肝癌專業(yè)知識專家講座

肝癌概述

原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是我國常見惡性腫瘤之一。死亡率高，在惡性腫瘤死亡率中男性僅次于胃而居第二位，女性僅次于胃癌和食管癌居第三位。全世界肝癌死亡人數(shù)約100萬人，我國發(fā)病率約占全世界43.7％。男女百分比約為3:1。江蘇啟東、福建同安、廣東順德等是高發(fā)區(qū)。因為依靠血清甲胎蛋白（AFP）檢測結(jié)合超聲顯像對高危人群監(jiān)測，使肝癌在亞臨床階段即可做出診療，早期切除遠期效果尤為顯著。加之主動綜合治療，已便肝癌五年生存率有了顯著提升。肝癌專業(yè)知識專家講座第1頁肝癌病因?qū)W

（一）病毒性肝炎和肝硬化

①肝癌患者血清中乙型肝炎標志物高達90%以上（對照組僅約15%）；②肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性者發(fā)生肝癌機會比陰性者高6～50倍；③分子生物學(xué)研究顯示，我國肝癌病人中單純整合型HBV-DNA占51.5%；④HBVX基因可改變HBV感染肝細胞基因表示與癌變可能相關(guān)。以上說明乙型肝炎病毒與肝癌關(guān)系親密，是肝癌發(fā)生主要危險原因。

肝癌專業(yè)知識專家講座第2頁（二）黃曲霉毒素在肝癌高發(fā)區(qū)尤以玉米為主糧地方調(diào)查提醒肝癌流行可能與黃曲霉毒素對糧食污染相關(guān)。黃曲霉毒素B1是動物肝癌最強致癌劑。（三）肥胖和糖尿病肥胖所致脂肪肝是隱源性肝硬化前期改變。糖尿病患者高胰島血癥及高水平血清胰島素樣生長因子在促進肝細胞異常增殖、誘發(fā)癌變過程中起著主要作用。（四）飲水污染江蘇啟東飲用溝溏水者肝癌發(fā)病率為60～101/10萬，飲用井水者僅0～19/10萬。飲用溝水者相對危險度為3.00。調(diào)查發(fā)覺溝溏水中有一個蘭綠藻產(chǎn)生藻類毒素可能是飲水污染與肝癌發(fā)生相關(guān)線索。（五）遺傳原因在高發(fā)區(qū)肝癌有時出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者肝癌罹患率高?？赡芘c肝炎病毒垂直傳輸相關(guān)，但尚待證實。（六）其它引發(fā)肝癌其它致癌物質(zhì)或致癌原因被疑及還有：①酒精中毒；②亞硝胺；③農(nóng)藥如有機氯類等；④微量元素，肝癌流行區(qū)水、土壤、糧食、人頭發(fā)及血液中含銅、鋅較高，鉬較低；⑤中華分枝睪吸蟲，刺激膽管上皮增生而產(chǎn)生膽管細胞癌。⑥性激素、放射性物質(zhì)、寄生蟲、吸煙等。肝癌專業(yè)知識專家講座第3頁肝癌病理改變

（一）大致分型依據(jù)國內(nèi)500例肝細胞肝癌尸檢材料分析：1.塊狀型（圖1）370例（74%），癌塊直徑在5cm以上，超出10cm者為巨塊型。2.結(jié)節(jié)型（圖2）111例（22.2%），癌結(jié)節(jié)最大直徑不超出5cm。3.彌漫型（圖3）13例（2.6%），癌結(jié)節(jié)較小，彌漫地分布于整個肝臟而與肝硬化不易區(qū)分。4.小肝癌型（圖3）6例（1.2%）。單結(jié)節(jié)腫瘤直徑＜3cm，或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和＜3cm?；颊邿o臨床癥狀，但血清AFP陽性，腫瘤切除后降至正常。肝癌專業(yè)知識專家講座第4頁（二）組織學(xué)分型原發(fā)性肝癌90％以上為肝細胞肝癌，膽管細胞肝癌不足5％，二者混合肝癌罕見。1.肝細胞型癌細胞呈多角形，核大，核仁顯著，胞質(zhì)豐富。癌細胞排列成巢狀或索狀，癌巢之間有豐富血竇。癌細胞有向血竇內(nèi)生長趨勢。同一病例可展現(xiàn)不一樣分化程度。2.膽管細胞型細胞呈立方或柱狀，排列成腺體。癌細胞多來自膽管上皮，也有來自大膽管。3.混合型部分組織形態(tài)似肝細胞，部份似膽管細胞，有些癌細胞呈過渡形態(tài)。

