腹部急診超聲診療專家講座

腹部急診超聲診療

解放軍總醫(yī)院超聲科王月香腹部急診超聲診療第1頁

急腹癥定義:

是指腹腔內和腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理改變而產生以腹部癥狀和體征為主,同時伴有全身反應臨床表現.腹部急診超聲診療第2頁急腹癥診療要求快速地診療正確診療深入診療出疾病發(fā)展程度和范圍。什么疾??？疾病已抵達什么程度？

腹部急診超聲診療第3頁診療急腹癥方法

問詢病史，抓住患者最主要癥狀和體征

提出病人最有可能診療

有重點地進行超聲檢驗，尋找證據,證實最初診療或提出新診療,同時進行判別診療。腹部急診超聲診療第4頁急診超聲醫(yī)師應具備兩個條件：認識產生急性腹痛機制科學地掌握急診臨床工作方法腹部急診超聲診療第5頁外科常見急腹癥(一)炎癥性疾病1急性膽囊炎:Murphy征（＋）2急性胰腺炎：

膽源性胰腺炎占病因大部；胰酶測定對診療意義極大，胰淀粉酶測值愈高，診療正確率也愈高。值得注意是胰淀粉酶高低與病變嚴重程度不一定成正比，嚴重出血壞死性胰腺炎因為腺泡廣泛破壞，胰淀粉酶產生降低，血清淀粉酶反而不升高。腹部急診超聲診療第6頁3急性梗阻性化膿性膽管炎4急性闌尾炎：以轉移性右下腹痛為特點，但非絕對；老人、小兒、孕婦及全身衰弱病人可無顯著肌擔心。腹部急診超聲診療第7頁（二）臟器破裂或穿孔性疾病

1胃十二指腸潰瘍急性穿孔：X線平片可見膈下游離氣體。2胃癌急性穿孔3急性腸穿孔：可因腸壞死、潰瘍或外傷等原因。多見于腸傷寒、腸結核、慢性結腸炎、急性出血壞死性腸炎等。腹部急診超聲診療第8頁（三）梗阻或絞窄性疾病1膽道系統(tǒng)結石：膽總管結石、膽囊結石、肝膽管結石，均可引發(fā)急性右上腹痛，伴發(fā)燒或黃疸。2急性腸梗阻：可分為單純性和絞窄性，后者腸管出現血運障礙。腹部急診超聲診療第9頁腸梗阻病因：腸粘連、嵌頓性疝、腸扭轉、腫瘤、腸道蛔蟲、腸套疊等。（四）腹腔臟器破裂出血性疾病

可因外傷、腫瘤、炎癥等原因；有肝區(qū)痛、消瘦等，應考慮肝癌破裂出血；生育年紀婦女應注意有沒有異位妊娠破裂可能。腹部急診超聲診療第10頁(五)腹腔血管性病變1腸系膜上動脈栓塞:栓子多來自心血管系統(tǒng),如心瓣膜疾病、房顫、感染性心內膜炎。2腹主動脈瘤：其破裂出血死亡率極高，破裂時70％出血破入腹膜后，少數向前破入腹腔。經典癥狀為急性腹痛和腰背痛。腹部急診超聲診療第11頁腸梗阻定義：任何原因引發(fā)腸內容物經過障礙統(tǒng)稱為腸梗阻。按原因分：1機械性腸梗阻常見原因為：①腸外原因，粘連帶壓迫、疝嵌頓、腫瘤壓迫等；②腸壁原因，如腸套疊、腸扭轉、先天性畸形、腫瘤等；③腸腔內原因：蛔蟲梗阻、異物、糞塊等。

腹部急診超聲診療第12頁2動力性腸梗阻：

是因為神經抑制或毒素刺激以致腸壁肌運動紊亂，但無器質性腸腔狹??；多發(fā)生在腹腔手術后、腹部創(chuàng)傷或彌漫性腹膜炎病人。3血運性腸梗阻：

因為腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，腸失去蠕動能力。腹部急診超聲診療第13頁胃腸道急腹癥腹部急診超聲診療第14頁肥厚性幽門梗阻

HypertrophicPyloricStenosis(HPS)是常見消化道畸形主要病理改變：幽門環(huán)形肌先天性增生肥厚，呈橄欖狀。發(fā)病時間生后2-6周，多在3周男女百分比4:1嘔吐為主要臨床表現，非膽汁性、噴射性嘔吐嘔吐后有較強饑餓感及覓食反射。臨床可摸到橄欖狀腫塊腹部急診超聲診療第15頁

