/L浮動允許范圍±3%血液和尿液檢驗質(zhì)控第37頁X-B質(zhì)量控制示意圖血液和尿液檢驗質(zhì)控第38頁應用實例血液和尿液檢驗質(zhì)控第39頁室間質(zhì)控-

儀器比對分析中血液分析儀比對問題現(xiàn)實狀況對檢測試驗室而言，當前沒相關于血液分析儀器比正確規(guī)范和標準當前唯一指導性文件EP9-A2

比正確方法和判斷比對合格標準也是“百家爭鳴”ISO15189：（E）5.6.1當一樣檢驗應用不一樣程序或設備,或在不一樣地點進行…..血液和尿液檢驗質(zhì)控第40頁儀器比對生化、血栓室采取EP9-A2方案進行比對血液分析儀采取計算偏差方法（衛(wèi)生部室間質(zhì)評方法）按需比對天天比對定時比對分析中血液和尿液檢驗質(zhì)控第41頁我科比對結果統(tǒng)計分析（血液常規(guī)）－項目WBC分析中血液和尿液檢驗質(zhì)控第42頁我科XE-2100血液分析儀國際性比對分析中血液和尿液檢驗質(zhì)控第43頁結果審核復查標準國內(nèi)復查提議標準（1995年中華醫(yī)學檢驗學會武夷山會議）血細胞計數(shù)結果顯著異常血細胞直方圖異常出現(xiàn)警示旗號國際復查提議標準

Dr.BerendHouwen國際血液試驗醫(yī)學會創(chuàng)始人，國際血液學標準化委員會秘書長，年春召集了全球20位教授開會討論這個問題并決定最適合標準,全球6個國家15個試驗室測試。經(jīng)過對結果數(shù)據(jù)分析和嚴格論證，而成現(xiàn)在41條國際血細胞統(tǒng)一復查規(guī)則。分析中血液和尿液檢驗質(zhì)控第44頁儀器復查國際標準41條解讀及應對分析中規(guī)則

參數(shù)主要/次要原因第三/第四因素

措施1措施2措施31新生兒首次標本推片復查2WBC,RBC,HGB,PLT,Retics超出檢測線性范圍稀釋標本

3WBC,PLT低于試驗室設定范圍恪守試驗室操作程序4WBC,RBC,HGB,PLT顯示不出結果檢驗是否有凝塊再測一次還是如此，用其它替換方法計數(shù)）5WBC<4.0OR>30.0首次檢驗涂片復查6WBC<4.0OR>30.0速率錯誤三天以內(nèi)涂片復查7PLT<100OR>1000首次檢驗涂片復查血液和尿液檢驗質(zhì)控第45頁儀器復查國際標準41條分析中規(guī)則

參數(shù)主要原因/次要原因第三/第四原因方法1方法2方法38PLT

任意值速率錯誤涂片復查9HGB<7g/dlor按年紀性別超出上限2g/dl首次檢驗復查檢驗細胞完整性10MCV<75flor>105fl

成人首次檢驗標本放置<24h涂片復查11MCV>105fl成人標本放置<24h涂片檢驗是否有巨紅細胞改變?nèi)鐩]有巨大紅細胞改變重取新鮮血如沒有重取新鮮血應在匯報注明12MCV任意值速率錯誤標本放置<24h檢驗標本完整性和一致血液和尿液檢驗質(zhì)控第46頁儀器復查國際標準41條分析中規(guī)則

參數(shù)主要/次要原因第三/第四因素方法1方法2方法313MCHC超出參考范圍上限2個單位檢驗有沒有脂肪濁，溶血及球形或凝集紅細胞）14MCHC<30MCV值正常/升高檢驗有沒有污染或其它原因15RDW>22首次檢驗涂片復查16無分類或不完全分類手工分類和復查17Neut#<1.0or>20.0首次檢驗涂片復查18Lymph#>5.0成人or>7.0兒童首次檢驗涂片復查19Mono#>1.5成人or>3.0兒童首次檢驗涂片復查20Eos#>2.0首次檢驗涂片復查血液和尿液檢驗質(zhì)控第47頁儀器復查國際標準41條分析中規(guī)則參數(shù)主要/次要原因第三/第四因素方法1方法2方法321BASO#>0.5首次檢驗涂片復查22NRBC#任何值首次測定涂片復查23ReticAbsolute#