（三）轉(zhuǎn)移207例尸檢中有轉(zhuǎn)移者137例，占66.2%。1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門靜脈并形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內(nèi)可引發(fā)多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，門靜脈主干瘤栓阻塞可引發(fā)門靜脈高壓和頑固性腹水。肝癌專業(yè)知識專家講座第5頁2.肝外轉(zhuǎn)移占尸檢病例50%。⑴血行轉(zhuǎn)移：以肺轉(zhuǎn)移率最高，在207例中占43.5%。肝靜脈發(fā)生瘤栓后，后向上延伸到下腔靜脈，甚至達右心腔，或較小瘤栓落入肺動脈引發(fā)肺小動脈栓塞而形成轉(zhuǎn)移灶。血行轉(zhuǎn)移還可累及腎上腺、骨、腎、腦等器官。⑵淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見（占12.6%），也可轉(zhuǎn)移到主動脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結(jié)。⑶種植轉(zhuǎn)移：偶然發(fā)生，如種植于腹膜可造成自發(fā)性腹水，女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌。肝癌專業(yè)知識專家講座第6頁肝癌臨床表現(xiàn)（一）肝癌癥狀肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特征性臨床癥狀。1.肝區(qū)疼痛：最常見，連續(xù)鈍痛或脹痛，由癌快速生長使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長腫瘤可致右腰疼痛。突然發(fā)生猛烈腹痛和腹膜刺激征提醒癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。2.消化道癥狀：胃納減退、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽略。肝癌專業(yè)知識專家講座第7頁3.全身表現(xiàn)：乏力、消瘦、全身衰弱：晚期少數(shù)病人可呈惡病質(zhì)狀。發(fā)燒：普通為低熱，偶達39℃以上，呈連續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。發(fā)燒與癌腫壞死產(chǎn)物吸收相關(guān)。4.轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處有對應(yīng)癥狀，有時成為發(fā)覺肝癌初現(xiàn)癥狀。如轉(zhuǎn)移至肺可引發(fā)咳嗽咯血，胸膜轉(zhuǎn)移可引發(fā)胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動脈或發(fā)枝可引發(fā)肺梗塞，可突然發(fā)生嚴重呼吸困難和胸痛。骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移出現(xiàn)局部疼痛或神經(jīng)受壓癥狀。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，對應(yīng)定位癥狀和體征。5.伴癌綜合癥：癌腫本身代謝異常或癌組織對機體發(fā)生各種影響引發(fā)內(nèi)分泌或代謝方面癥候群，有時可先于肝癌本身癥狀。常見有：⑴自發(fā)性低血糖癥：10～30%患者可出現(xiàn)，系因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì)等所致。此癥嚴重者可致昏迷、休克造成死亡，正確判斷和及時對癥處理可挽救病人防止死亡。肝癌專業(yè)知識專家講座第8頁⑵紅細胞增多癥：2～10%患者可發(fā)生，可能系循環(huán)中紅細胞生成素增加引發(fā)。⑶其它罕見還有高脂血癥、高鈣血癥、類癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織異常蛋白合成、異位內(nèi)分泌及卟啉代謝紊亂相關(guān)關(guān)。