正常嬰兒可見幽門開放運動、胃內容物經過幽門和胃快速排空，而HPS患兒幽門則處于關閉狀態(tài)，胃逆蠕動逐步加重。腹部急診超聲診療第16頁上腹部超聲顯示正常幽門，肝臟位于腹側，胰腺位于背側腹部急診超聲診療第17頁

正常幽門關閉和開放運動腹部急診超聲診療第18頁

HPS超聲特征：肌層厚度>3mm（準確性100%）幽門管長度>15mm（準確性94%）幽門管直徑>12mm(準確性96%).腹部急診超聲診療第19頁pyloriclength(PL),musclethickness(MT),pyloricdiameter(PD)andpyloricvolume(PV)腹部急診超聲診療第20頁NotethatthePLisonly12mm(+),whereastheMTis5mm(x),

1.5mm腹部急診超聲診療第21頁1月小孩食后嘔吐(A)長軸(B)斷軸顯示幽門厚度(5mm)(arrows)腹部急診超聲診療第22頁胃穿孔超聲能夠顯示腹腔內游離氣體超聲診療穿孔準確性能夠與X線相媲美通常游離氣體位于肝左葉前方，右前斜位時氣體位于肝右葉前方超聲檢驗應仔細，以免遺漏少許游離氣體。腹部急診超聲診療第23頁胃腸穿孔后肝左葉前方游離氣體腹部急診超聲診療第24頁十二指腸梗阻十二指腸梗阻在嬰幼兒胃腸梗阻中為主要一組疾病。多為先天性，包含十二指腸閉鎖、隔膜、環(huán)狀胰腺、腸旋轉異常如中腸扭轉等。少見原因為鄰近囊腫或腫塊壓迫。腹部急診超聲診療第25頁新生兒、嘔吐斜位超聲顯示胰腺(PAN)包繞第二段十二指腸(arrows).平片顯示雙泡征dilatedstomach(S)andduodenumD).腹部急診超聲診療第26頁腸套疊Intussusception

多數腸套疊發(fā)生在3歲以內。2/3病例見于男孩。大多數腸套疊無明確原因，因為腸蠕動節(jié)律紊亂所致。3–10%患兒有內在腸管異常，如重復囊腫、血管瘤、息肉、Meckel’s憩室。腹部急診超聲診療第27頁依據套入腸與被套腸部位，分為小腸－小腸型，小腸－結腸型，結腸－結腸型。小兒多為回結腸套疊。套疊結構分為三層：外層為鞘部；中層為回返層，內層為進入層（后二者成為套入部）。套入部腸系膜也隨腸管進入，結果不但發(fā)生腸腔梗阻，因為腸系膜血管也受壓、腸管能夠發(fā)生絞窄而壞死。腹部急診超聲診療第28頁

三大經典癥狀：

腹痛、血便、腹部腫塊為突然發(fā)作猛烈陣發(fā)性腹痛。腸套疊時系膜血管受壓是造成患者出現癥狀和血便主要原因。超聲顯示：腸套疊橫切面為靶環(huán)征或面包圈征，縱切面為假腎征和三明治征。高頻超聲可清楚顯示套疊腸管細微結構。腹部急診超聲診療第29頁腸套疊時如腸管壁較厚，則預示腸管高度水腫，后果嚴重，極難自行恢復。彩色多普勒超聲可用于判斷腸管是否存活，但這種方法可靠性有待于深入研究。腹部急診超聲診療第30頁

超聲診療腸套疊優(yōu)勢：

1)無創(chuàng)、快速準確診療2)對腸套疊原因做出診療.3)可做出判別診療

劣勢：

1)需要有經驗醫(yī)生2)超聲檢驗為非治療性.