>0.100首次測定涂片復查24可疑標識(不成熟桿狀核細胞除外)報警陽性首次測定成人涂片復查25可疑標識報警陽性首次測定兒童涂片復查26WBC非線性報警報警陽性任意值成人檢驗標本完整性和重復檢測假如連續(xù)存在檢驗儀器輸出假如沒有提醒手工復查27RBC碎片報警陽性任意值涂片復查28各種紅細胞形態(tài)報警陽性首次測定涂片復查血液和尿液檢驗質(zhì)控第48頁儀器復查國際標準41條分析中規(guī)則參數(shù)主要/次要原因第三/第四因素方法1方法2方法329抗溶血性紅細胞報警陽性任意值檢驗白細胞直方圖或散射圖經(jīng)試驗室操作確認（網(wǎng)織紅細胞計數(shù)是否正確）涂片檢驗異常紅細胞形態(tài)30PLT聚集任何計數(shù)檢驗有沒有凝塊涂片復查(預計PLT數(shù))如還有聚集則參考試驗室操作程序31PLT標識(除血小板聚集外)PLT和MPV報警涂片復查32不成熟桿狀核細胞報警陽性首次測定33不成熟桿狀核細胞報警陽性以前確認結果WBC陽性速率錯誤復查34核左移報警報警陽性按試驗室操作進行處理35異常淋巴報警陽性首次測定涂片復查血液和尿液檢驗質(zhì)控第49頁儀器復查國際標準41條分析中規(guī)則參數(shù)主要/次要原因第三/第四因素方法1方法2方法336異常淋巴報警陽性以前確認結果WBC陽性速率錯誤復查37原始細胞報警報警陽性首次測定涂片復查38原始細胞報警報警陽性以前確認結果WBC陽性速率錯誤3~7天內(nèi)復查39原始細胞報警報警陽性以前確認結果WBC陽性速率錯誤復查40NRBC報警報警陽性復查假如陽性匯報RBC/校正WBC數(shù)41Retics報警異常圖形查儀器輸出假如吸樣有問題則重測假如還是如此，涂片檢驗血液和尿液檢驗質(zhì)控第50頁我室使用國內(nèi)23條血液分析儀結果審核規(guī)則(1)超出檢測線性：WBC＞440×109/L、RBC＞8.0×1012/L、Hb＞250g/L、PLT＞1000×109/L、Ret＞23%或Ret#＞0.72×109/L

(2)WBC、RBC、Hb、PLT：無結果或結果不全

(3)WBC：＜3.0×109/L或＞30.0×109/L

(4)PLT：＜80×109/L或＞1000×109/L，或血小板直方圖異?；蚺c以往相差太大，手工記數(shù)

(5)Hb：＜70g/L或＞180g/L

(6)MCV：＜75fl或＞105fl（成人）

(7)MCHC：＞380g/L(8)MCHC：＜300g/L,且MCV＞80fl(9)RDW：首次結果＞22%(10)DC：無結果或結果不全(11)Neut#：＜1.0×109/L或＞20.0×109/L

(12)Lym#：＞5.0×109/L(13)Monp#：＞1.5×109/L

(14)Eos#：＞2.0×109/L(15)Baso#：＞0.5×109/L(16)IPMessage：白細胞異常散點圖(17)IPMessage：未成熟粒細胞

(18IPMessage：核左移(19)IPMessage：異形淋巴細胞？異常淋巴細胞或原始細胞

(20)IPMessage：原始細胞(21)IPMessage：有核紅細胞

(22)CBC+DC：新生兒標本

(23)CBC+DC：血液病標本分析中血液和尿液檢驗質(zhì)控第51頁儀器保養(yǎng)分析后血液和尿液檢驗質(zhì)控第52頁分析后質(zhì)