二）肝癌體征1.肝腫大

進行性肝腫大為最常見特征性體征之一。肝質(zhì)地堅硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀，少數(shù)腫瘤深埋于肝實質(zhì)內(nèi)者則肝表面光滑，伴或不伴顯著壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側(cè)膈肌顯著抬高。2.脾腫大多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例。門靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引發(fā)充血性脾腫大。肝癌專業(yè)知識專家講座第9頁3.腹腔積液草黃色或血性，多因合并肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機能障礙可致血性腹水。4.黃疸當癌腫廣泛浸潤可引發(fā)肝細胞性黃疸；當侵犯肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽道時，可出現(xiàn)阻塞黃疸。有時腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引發(fā)膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸。5.肝區(qū)血管雜音因為腫瘤壓迫肝內(nèi)大血管或腫瘤本身血管豐富所產(chǎn)生。6.肝區(qū)磨擦音于肝區(qū)表面偶可聞及，提醒肝胞膜為腫瘤所侵犯。7.轉(zhuǎn)移灶對應(yīng)體征可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜淋巴可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可見骨骼表面向外突出，有時可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征。肝癌專業(yè)知識專家講座第10頁(三)肝癌發(fā)展快速，一旦出現(xiàn)明確臨床癥狀后若無有效處理，平均生存時間為六個月。從外科臨床需要出發(fā)可將臨床表現(xiàn)歸納為以下類型。1.早期肝癌早期或亞臨床肝癌，腫瘤體積小，常在隱蔽部位，病人常無癥狀，只是查體時偶然發(fā)覺。病人可有一些非特異性表現(xiàn)，上腹不適、飽脹等。2.經(jīng)典臨床型肝癌病人有肝炎病史，HBsAg(＋)，就診前上腹、肝區(qū)脹痛加重，尤以飯后為甚，伴有食欲減退、消瘦、精神不振；檢驗發(fā)覺肝臟呈不對稱性腫大，質(zhì)硬而不規(guī)則，增大快速。晚期病人常有顯著肝硬化、門靜脈高壓癥、腹水、黃疸、惡液質(zhì)。3.急腹癥型肝癌內(nèi)部出血或癌結(jié)節(jié)表面破裂，可引發(fā)急性腹痛或腹腔內(nèi)出血。常見肝右葉頂部肝癌破裂引發(fā)右下胸、右肩背部疼痛、轉(zhuǎn)動體位、呼吸時疼痛加重；穿破至腹腔者可發(fā)生失血性休克。肝癌專業(yè)知識專家講座第11頁4.寒熱型肝癌中央壞死能夠引發(fā)發(fā)燒，晚期病人可有不規(guī)則中度發(fā)燒。5.黃疸型除晚期肝癌病人黃疸、腹水、肝功效衰竭終末表現(xiàn)外，有病人普通情況很好，肝癌體積并不大，有時CT未能找到必定占位性病變，但可出現(xiàn)間歇性上腹疼和阻塞性黃疸，有時亦可能為無疼性連續(xù)性阻塞性黃疸，黃疸原因是因為膽管旁肝癌組織穿破至膽管內(nèi)形成癌栓向下生長時阻塞對側(cè)肝管開口或膽總管所致。癌栓常伴有出血，引發(fā)膽絞痛。6.消化道出血型消化道出血常是晚期肝癌致死原因。肝癌多數(shù)是發(fā)生在肝硬變基礎(chǔ)上；肝硬變、門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引發(fā)消化道出血可經(jīng)過下面幾方面：①門靜脈癌栓阻塞引發(fā)急性門靜脈壓升高及消化道出血。②腫瘤直接潰破至胃內(nèi)出血，偶見于肝左葉巨塊型肝癌。③經(jīng)過膽道出血，腫瘤內(nèi)出血并破潰至肝內(nèi)膽管或肝癌穿透至膽管內(nèi)生長形成癌栓及出血。肝癌專業(yè)知識專家講座第12頁肝癌自然病程以出現(xiàn)低濃度AFP至亞臨床肝癌（早期）診療確立；自亞臨床期亞出現(xiàn)臨床癥狀（中期）；自有臨床癥狀至黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移或惡液質(zhì)（晚期）；過去認為肝癌病程短，僅3～6個月，實際上這僅反應(yīng)了相當于晚期肝癌病程。肝癌專業(yè)知識專家講座第13頁臨床分期（一）依據(jù)全國肝癌研究協(xié)作會議擬訂分期標準：Ⅰ期：無顯著癥狀和體征，又稱亞臨床期。Ⅱ期：出現(xiàn)臨床癥狀或體征但無Ⅲ期表面者。Ⅲ期：有顯著惡液質(zhì)、黃疸、腹水、或遠處轉(zhuǎn)移之一者。肝癌專業(yè)知識專家講座第14頁（二）肝腫瘤TNM分期標準近年來我國已將國際抗癌聯(lián)盟要求TNM分期標準用于肝腫瘤分期，其表述以下：Ⅰ期：T1NoMoⅡ期：T2NoMoⅢ期：T3NoMo；T2N1Mo；T3N1或N1MoⅣ期：T4No或N1MoⅣ期：T1~T4N1Mo或N1M1T-原發(fā)腫瘤N-淋巴結(jié)M-轉(zhuǎn)移T1孤立腫瘤，最大直徑在2cm或以下，無血管浸潤。T2T1中三項條件之一不符合者。T3T1三項中有二項不符合者。T2，T3二者中包含多發(fā)腫瘤但局限于一葉者。T4多發(fā)腫瘤分布超出一葉，或腫瘤累及門靜脈或肝靜脈主要分支。N-局部淋巴結(jié)No無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠處轉(zhuǎn)移Mo無遠處轉(zhuǎn)移。M1遠處轉(zhuǎn)移。肝癌專業(yè)知識專家講座第15頁肝癌并發(fā)癥