腹部急診超聲診療第31頁同心圓征

小腸腸套疊腹部急診超聲診療第32頁套入小腸系膜所致新月狀強回聲(crescent-shapedechogeniccentre)腹部急診超聲診療第33頁患者，9歲，縱隔淋巴瘤化療后出現腹部疼痛腹部急診超聲診療第34頁3歲女孩回盲部腸套疊超聲檢驗過程中，腸套疊自行松解，患兒癥狀消失。腹部急診超聲診療第35頁2歲男孩間斷哭鬧，套入段和鞘之間可見少許積液1小時后重復檢驗顯示腸套疊消失，為良性腸套疊腹部急診超聲診療第36頁成人腸套疊相對少見，占總腸套疊5-10%，常為繼發(fā)性病變.腹部急診超聲診療第37頁

患者，女，27歲，間斷腹痛、腸鳴和排便習慣改變3年。超聲檢驗：右下腹強回聲、弱回聲交替同心圓征近段腸管未見擴張剖腹探查顯示空腸-空腸套疊、腸切開術顯示空腸壁息肉樣病變(60x40x35mm)。腹部急診超聲診療第38頁

空腸異位胰腺所致腸梗阻腹部急診超聲診療第39頁腹部鈍性外傷后腸套疊，因為腸壁內血腫所致腹部急診超聲診療第40頁32歲女性因血便3天就診腹部急診超聲診療第41頁腹部急診超聲診療第42頁

降結腸淋巴管瘤腹部急診超聲診療第43頁腹腔內可見擴張腸管，最寬處內徑約3.1cm，腸管蠕動活躍，腸間隙可見積液。右下腹腸管顯著擴張，其內可見條形中等回聲區(qū)，范圍約7.7x2.0cm。動態(tài)觀察腸管蠕動不顯著。

男性，50歲，主訴：腹脹、腹痛，肛門停頓排氣、排便4天余。腹部急診超聲診療第44頁超聲診療結論

盆腹腔異常所見：考慮腸梗阻，梗阻部位位于右下腹腹部急診超聲診療第45頁見腹腔內有約500毫升淡紅色液及約200毫升濁灰黃色膿樣液，回腸末段及其系膜顯著水腫，并有多處暗紅色環(huán)形挫傷傷痕，距回盲部約20厘米及35厘米處各有一約2*1厘米小灶下漿膜下破裂傷口（還未全層破裂），診療明確為“回結腸套疊并腸梗阻、回腸穿孔”?？赡芤蛐g前灌腸及麻醉等原因現腸套疊已復位、腸梗阻已解除，但因有回腸末段穿孔，需行腸切除術。腹部急診超聲診療第46頁胃腸道重復囊腫或憩室重復囊腫可發(fā)生于胃腸道任何部位，與腸管腔連續(xù)或并列。臨床上可顯示為腸梗阻、腸套疊或腫塊。腹部急診超聲診療第47頁重復囊腫造成腸套疊(A)顯示混合型腫塊，有多層同心圓，考慮套疊.(B)超聲右上腹顯示套疊尖端邊界清楚小囊腫。腹部急診超聲診療第48頁

小腸腫塊小腸腫塊如息肉、血管瘤、脂肪瘤、淋巴瘤可造成腸梗阻。顯示為小腸邊界不清腫塊或／及腸套疊、腸梗阻。腹部急診超聲診療第49頁蛔蟲腫塊在發(fā)展中國家中較為常見，可引發(fā)腸梗阻，其特點為癥狀嚴重、體征輕微單個蛔蟲表現為低回聲管狀結構，周圍有邊界清楚強回聲壁腹部急診超聲診療第50頁蛔蟲所致腸梗阻造成患兒腹痛、嘔吐(A)橫切面超聲顯示腸管內多條強回聲(B)縱切面顯示一個長管狀低回聲腹部急診超聲診療第51頁腹部急診超聲診療第52頁

腸管炎癥性病變腹部急診超聲診療第53頁結核

發(fā)展中國家結核較為常見，包含在兒童內。偶然會出現胃腸道梗阻癥狀。超聲顯示為末端回腸或回盲瓣增厚，伴有或無淋巴結腫大或腹水。腹部急診超聲診療第54頁11歲女孩回盲部結核伴嘔吐、厭食和體重減輕。(A)短軸超聲顯示末端回腸、盲腸和闌尾增厚(B)長軸顯示腸管壁增厚腹部急診超聲診療第55頁

壞死性小腸結腸炎

腹部平片可顯示局部腸管擴張、腸壁積氣征、門靜脈積氣、腹腔內積氣（開腹探查唯一指征）腹部急診超聲診療第56頁

回腸炎腸管炎癥性病變腹部急診超聲診療第57頁

結腸炎腹部急診超聲診療第58頁Crohn’s?。翰∽?yōu)楣?jié)段性、非特異性肉芽腫性炎80%為末端回腸受累，但也可累及整個消化道病變累及整個腸管壁腸系膜淋巴結可中度腫大治療過程中可動態(tài)觀察淋巴結及腸管壁厚度改變腹部急診超聲診療第59頁