控

總

結

分

析血液和尿液檢驗質(zhì)控第53頁樣本保留分析后血液和尿液檢驗質(zhì)控第54頁尿液分析質(zhì)量控制一、搜集新鮮尿質(zhì)量管理1.最好留取清晨第一次尿2.使用清潔一次性有蓋尿標本容器3.容器上應貼有病人姓名、檢驗聯(lián)號(或條碼)及留有注明標本留取時間空間。4.尿標本留取后(最少30ml)，應及時送驗，以免細菌繁殖及有形成份破壞血液和尿液檢驗質(zhì)控第55頁二、尿試帶質(zhì)量管理1.怎樣選擇尿化學試帶？

血液和尿液檢驗質(zhì)控第56頁2.試帶測定原理應注意特點（1）蛋白質(zhì)膜塊只對白蛋白敏感，對球蛋白不敏感，對本周蛋白不反應。（2）葡萄糖膜塊只對葡萄糖產(chǎn)生反應，對乳糖、半乳糖果糖及蔗糖不反應。（3）酮體膜塊對乙酰乙酸最敏感、丙酮次之，對β-羥丁酸不反應（4）隱血膜塊不但對完整和破損RBC都有反應，而且對游離Hb也反應。（5）白細胞膜塊只對中性粒細胞有反應，而對淋巴細胞無反應。（6）膽紅素及尿膽原膜塊靈敏度比Harrison手工法低得多血液和尿液檢驗質(zhì)控第57頁3.藥品等干擾物可造成一定假陽性和假陰性項

目

假陽性

假陰性

蛋白質(zhì)

堿性尿

本周蛋白

季胺鹽

粘蛋白

葡萄糖

雙氧水

VitC＞750mg/L

膽紅素

服用大劑量氯丙嗪

陽光照射、含亞硝酸鹽

VitC＞250mg/L

尿膽原

膽紅素

服用PAS

酮體

苯丙酮酸尿癥隱血

漂白粉

高比密尿

雙氧水

高蛋白尿

不耐熱酶

VitC＞100mg/L

肌紅蛋白尿

福爾馬林

白細胞

福爾馬林

高比密尿

茶水

慶大霉素膽紅素尿

高濃度草酸

亞硝酸鹽

尿放置過久細菌污染

VitC血液和尿液檢驗質(zhì)控第58頁4.尿試帶法確實證試驗按CCCLS文件要求—尿蛋白確實證試驗為磺基水楊酸法。尿葡萄糖確實證試是葡萄糖氧化酶定量法。尿膽紅素確實證試驗為Harrison法。尿白細胞、紅細胞確實證試驗是尿沉渣顯微鏡檢驗。血液和尿液檢驗質(zhì)控第59頁三、應用尿液質(zhì)控品質(zhì)量管理有條件醫(yī)院提議采取商品質(zhì)控品半定量檢測項目以一個濃度級別作為質(zhì)控規(guī)則（假如結果為陰性，不能為“＋”，假如為一個“＋”，不能為陰性），如干化學測尿蛋白“＋＋”為靶值，以“＋～＋＋＋”為控制范圍，超出該范圍為失控。pH值以超出士0.5為失控，SG實測值相差百分數(shù)超出1％為失控。質(zhì)控統(tǒng)計應存擋備查血液和尿液檢驗質(zhì)控第60頁質(zhì)控總結分析分析后血液和尿液檢驗質(zhì)控第61頁四、尿沉渣鏡檢規(guī)范化1991年美國NCCLS提出了“尿液常規(guī)分析”推薦標準(GP-P)，1995年又作了GP-A文件日本臨床檢標準化委員會(JCCLS)也堤出了“尿液沉渣檢驗”標準文件(GP3-P1)（）。我國血液、體液教授委員會于年提出“尿沉渣檢驗標準化提議”血