并發(fā)癥可由肝癌本身或并存肝硬化引發(fā)，常見于病程晚期，故常是致死原因。（一）肝性腦病常為終末期并發(fā)癥，占死亡原因34.9%。（二）消化道出血約占死亡原因15%。合并肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓者可因門靜脈高壓而引發(fā)食管或胃底靜脈曲張破裂出血。也可因胃腸粘膜糜爛、凝血機制障礙等而出血。（三）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血發(fā)生率約9～14%。肝癌組織壞死、液化可致自發(fā)破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有猛烈疼痛，肝快速增大；若破入腹腔引發(fā)急腹痛，腹膜刺激征，嚴重者可致血性休克或死亡。輕者經(jīng)數(shù)天出血停頓，疼痛漸減輕。（四）繼發(fā)感染因癌腫長久消耗，抵抗力減弱，尤其在放射和化學(xué)治療后血白細胞下降者，易并發(fā)各種感染，如肺炎、腸道感染、真菌感染等。肝癌專業(yè)知識專家講座第16頁肝癌診療

(一)病理診療1．肝組織學(xué)檢驗證實為原發(fā)性肝癌者。2．肝外組織組織學(xué)檢驗證實為肝細胞癌。(二)臨床診療1．如無其它肝癌證據(jù)，AFP對流法陽性或放免法＞400μg/ml，連續(xù)四面以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。2．影像學(xué)檢驗有明確肝內(nèi)實質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并含有以下條件之一者：①AFP＞200μg／ml。②經(jīng)典原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)。③無黃疸而AKP或r－GT顯著增高。④遠處有明確轉(zhuǎn)移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌細胞。⑤明確乙型肝炎標志物陽性肝硬化。