超聲可用于診療Crohn’s病并發(fā)癥

1、瘺管形成較為常見，腸管膀胱瘺可顯示為膀胱內可見氣體；腸管腹壁瘺亦可診療；但腸管-腸管瘺診療困難。

瘺管因為其內氣體顯示為強回聲，周圍可見炎癥形成低回聲。2、膿腫形成腹部急診超聲診療第60頁Crohn’s病末端回腸增厚并發(fā)癥：腸壁與周圍膿腫形成瘺管腹部急診超聲診療第61頁潰瘍型結腸炎與Crohn’s病比較，受累結腸管壁增厚不顯著，即使較嚴重病例增厚約3–5mm多累及結腸遠端

病變連續(xù)腹部急診超聲診療第62頁縱切面顯示降結腸壁彌漫性增厚，結腸袋消失，證實為潰瘍型結腸炎腹部急診超聲診療第63頁急性闌尾炎超聲特征闌尾直徑大于6mm（橫切面）腫大較圓（橫切面）炎癥時闌尾含有不可壓縮性，如闌尾可壓縮，則不考慮炎癥闌尾周圍脂肪組織回聲增強、不可壓縮探頭加壓時局部壓痛顯著，多為右下腹闌尾石引發(fā)闌尾腔梗阻，內部可有積液腹部急診超聲診療第64頁闌尾穿孔和闌尾周圍膿腫為主要并發(fā)癥膿腫顯示為囊性或不均質回聲團塊如闌尾區(qū)膿腫形成，則闌尾顯示不清超聲引導下可行膿腫抽吸引流腹部急診超聲診療第65頁急性闌尾炎腹部急診超聲診療第66頁腹部急診超聲診療第67頁腹部急診超聲診療第68頁病例腹部急診超聲診療第69頁病例腹部急診超聲診療第70頁腹部急診超聲診療第71頁腹部急診超聲診療第72頁

病例腹部急診超聲診療第73頁患兒，6歲轉移性右下腹疼痛半天腹部急診超聲診療第74頁局部壓痛顯著腹部急診超聲診療第75頁病例腹部急診超聲診療第76頁腹部急診超聲診療第77頁主因連續(xù)性右下腹1周，加重伴全腹痛2天。血象高。術中見闌尾已壞死消失。術后診療：闌尾周圍膿腫，急性彌漫性腹膜炎腹部急診超聲診療第78頁胃腸道憩室炎

胃腸道憩室主要位于乙狀結腸和降結腸超聲顯示為結腸壁局部外突病變炎癥是因為憩室壁微小穿孔所致，可造成憩室周圍炎局部壓痛顯著彩色多普勒顯示血流豐富并發(fā)癥為瘺管形成，如形成結腸膀胱漏，則于膀胱內可見氣體強回聲腹部急診超聲診療第79頁縱切面超聲顯示降結腸憩室，周圍脂肪組織回聲可增高，局部壓痛顯著，為降結腸憩室炎腹部急診超聲診療第80頁結腸癌腹部急診超聲診療第81頁腸系膜血管缺血性疾病以老年人居多。1腸系膜上動脈栓塞：2腸系膜上動脈血栓形成：大多在動脈粥樣硬化性阻塞或狹窄基礎上發(fā)生。栓子通常栓塞在腸系膜上動脈自然狹窄部位，如結腸中動脈分支處或更遠部位；而血栓形成多發(fā)生在腸系膜上動脈主干近端。腹部急診超聲診療第82頁3腸系膜上靜脈血栓形成：

可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門脈高壓致血流於滯、真性紅細胞增多癥、高凝狀態(tài)、外傷或手術所致血管損傷。腹部急診超聲診療第83頁

腸系膜上動脈狹窄診療標準：

以PSV＞275cm/s診療腸系膜上動脈狹窄大于70％腹部急診超聲診療第84頁超聲診療腹部臟器外傷腹部急診超聲診療第85頁肝外傷患者，女，20歲，車禍傷后2小時，腹部疼痛以右上腹猛烈。腹部急診超聲診療第86頁CT檢驗腹部急診超聲診療第87頁腹部急診超聲診療第88頁腎外傷

男，43歲，主因左側腰部外傷6小時急診入院