診療糖尿病的評估專家講座

新診療糖尿病評定與檢驗(yàn)診療糖尿病的評估專家講座第1頁背景中國18歲以上人群糖尿病患病情況調(diào)查顯示，若同時以糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5％作為糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)，其患病率為11.6％，表明我國可能已經(jīng)成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多國家面對新診糖尿病患者，為確定后續(xù)個體化治療方案，對于患者初始評定和檢驗(yàn)工作尤為主要診療糖尿病的評估專家講座第2頁評定與檢驗(yàn)內(nèi)容糖尿病病情評定糖尿病分型診療和胰島功效評價糖尿病合并癥檢驗(yàn)糖尿病并發(fā)癥篩查診療糖尿病的評估專家講座第3頁糖尿病病情評定糖化血紅蛋白（HbA1c）評價長久血糖控制金指標(biāo)指導(dǎo)臨床啟始和調(diào)整改療方案主要依據(jù)HbA1c≥7％作為2型糖尿病開啟口服藥臨床治療HbA1c＞9.0％或空腹血糖＞11.1mmol/L新診療2型糖尿病患者，短期胰島素強(qiáng)化治療，治療時間在2周至3個月為宜治療目標(biāo)為空腹血糖3.9～7.2mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L點(diǎn)血糖診療糖尿病的評估專家講座第4頁糖尿病分型診療與胰島功效評價我國：2型糖尿病90.0％以上，1型糖尿病5.0％，其它類型糖尿病僅占0.7％，城市妊娠糖尿病患病率靠近5.0％糖尿病分型困難1型、2型糖尿病在青年人群中發(fā)病率相近血清C肽和1型糖尿病相關(guān)本身免疫標(biāo)識物檢測條件受限谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、人胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA-2A）、胰島素本身抗體（IAA）等診療糖尿病的評估專家講座第5頁血清胰島素水平可反應(yīng)胰島功效，但輕易受到外源性胰島素影響，胰島β細(xì)胞分泌胰島素和C肽呈等分子關(guān)系，血清C肽濃度可間接反應(yīng)胰島素濃度，故血清C肽與血清胰島素一樣，可提醒胰島功效水平。1型糖尿病患者空腹血清C肽顯著下降或缺如，假如2型糖尿病起病時伴有顯著高血糖，高糖毒性會抑制胰島功效，也會造成空腹血清C肽下降，造成糖尿病分型判別困難。所以待高糖毒性解除后，可進(jìn)行胰島素或C肽釋放試驗(yàn)重新評定胰島功效糖尿病分型診療與胰島功效評價診療糖尿病的評估專家講座第6頁1型糖尿病患者血基礎(chǔ)胰島素/C肽降低，服糖刺激后胰島素/C肽分泌不增加或增加甚微，呈低平曲線2型糖尿病患者可展現(xiàn)與正常人相同反應(yīng)，或呈延遲曲線，即胰島素/C肽分泌高峰與血糖高峰不平行，其高峰時間可延長120～180分鐘新診糖尿病患者伴有顯著高血糖，即使分型判別有所困難，但在初始治療方式上卻是殊途同歸糖尿病分型診療與胰島功效評價診療糖尿病的評估專家講座第7頁糖尿病合并癥檢驗(yàn)2型糖尿病患者常合并代謝綜合征一個或多個組分臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、高尿酸血癥、脂肪肝、肥胖癥等，伴隨血壓、血脂等水平升高及體重增加，2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險、發(fā)展速度及其危害等將顯著增加身高、體重、計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍、血壓，化驗(yàn)及特殊檢驗(yàn)包含血脂、肝腎功效、腹部超聲等診療糖尿病的評估專家講座第8頁血壓：收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜80mmHg，年輕沒有并發(fā)癥收縮壓＜130mmHg血脂：有明確心血管疾病，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制目標(biāo)是＜1.8mmol/L；無心血管疾病，LDL-C控制目標(biāo)是＜2.6mmol/L。TG目標(biāo)為＜1.7mmol/L，男性HDL-C＞1.0mmol/L，女性HDL-C＞1.3mmol/L甲狀腺功效、本身抗體以及甲狀腺超聲檢驗(yàn)骨密度、腫瘤標(biāo)志物糖尿病合并癥檢驗(yàn)診療糖尿病的評估專家講座第9頁糖尿病并發(fā)癥篩查急性：DKA、HHS（高血糖高滲綜合征）慢性：微血管病變（糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變）、大血管病變（下肢動脈病變、心腦血管疾病）、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病足病等診療糖尿病的評估專家講座第10頁糖尿病腎病檢測尿液微量白蛋白：晨尿或隨機(jī)尿白蛋白與肌酐比值（ACR）正常值男＜2.5mg/mmol，女＜3.5mg/mmol，如結(jié)果異常，應(yīng)在3個月內(nèi)重復(fù)檢測以明確診療，如三次ACR中有2次升高，排除感染等其它原因時，可診療為微量白蛋白尿ACR結(jié)合腎小球?yàn)V過率（eGFR）可進(jìn)行糖尿病腎病分期糖尿病并發(fā)癥篩查診療糖尿病的評估專家講座第11頁糖尿病視網(wǎng)膜病變患者常在診療前已經(jīng)存在一段時間糖尿病了，診療時視網(wǎng)膜病變發(fā)生率較高，而且非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫患者可能無顯著臨床癥狀，所以糖尿病患者在確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢驗(yàn)和其它方面眼科檢驗(yàn)糖尿病并發(fā)癥篩查診療糖尿病的評估專家講座第12頁大血管病變新診糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行LEAD篩查：觸診足背動脈和脛后動脈搏動，如足背動脈、脛后動脈搏動顯著減弱時，則需要檢驗(yàn)?zāi)N動脈、股動脈搏動踝動脈與肱動脈收縮壓比值，假如患者靜息踝肱指數(shù)（ABI）≤0.90，不論患者有沒有下肢不適癥狀，應(yīng)該診療LEAD；運(yùn)動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥0.90患者，如踏車平板試驗(yàn)后ABI下降15％～20％，應(yīng)該診療LEAD；假如患者靜息ABI＜0.40或踝動脈壓＜50mmHg或趾動脈壓＜30mmHg，應(yīng)該診療嚴(yán)重肢體缺血糖尿病并發(fā)癥篩查診療糖尿病的評估專家講座第13頁頸動脈為動脈硬化好發(fā)部位，其硬化病變出現(xiàn)往往早于冠狀動脈及腦血管，所以可采取頸動脈超聲這一無創(chuàng)性檢驗(yàn)進(jìn)行頸動脈內(nèi)中膜厚度（CIMT）測定，CIMT增厚和粥樣硬化斑塊可早期反應(yīng)動脈粥樣硬化病變發(fā)生、程度和范圍，并能獨(dú)立預(yù)測心腦血管病事件糖尿病并發(fā)癥篩查診療糖尿病的評估專家講座第14頁糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）DPN檢驗(yàn)作為糖尿病并發(fā)癥篩查常規(guī)項(xiàng)目之一糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）是含有代表性糖尿病神經(jīng)病變，無癥狀糖尿病神經(jīng)病變，需依靠體征篩查或神經(jīng)電生理檢驗(yàn)方可診療DSPN診療：有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項(xiàng)體征檢驗(yàn)（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）糖尿病并發(fā)癥篩查診療糖尿病的