肝癌專業(yè)知識專家講座第17頁(三)定性診療原發(fā)性肝癌定性診療需綜合分析病人癥狀、體征及各種輔助檢驗資料。1．癥狀、體征同前。2．輔助檢驗。①甲胎蛋白(AFP)試驗：對流電泳法陽性或放免法測定＞400μg/ml；連續(xù)四面，并排除妊娠、活動性肝病及生殖腺胚胎源性腫瘤。②其它標志檢驗：堿性磷酸酶(AKP)約有20％肝癌病人增高。r-谷丙氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)70％肝癌病人升高。5—核甘酸二酯酶同功酶V(5－NPDase-v)，約有80％病人此酶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肝癌病人陽性率更高。α－抗胰蛋白酶(α－AT)約90％肝癌病人增高。鐵蛋白酶，肝癌病人含量增高。癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70％增高。異常凝血酶原＞300mg/ml。肝癌專業(yè)知識專家講座第18頁③肝功效及乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢驗，肝功效異常及乙肝標志物陽性提醒有原發(fā)性肝癌肝病基礎(chǔ)。④各種影像檢驗，提醒肝內(nèi)占位性病變。⑤腹腔鏡和肝穿刺檢驗：腹腔鏡可直接顯示肝表面情況；肝穿刺活檢。⑥其它檢驗：淋巴結(jié)活檢、腹水找癌細胞等。(四)影像學(xué)診療1．B超檢驗，取得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發(fā)覺2~3cm以下微小肝癌。2．放射性核素肝臟顯像。3.CT及MRI：有利于肝癌診療。當肝癌直徑小于2cm或密度近似正常肝實質(zhì)CT難以顯示。肝癌呈彌漫性，CT不易發(fā)覺；經(jīng)造影增強肝影后可顯示直徑在1～2cm病灶。MRI能更清楚顯示肝癌轉(zhuǎn)移性病灶，可作不一樣方位層面掃描。肝癌專業(yè)知識專家講座第19頁4．選擇性肝動脈造影及數(shù)字減影造影，選擇性肝動脈造影(DSA)，是一個靈敏檢驗方法，可顯示直徑在lcm以內(nèi)肝癌。肝癌輔助檢驗

1.血清學(xué)⑴AFP：AFP檢測結(jié)果，必須聯(lián)絡(luò)臨床才有診療意義。⑵其它肝癌標志物檢測：

①r-GT同工酶（GGTⅡ）：原發(fā)性肝癌陽性率為79.7%，AFP陰性者此酶陽性率為72.7%。②甲胎蛋白異質(zhì)體（FucAFP）：有二種異質(zhì)體即LCA非結(jié)合型（AFP-N-L）和結(jié)合型（AFP-R-L）。肝癌含AFP-N-L平均49.13±27.20%（0～100%），＜75%為肝癌診療標準，陽性率86.0%，隨病情惡化而降低。非癌肝病AFP-N-L為93.30±7.66%，假陽性率為1.6%。肝癌專業(yè)知識專家講座第20頁2.肝癌影像診療學(xué)檢驗：⑴實時超聲顯像（us）：彩色多普勒血流成像⑵電子計算機斷層掃描（CT）⑶磁共振成像（MRI）⑷原發(fā)性肝癌血管造造影⑸放射性核素顯像3.肝組織活檢或細胞學(xué)檢驗肝癌判別診療

（一）繼發(fā)性肝癌（secondarylivercancer）肝臟血源豐富，其它癌腫可轉(zhuǎn)移至肝臟。繼發(fā)性肝癌為原發(fā)性肝癌1.2倍，其中以繼發(fā)于胃癌最多，其次為肺、結(jié)腸、胰等癌腫。繼發(fā)性肝癌大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床以原發(fā)癌表現(xiàn)為主，少數(shù)可僅有繼發(fā)性肝癌征象如肝腫大、肝結(jié)節(jié)、肝區(qū)痛、黃疸等。除個別起源于胃、結(jié)腸、胰繼發(fā)性肝癌病例外，血清AFP多呈陰性。肝癌專業(yè)知識專家講座第21頁（二）肝硬化、肝炎判別在于詳細病史、體格檢驗聯(lián)絡(luò)試驗室檢驗。肝硬化病情發(fā)展較慢有重復(fù)，肝功效損害較顯著，血清AFP陽性多提醒癌變